Kota Bima, 26 September 2023

Kepada Yth,
Direktur RSUD Kota Bima
Cq. Kasubag Tata Usaha
di- Tempat

Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ardiansyah, S.Tr.Kes
Tempat/Tanggal Lahir : Penanae, 15 mei 1990
Unit Kerja : OK
Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk kredensial sebagai
Penata Anestesi di unit Kamar Operasi RSUD Kota Bima untuk
mendapatkan Surat Penugasan Kilinis dalam melakukan pelayanan sebagai
Penata Anestesi.
Demikianlah permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya di
ucapkan terima kasih

Pemohon

(Ardiansyah, S.Tr,Kes)

Berkas yang dilampirkan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Foto copy KTP
4. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
5. Sertifikat pelatihan
6. Rincian Kewenangan KliniK
PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS PENATA ANESTESI

NAMA LENGKAP :

( Ardiansyah, S.Tr.Kes)

DIAJUKAN UNTUK :

Proses Rekrutmen & Kredensial

Proses Rekredensial

Proses Penambahan Kewenangan Klinis

PETUNJUK :

PEMOHON :
1. Pemohon mengisi “BAGIAN I” saja dan menanda-tanganinya pada akhir
“BAGIAN I”.
2. Tandai dengan TICK (V) pada kolom yang bertanda “Diminta”, dan tandai
dengan CROSS (X) apabila tidak diminta.
3. Setiap “Kewenangan Klinis” yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-
bukti seperti yang tercantum dalam masing2 kewenangan klinis

KEPALA UNIT / INSTALASI

1. Kepala Unit / Instalasi memberikan rekomendasi atas “Kewenangan
Klinis” yang dimintakan oleh Pemohon, dengan memberikan tanda TICK (V)
apabila DISETUJUI dan tanda CROSS (X) apabila TIDAK DISETUJUI.
2. menanda-tangani pada bagian akhir

KETUA SUB KOMITE KREDENSIAL

1. Ketua SUB KOMITE KREDENSIAL mengisi “BAGIAN II” saja dan
memberikan rekomendasi atas “Kewenangan Klinis” yang telah dikredensial
 oleh Kepala Unit/ Instalasi dengan memberikan tanda TICK (V) pada
kolom DISETUJUI sebagaimana permintaan atau DISETUJUI dengan
catatan atau DITOLAK.
2. Memberikan komentar dan menanda-tangani pada bagian akhir
BAGIAN I

Kewenangan Kerja Klinis : _________________________________________

DIMINTA DISETUJUI
NO KOMPETENSI DI BAWAH
MANDIRI
SUPERVISI

1 Menyusun rencana kerja harian

2 Menyusun rencana kerja bulanan
3 Menyusun rencana kerja Tahunan
Menyusun rencana kebutuhan alat
4 anestesi, obat, dan bahan anestesi
habis pakai harian
Menyusun rencana kebutuhan alat
5 anestesi, obat, dan bahan anestesi
habis pakai bulanan
Menyusun rencana kebutuhan alat
6 anestesi, obat, dan bahan anestesi
habis pakai tahunan.
Melakukan kajian
7
penatalaksanaan pra Anestesi
Melakukan pendokumentasian
8
hasil amnesis pengkajian
Melakukan evaluasi pasca
9
pemberian obat premedikasi
Melakukan pendokumentasi sebelum
10
Masuk
Melaksanakan persiapan alat dan
11
mesin anestesi
12 Melakukan oksigenasi pra anestesi
13 Melakukan premedikasi
Melakukan pemantauan kondisi
14
pasien.
Melakukan monitoring tanda vital
15
selama tindakan
Melakukan pencatatan pelaporan
16
selama proses anestes
17 Melakukan tindakan Resusitasi
 Jantung Paru (RJP
Melakukan persiapan tindakan
18 anestesi sesuai dengan jenis
operasi
19 Memasang intra venous line
Melakukan pemberian obat
20
anestesi
Melakukan pemeliharaan jalan
21
nafas
Melakukan pemindahan pasien ke
22
ruang pemulihan
Melakukan pelayanan terapi
23
inhalasi
Melakukan pemberian oksigenasi
24 dalam rangka pemulihan
kesadaran
Melakukan pembersihan saluran
25
Pernafasan
pemantauan kondisi pasien pasca
26 pemasangan kateter epidural dan
pemberian obat anestesi regional
TANDA TANGAN TANGGAL

( Ardiansyah, S.Tr.Kes)

BAGIAN II : REKOMENDASI KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA

DISETUJUI sebagaimana permintaan

DISETUJUI dengan catatan

DITOLAK

KOMENTAR

MITRA BESTARI TANDA TANGAN TANGGAL

( Haerudin, Amk.An, S.Kep )

KETUA SUB KOMITE TANDA TANGAN TANGGAL

KREDENSIAL

(Ika Yuli mantika, AMd.Rad)