Rumah Sakit STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

Umum ASESMEN PRA ANESTESI

Daerah No Dokumen No Revisi : Halaman :
Kota Bima 155/RSUD-KOTA/
SPO/III/2021
STANDAR Ditetapkan :
PROSEDUR Tanggal Terbit Direktur
OPERASIONAL

03 Mei 2021
dr. AGUS DWI PITONO, M.Kes
Pembina Tk I / IVb
NIP : 19680808 200212 1 002
PROSEDUR 1. Asesmen pra anetesi dilakukan oleh dokter spesialis
anestesi.
2. Asesmen pra anestesi dilakukan setelah dokter
spesialis anestesi menerima konsultasi atau jadwal
tindakan yang membutuhkan anestesi.
3. Dokter spesialis anestesi memperkenalkan diri kepada
pasien.
4. Dokter spesialis anestesi memastikan identitas pasien
yang dimaksud dengan melihat kesesuaian 1/3 nama,
tempat, tanggal lahir, dan nomor rekam medis sesuai
dengan gelang identitas pasien.
5. Dokter spesialis anestesi melakukan asesmen
mengenai : riwayat penyakit, riwayat alergi,
pengelaman anestesi sebelumnya dan pengobatan yang
sedang dijalani.
6. Dokter spesialis anestesi menilai aspek kondisi fisik
PENGERTIAN yang mungkin merubah
Asesmen pra anestesi adalahkeputusan dalam hal
sebuah penilaian resiko
terhadap
kondisi pasien yang dilakukan sebelum tindakan anestesi,
dimana hasil asesmen tersebut akan menjadi dasar untuk
menentukan proses perencanaan anestesi yang aman dan
sesuai.
 Rumah Sakit STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Umum ASESMEN PRA ANESTESI
Daerah No Dokumen No Revisi : Halaman :
Kota Bima 155/RSUD-KOTA/
SPO/III/2021
STANDAR Ditetapkan :
PROSEDUR Tanggal Terbit Direktur
OPERASIONAL

03 Mei 2021
dr. AGUS DWI PITONO, M.Kes
Pembina Tk I / IVb
NIP : 19680808 200212 1 002
PROSEDUR 1. Asesmen pra anetesi dilakukan oleh dokter spesialis
anestesi.
2. Asesmen pra anestesi dilakukan setelah dokter
spesialis anestesi menerima konsultasi atau jadwal
tindakan yang membutuhkan anestesi.
3. Dokter spesialis anestesi memperkenalkan diri kepada
pasien.
4. Dokter spesialis anestesi memastikan identitas pasien
yang dimaksud dengan melihat kesesuaian nama,
tempat, tanggal lahir, dan nomor rekam medis sesuai
dengan gelang identitas pasien.
5. Dokter spesialis anestesi melakukan asesmen
mengenai : riwayat penyakit, riwayat alergi,
pengelaman anestesi sebelumnya dan pengobatan yang
sedang dijalani.
6. Dokter spesialis anestesi menilai aspek kondisi fisik
TUJUAN 1. yang
Untukmungkin merubahpasien
menilai kesiapan keputusan dalam
menjalani hal resiko
anestesi.
2. Untuk menilai stabilitas kondisi pasien sebelum
menjalani anestesi.

KEBIJAKAN 1. Surat keputusan Direktur Rumah Sakit Kota Bima No:

445/01.I/RSUD-KOTA/I/2021 Tentang Pedoman
 Rumah Sakit STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Umum ASESMEN PRA ANESTESI
Daerah No Dokumen No Revisi : Halaman :
Kota Bima 155/RSUD-KOTA/
SPO/III/2021
STANDAR Ditetapkan :
PROSEDUR Tanggal Terbit Direktur
OPERASIONAL

03 Mei 2021
dr. AGUS DWI PITONO, M.Kes
Pembina Tk I / IVb
NIP : 19680808 200212 1 002
PROSEDUR 1. Asesmen pra anetesi dilakukan oleh dokter spesialis
anestesi.
2. Asesmen pra anestesi dilakukan setelah dokter
spesialis anestesi menerima konsultasi atau jadwal
tindakan yang membutuhkan anestesi.
3. Dokter spesialis anestesi memperkenalkan diri kepada
pasien.
4. Dokter spesialis anestesi memastikan identitas pasien
yang dimaksud dengan melihat kesesuaian nama,
tempat, tanggal lahir, dan nomor rekam medis sesuai
dengan gelang identitas pasien.
5. Dokter spesialis anestesi melakukan asesmen
mengenai : riwayat penyakit, riwayat alergi,
pengelaman anestesi sebelumnya dan pengobatan yang
sedang dijalani.
6. Dokter spesialis anestesi menilai aspek kondisi fisik
Pelayanan
yang Anestesi
mungkin dan Sedasi.
merubah keputusan dalam hal resiko
2. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Kota Bima No.
445/01.M/RSUD-KOTA/I/2021 Tentang
Pemberlakuan Standar Prosedur Operasional di Kamar
Operasi RSUD Kota Bima.
PETUGAS Dokter Spesialis Anestesiologi
 Rumah Sakit STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Umum ASESMEN PRA ANESTESI
Daerah No Dokumen No Revisi : Halaman :
Kota Bima 155/RSUD-KOTA/
SPO/III/2021
STANDAR Ditetapkan :
PROSEDUR Tanggal Terbit Direktur
OPERASIONAL

03 Mei 2021
dr. AGUS DWI PITONO, M.Kes
Pembina Tk I / IVb
NIP : 19680808 200212 1 002
PROSEDUR 1. Asesmen pra anetesi dilakukan oleh dokter spesialis
anestesi.
2. Asesmen pra anestesi dilakukan setelah dokter
spesialis anestesi menerima konsultasi atau jadwal
tindakan yang membutuhkan anestesi.
3. Dokter spesialis anestesi memperkenalkan diri kepada
pasien.
4. Dokter spesialis anestesi memastikan identitas pasien
yang dimaksud dengan melihat kesesuaian nama,
tempat, tanggal lahir, dan nomor rekam medis sesuai
dengan gelang identitas pasien.
5. Dokter spesialis anestesi melakukan asesmen
mengenai : riwayat penyakit, riwayat alergi,
pengelaman anestesi sebelumnya dan pengobatan
2/3 yang
sedang dijalani.
6. Dokter spesialis anestesi menilai aspek kondisi fisik
PERALATAN 1. yang
Rekam medis merubah keputusan dalam hal resiko
mungkin
2. Stetoskop
3. Tensimeter
4. Termometer
5. Pulse oximetry
PROSEDUR 1. Asesmen pra anetesi dilakukan oleh dokter spesialis
 Rumah Sakit STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Umum ASESMEN PRA ANESTESI
Daerah No Dokumen No Revisi : Halaman :
Kota Bima 155/RSUD-KOTA/
SPO/III/2021
STANDAR Ditetapkan :
PROSEDUR Tanggal Terbit Direktur
OPERASIONAL

03 Mei 2021
dr. AGUS DWI PITONO, M.Kes
Pembina Tk I / IVb
NIP : 19680808 200212 1 002
PROSEDUR 1. Asesmen pra anetesi dilakukan oleh dokter spesialis
anestesi.
2. Asesmen pra anestesi dilakukan setelah dokter
spesialis anestesi menerima konsultasi atau jadwal
tindakan yang membutuhkan anestesi.
3. Dokter spesialis anestesi memperkenalkan diri kepada
pasien.
4. Dokter spesialis anestesi memastikan identitas pasien
yang dimaksud dengan melihat kesesuaian nama,
tempat, tanggal lahir, dan nomor rekam medis sesuai
dengan gelang identitas pasien.
5. Dokter spesialis anestesi melakukan asesmen
mengenai : riwayat penyakit, riwayat alergi,
pengelaman anestesi sebelumnya dan pengobatan yang
sedang dijalani.
6. Dokter spesialis anestesi menilai aspek kondisi fisik
yang mungkin merubah keputusan dalam hal resiko
anestesi.
2. Asesmen pra anestesi dilakukan setelah dokter
spesialis anestesi menerima konsultasi atau jadwal
tindakan yang membutuhkan anestesi.
3. Dokter spesialis anestesi memperkenalkan diri kepada
 Rumah Sakit STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Umum ASESMEN PRA ANESTESI
Daerah No Dokumen No Revisi : Halaman :
Kota Bima 155/RSUD-KOTA/
SPO/III/2021
STANDAR Ditetapkan :
PROSEDUR Tanggal Terbit Direktur
OPERASIONAL

03 Mei 2021
dr. AGUS DWI PITONO, M.Kes
Pembina Tk I / IVb
NIP : 19680808 200212 1 002
PROSEDUR 1. Asesmen pra anetesi dilakukan oleh dokter spesialis
anestesi.
2. Asesmen pra anestesi dilakukan setelah dokter
spesialis anestesi menerima konsultasi atau jadwal
tindakan yang membutuhkan anestesi.
3. Dokter spesialis anestesi memperkenalkan diri kepada
pasien.
4. Dokter spesialis anestesi memastikan identitas pasien
yang dimaksud dengan melihat kesesuaian nama,
tempat, tanggal lahir, dan nomor rekam medis sesuai
dengan gelang identitas pasien.
5. Dokter spesialis anestesi melakukan asesmen
mengenai : riwayat penyakit, riwayat alergi,
pengelaman anestesi sebelumnya dan pengobatan yang
sedang dijalani.
6. Dokter spesialis anestesi menilai aspek kondisi fisik
yang mungkin merubah keputusan dalam hal resiko
pasien.
4. Dokter spesialis anestesi memastikan identitas pasien
yang dimaksud dengan melihat kesesuaian nama,
tempat, tanggal lahir, dan nomor rekam medis sesuai
dengan gelang identitas pasien.
5. Dokter spesialis anestesi melakukan asesmen
 Rumah Sakit STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Umum ASESMEN PRA ANESTESI
Daerah No Dokumen No Revisi : Halaman :
Kota Bima 155/RSUD-KOTA/
SPO/III/2021
STANDAR Ditetapkan :
PROSEDUR Tanggal Terbit Direktur
OPERASIONAL

03 Mei 2021
dr. AGUS DWI PITONO, M.Kes
Pembina Tk I / IVb
NIP : 19680808 200212 1 002
PROSEDUR 1. Asesmen pra anetesi dilakukan oleh dokter spesialis
anestesi.
2. Asesmen pra anestesi dilakukan setelah dokter
spesialis anestesi menerima konsultasi atau jadwal
tindakan yang membutuhkan anestesi.
3. Dokter spesialis anestesi memperkenalkan diri kepada
pasien.
4. Dokter spesialis anestesi memastikan identitas pasien
yang dimaksud dengan melihat kesesuaian nama,
tempat, tanggal lahir, dan nomor rekam medis sesuai
dengan gelang identitas pasien.
5. Dokter spesialis anestesi melakukan asesmen
mengenai : riwayat penyakit, riwayat alergi,
pengelaman anestesi sebelumnya dan pengobatan yang
sedang dijalani.
6. Dokter spesialis anestesi menilai aspek kondisi fisik
yang mungkin
mengenai : merubah
riwayat keputusan
penyakit, dalam hal alergi,
riwayat resiko
pengelaman anestesi sebelumnya dan pengobatan yang
sedang dijalani.
6. Dokter spesialis anestesi menilai aspek kondisi fisik
yang mungkin merubah keputusan dalam hal resiko
 Rumah Sakit STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Umum ASESMEN PRA ANESTESI
Daerah No Dokumen No Revisi : Halaman :
Kota Bima 155/RSUD-KOTA/
SPO/III/2021
STANDAR Ditetapkan :
PROSEDUR Tanggal Terbit Direktur
OPERASIONAL

03 Mei 2021
dr. AGUS DWI PITONO, M.Kes
Pembina Tk I / IVb
NIP : 19680808 200212 1 002
PROSEDUR 1. Asesmen pra anetesi dilakukan oleh dokter spesialis
anestesi.
2. Asesmen pra anestesi dilakukan setelah dokter
spesialis anestesi menerima konsultasi atau jadwal
tindakan yang membutuhkan anestesi.
3. Dokter spesialis anestesi memperkenalkan diri kepada
pasien.
4. Dokter spesialis anestesi memastikan identitas pasien
yang dimaksud dengan melihat kesesuaian nama,
tempat, tanggal lahir, dan nomor rekam medis sesuai
dengan gelang identitas pasien.
5. Dokter spesialis anestesi melakukan asesmen
mengenai : riwayat penyakit, riwayat alergi,
pengelaman anestesi sebelumnya dan pengobatan yang
sedang dijalani.
6. Dokter spesialis anestesi menilai aspek kondisi fisik
yang mungkin merubah
dan pengelolaan anestesi. keputusan dalam hal resiko
7. Dilakukan penilaian tanda vital, meliputi :
a. Tingkat kesadaran pasien
b. Tekanan darah
c. Frekuensi pernafasan
 Rumah Sakit STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Umum ASESMEN PRA ANESTESI
Daerah No Dokumen No Revisi : Halaman :
Kota Bima 155/RSUD-KOTA/
SPO/III/2021
STANDAR Ditetapkan :
PROSEDUR Tanggal Terbit Direktur
OPERASIONAL

03 Mei 2021
dr. AGUS DWI PITONO, M.Kes
Pembina Tk I / IVb
NIP : 19680808 200212 1 002
PROSEDUR 1. Asesmen pra anetesi dilakukan oleh dokter spesialis
anestesi.
2. Asesmen pra anestesi dilakukan setelah dokter
spesialis anestesi menerima konsultasi atau jadwal
tindakan yang membutuhkan anestesi.
3. Dokter spesialis anestesi memperkenalkan diri kepada
pasien.
4. Dokter spesialis anestesi memastikan identitas pasien
yang dimaksud dengan melihat kesesuaian nama,
tempat, tanggal lahir, dan nomor rekam medis sesuai
dengan gelang identitas pasien.
5. Dokter spesialis anestesi melakukan asesmen
mengenai : riwayat penyakit, riwayat alergi,
pengelaman anestesi sebelumnya dan pengobatan yang
sedang dijalani.
6. Dokter spesialis anestesi menilai aspek kondisi fisik
yang mungkin
d. Potensi jalan merubah
nafas keputusan dalam hal resiko
e. Suhu
8. Dokter anestesi mencatat seluruh asesmen tersebut
dalam form asesmen pra anestesi dan dimaksudkan
dalam rekam medis pasien.
 Rumah Sakit STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Umum ASESMEN PRA ANESTESI
Daerah No Dokumen No Revisi : Halaman :
Kota Bima 155/RSUD-KOTA/
SPO/III/2021
STANDAR Ditetapkan :
PROSEDUR Tanggal Terbit Direktur
OPERASIONAL

03 Mei 2021
dr. AGUS DWI PITONO, M.Kes
Pembina Tk I / IVb
NIP : 19680808 200212 1 002
PROSEDUR 1. Asesmen pra anetesi dilakukan oleh dokter spesialis
anestesi.
2. Asesmen pra anestesi dilakukan setelah dokter
spesialis anestesi menerima konsultasi atau jadwal
tindakan yang membutuhkan anestesi.
3. Dokter spesialis anestesi memperkenalkan diri kepada
pasien.
4. Dokter spesialis anestesi memastikan identitas pasien
yang dimaksud dengan melihat kesesuaian nama,
tempat, tanggal lahir, dan nomor rekam medis sesuai
dengan gelang identitas pasien.
5. Dokter spesialis anestesi melakukan asesmen
mengenai : riwayat penyakit, riwayat alergi,
pengelaman anestesi sebelumnya dan pengobatan yang
sedang dijalani.
6. Dokter spesialis anestesi menilai aspek kondisi fisik
9. yang
Doktermungkin
anestesi merubah keputusan
membutuhkan tandadalam haldidalam
tangan resiko
form asesmen pra anestesi setelah semua proses
asesmen selesai dilakuakan.

UNIT TERKAIT 1. Ruangan rawat inap

2. Unit Gawat Darurat
3. ICU
 Rumah Sakit STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Umum ASESMEN PRA ANESTESI
Daerah No Dokumen No Revisi : Halaman :
Kota Bima 155/RSUD-KOTA/
SPO/III/2021
STANDAR Ditetapkan :
PROSEDUR Tanggal Terbit Direktur
OPERASIONAL

03 Mei 2021
dr. AGUS DWI PITONO, M.Kes
Pembina Tk I / IVb
NIP : 19680808 200212 1 002
PROSEDUR 1. Asesmen pra anetesi dilakukan oleh dokter spesialis
anestesi.
2. Asesmen pra anestesi dilakukan setelah dokter
spesialis anestesi menerima konsultasi atau jadwal
tindakan yang membutuhkan anestesi.
3. Dokter spesialis anestesi memperkenalkan diri kepada
pasien.
4. Dokter spesialis anestesi memastikan identitas pasien
yang dimaksud dengan melihat kesesuaian nama,
tempat, tanggal lahir, dan nomor rekam medis sesuai
dengan gelang identitas pasien.
5. Dokter spesialis anestesi melakukan asesmen
mengenai : riwayat penyakit, riwayat alergi,
pengelaman anestesi sebelumnya dan pengobatan yang
sedang dijalani.
6. Dokter spesialis anestesi menilai aspek kondisi fisik
4. Ruang Rawat Jalan
yang mungkin merubah keputusan dalam hal resiko
 Rumah Sakit STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Umum ASESMEN PRA ANESTESI
Daerah No Dokumen No Revisi : Halaman :
Kota Bima 155/RSUD-KOTA/
SPO/III/2021
STANDAR Ditetapkan :
PROSEDUR Tanggal Terbit Direktur
OPERASIONAL

03 Mei 2021
dr. AGUS DWI PITONO, M.Kes
Pembina Tk I / IVb
NIP : 19680808 200212 1 002
PROSEDUR 1. Asesmen pra anetesi dilakukan oleh dokter spesialis
anestesi.
2. Asesmen pra anestesi dilakukan setelah dokter
spesialis anestesi menerima konsultasi atau jadwal
tindakan yang membutuhkan anestesi.
3. Dokter spesialis anestesi memperkenalkan diri kepada
pasien.
4. Dokter spesialis anestesi memastikan identitas pasien
yang dimaksud dengan melihat kesesuaian nama,
tempat, tanggal lahir, dan nomor rekam medis sesuai
dengan gelang identitas pasien.
5. Dokter spesialis anestesi melakukan asesmen
mengenai : riwayat penyakit, riwayat alergi,
pengelaman anestesi sebelumnya dan pengobatan yang
sedang dijalani.
6. Dokter spesialis anestesi menilai aspek kondisi fisik
yang mungkin merubah keputusan dalam hal resiko