Rumah Sakit STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

Umum INFORMED CONSENT ANESTESI

Daerah No Dokumen No Revisi : Halaman :
Kota Bima 198/RSUD-KOTA/
SPO/III/2021
STANDAR Ditetapkan :
PROSEDUR Tanggal Terbit Direktur
OPERASIONAL

03 Mei 2021
dr. AGUS DWI PITONO, M.Kes
Pembina Tk I / IVb
NIP : 19680808 200212 1 002
PROSEDUR 1. Yang meberikan informed consent :
a. Dokter /PPDS 1 Anestestesiologi dan Reanimasi yang
akan melakukan tindakan medis.
b. Disaksikan oleh satu orang tenaga medis yang lain
sebagai saksi.
2. Rincian tugas .
a. Dijelaskan mengenai tindakan yang akan dilakukan
kepada pasien oleh dokter yang akan mengoperasi
atau yang akan mengerjakan kepada pasien dan
keluarganya.
b. Pada saat memberikan penjelasan harus ada saksi
dari keluarga/pasien dan dari petugas pihak rumah
sakit.
c. Harus ada formulir khusus dari rumah sakit tentang
informed consent yang disediakan oleh sub Bag.
Perlengkapan.
d. Setiap pasien harus selalu memiliki lembar
1/2informed
consent yang sudah terisi lengkap diserta1/1
dengan
tanda tangan dokter serta tanda tangan pasien dan
keluarganya sebagai tanda tangan persetujuan.
e. Petugas harus memberikan penjelasan dengan
spontan, senyum serta manusiawi terhadap
penderita.
PENGERTIAN f. Kelengkapan
Persetujuan dari formulir
setiap informed consentkeluarga
pasien atau dengan harus
atas
keterangan dan sudah mengetahui dengan jelas dari dokter
yang merawat tentang tindakan pembedahan yang akan
dilakukan terhadap penderita beserta resikonya yang timbul
selama dan sesudah operasi, selanjutnya penderita dan atau
keluarganya sepakat dengan dokter yang merawat atas
tindakan tersebut yang dituangkan ke dalam formulir
 Rumah Sakit STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Umum INFORMED CONSENT ANESTESI
Daerah No Dokumen No Revisi : Halaman :
Kota Bima 198/RSUD-KOTA/
SPO/III/2021
STANDAR Ditetapkan :
PROSEDUR Tanggal Terbit Direktur
OPERASIONAL

03 Mei 2021
dr. AGUS DWI PITONO, M.Kes
Pembina Tk I / IVb
NIP : 19680808 200212 1 002
PROSEDUR 1. Yang meberikan informed consent :
a. Dokter /PPDS 1 Anestestesiologi dan Reanimasi yang
akan melakukan tindakan medis.
b. Disaksikan oleh satu orang tenaga medis yang lain
sebagai saksi.
2. Rincian tugas .
a. Dijelaskan mengenai tindakan yang akan dilakukan
kepada pasien oleh dokter yang akan mengoperasi
atau yang akan mengerjakan kepada pasien dan
keluarganya.
b. Pada saat memberikan penjelasan harus ada saksi
dari keluarga/pasien dan dari petugas pihak rumah
sakit.
c. Harus ada formulir khusus dari rumah sakit tentang
informed consent yang disediakan oleh sub Bag.
Perlengkapan.
d. Setiap pasien harus selalu memiliki lembar informed
consent yang sudah terisi lengkap diserta dengan
tanda tangan dokter serta tanda tangan pasien dan
keluarganya sebagai tanda tangan persetujuan.
e. Petugas harus memberikan penjelasan dengan
spontan, senyum serta manusiawi terhadap
penderita.
f. Kelengkapan
informed formulir
consent (surat informed consent
pernyataan dengan
persetujuan harus
tindakan
medis).

TUJUAN Menghilangkan efek emosional operasi dan memberikan rasa

aman atas tindakan pembedahan serta resiko yang timbul
kepada pasien.

KEBIJAKAN 1. Surat keputusan Direktur Rumah Sakit Kota Bima No:

445/01.I/RSUD-KOTA/I/2021 Tentang Pedoman
 Rumah Sakit STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Umum INFORMED CONSENT ANESTESI
Daerah No Dokumen No Revisi : Halaman :
Kota Bima 198/RSUD-KOTA/
SPO/III/2021
STANDAR Ditetapkan :
PROSEDUR Tanggal Terbit Direktur
OPERASIONAL

03 Mei 2021
dr. AGUS DWI PITONO, M.Kes
Pembina Tk I / IVb
NIP : 19680808 200212 1 002
PROSEDUR 1. Yang meberikan informed consent :
a. Dokter /PPDS 1 Anestestesiologi dan Reanimasi yang
akan melakukan tindakan medis.
b. Disaksikan oleh satu orang tenaga medis yang lain
sebagai saksi.
2. Rincian tugas .
a. Dijelaskan mengenai tindakan yang akan dilakukan
kepada pasien oleh dokter yang akan mengoperasi
atau yang akan mengerjakan kepada pasien dan
keluarganya.
b. Pada saat memberikan penjelasan harus ada saksi
dari keluarga/pasien dan dari petugas pihak rumah
sakit.
c. Harus ada formulir khusus dari rumah sakit tentang
informed consent yang disediakan oleh sub Bag.
Perlengkapan.
d. Setiap pasien harus selalu memiliki lembar informed
consent yang sudah terisi lengkap diserta dengan
tanda tangan dokter serta tanda tangan pasien dan
keluarganya sebagai tanda tangan persetujuan.
e. Petugas harus memberikan penjelasan dengan
spontan, senyum serta manusiawi terhadap
penderita.
Pelayanan Anestesi
f. Kelengkapan dan Sedasi.
formulir informed consent dengan harus
2. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Kota Bima No.
445/01.M/RSUD-KOTA/I/2021 Tentang Pemberlakuan
Standar Prosedur Operasional di Kamar Operasi RSUD
Kota Bima.
PETUGAS Dokter Spesialis Anestesiologi
PERALATAN 1. Rekam medis
2. Alat Tulis Kantor (ATK)
 Rumah Sakit STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Umum INFORMED CONSENT ANESTESI
Daerah No Dokumen No Revisi : Halaman :
Kota Bima 198/RSUD-KOTA/
SPO/III/2021
STANDAR Ditetapkan :
PROSEDUR Tanggal Terbit Direktur
OPERASIONAL

03 Mei 2021
dr. AGUS DWI PITONO, M.Kes
Pembina Tk I / IVb
NIP : 19680808 200212 1 002
PROSEDUR 1. Yang meberikan informed consent :
a. Dokter /PPDS 1 Anestestesiologi dan Reanimasi yang
akan melakukan tindakan medis.
b. Disaksikan oleh satu orang tenaga medis yang lain
sebagai saksi.
2. Rincian tugas .
a. Dijelaskan mengenai tindakan yang akan dilakukan
kepada pasien oleh dokter yang akan mengoperasi
atau yang akan mengerjakan kepada pasien dan
keluarganya.
b. Pada saat memberikan penjelasan harus ada saksi
dari keluarga/pasien dan dari petugas pihak rumah
sakit.
c. Harus ada formulir khusus dari rumah sakit tentang
informed consent yang disediakan oleh sub Bag.
Perlengkapan.
d. Setiap pasien harus selalu memiliki lembar informed
consent yang sudah terisi lengkap diserta dengan
tanda tangan dokter serta tanda tangan pasien dan
keluarganya sebagai tanda tangan persetujuan.
e. Petugas harus memberikan penjelasan dengan
spontan, senyum serta manusiawi terhadap
penderita.
3. Stetoskop
f. Kelengkapan formulir informed consent dengan harus
4. Tensimeter
5. Termometer
6. Pulse oximetry
PROSEDUR 1. Yang meberikan informed consent :
a. Dokter /PPDS 1 Anestestesiologi dan Reanimasi yang
akan melakukan tindakan medis.
 Rumah Sakit STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Umum INFORMED CONSENT ANESTESI
Daerah No Dokumen No Revisi : Halaman :
Kota Bima 198/RSUD-KOTA/
SPO/III/2021
STANDAR Ditetapkan :
PROSEDUR Tanggal Terbit Direktur
OPERASIONAL

03 Mei 2021
dr. AGUS DWI PITONO, M.Kes
Pembina Tk I / IVb
NIP : 19680808 200212 1 002
PROSEDUR 1. Yang meberikan informed consent :
a. Dokter /PPDS 1 Anestestesiologi dan Reanimasi yang
akan melakukan tindakan medis.
b. Disaksikan oleh satu orang tenaga medis yang lain
sebagai saksi.
2. Rincian tugas .
a. Dijelaskan mengenai tindakan yang akan dilakukan
kepada pasien oleh dokter yang akan mengoperasi
atau yang akan mengerjakan kepada pasien dan
keluarganya.
b. Pada saat memberikan penjelasan harus ada saksi
dari keluarga/pasien dan dari petugas pihak rumah
sakit.
c. Harus ada formulir khusus dari rumah sakit tentang
informed consent yang disediakan oleh sub Bag.
Perlengkapan.
d. Setiap pasien harus selalu memiliki lembar informed
consent yang sudah terisi lengkap diserta dengan
2/2
tanda tangan dokter serta tanda tangan pasien
1/1 dan
keluarganya sebagai tanda tangan persetujuan.
e. Petugas harus memberikan penjelasan dengan
spontan, senyum serta manusiawi terhadap
penderita.
f.
b. Kelengkapan formulir
Disaksikan oleh satu informed consent
orang tenaga dengan
medis yangharus
lain
sebagai saksi.
2. Rincian tugas .
a. Dijelaskan mengenai tindakan yang akan dilakukan
kepada pasien oleh dokter yang akan mengoperasi
atau yang akan mengerjakan kepada pasien dan
keluarganya.
 Rumah Sakit STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Umum INFORMED CONSENT ANESTESI
Daerah No Dokumen No Revisi : Halaman :
Kota Bima 198/RSUD-KOTA/
SPO/III/2021
STANDAR Ditetapkan :
PROSEDUR Tanggal Terbit Direktur
OPERASIONAL

03 Mei 2021
dr. AGUS DWI PITONO, M.Kes
Pembina Tk I / IVb
NIP : 19680808 200212 1 002
PROSEDUR 1. Yang meberikan informed consent :
a. Dokter /PPDS 1 Anestestesiologi dan Reanimasi yang
akan melakukan tindakan medis.
b. Disaksikan oleh satu orang tenaga medis yang lain
sebagai saksi.
2. Rincian tugas .
a. Dijelaskan mengenai tindakan yang akan dilakukan
kepada pasien oleh dokter yang akan mengoperasi
atau yang akan mengerjakan kepada pasien dan
keluarganya.
b. Pada saat memberikan penjelasan harus ada saksi
dari keluarga/pasien dan dari petugas pihak rumah
sakit.
c. Harus ada formulir khusus dari rumah sakit tentang
informed consent yang disediakan oleh sub Bag.
Perlengkapan.
d. Setiap pasien harus selalu memiliki lembar informed
consent yang sudah terisi lengkap diserta dengan
tanda tangan dokter serta tanda tangan pasien dan
keluarganya sebagai tanda tangan persetujuan.
e. Petugas harus memberikan penjelasan dengan
spontan, senyum serta manusiawi terhadap
penderita.
f.
b. Kelengkapan formulir informed
Pada saat memberikan consent
penjelasan dengan
harus ada harus
saksi
dari keluarga/pasien dan dari petugas pihak rumah
sakit.
c. Harus ada formulir khusus dari rumah sakit tentang
informed consent yang disediakan oleh sub Bag.
Perlengkapan.
d. Setiap pasien harus selalu memiliki lembar informed
 Rumah Sakit STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Umum INFORMED CONSENT ANESTESI
Daerah No Dokumen No Revisi : Halaman :
Kota Bima 198/RSUD-KOTA/
SPO/III/2021
STANDAR Ditetapkan :
PROSEDUR Tanggal Terbit Direktur
OPERASIONAL

03 Mei 2021
dr. AGUS DWI PITONO, M.Kes
Pembina Tk I / IVb
NIP : 19680808 200212 1 002
PROSEDUR 1. Yang meberikan informed consent :
a. Dokter /PPDS 1 Anestestesiologi dan Reanimasi yang
akan melakukan tindakan medis.
b. Disaksikan oleh satu orang tenaga medis yang lain
sebagai saksi.
2. Rincian tugas .
a. Dijelaskan mengenai tindakan yang akan dilakukan
kepada pasien oleh dokter yang akan mengoperasi
atau yang akan mengerjakan kepada pasien dan
keluarganya.
b. Pada saat memberikan penjelasan harus ada saksi
dari keluarga/pasien dan dari petugas pihak rumah
sakit.
c. Harus ada formulir khusus dari rumah sakit tentang
informed consent yang disediakan oleh sub Bag.
Perlengkapan.
d. Setiap pasien harus selalu memiliki lembar informed
consent yang sudah terisi lengkap diserta dengan
tanda tangan dokter serta tanda tangan pasien dan
keluarganya sebagai tanda tangan persetujuan.
e. Petugas harus memberikan penjelasan dengan
spontan, senyum serta manusiawi terhadap
penderita.
f. Kelengkapan
consent yangformulir
sudah informed consentdiserta
terisi lengkap dengandengan
harus

tanda tangan dokter serta tanda tangan pasien dan

keluarganya sebagai tanda tangan persetujuan.
e. Petugas harus memberikan penjelasan dengan
spontan, senyum serta manusiawi terhadap
penderita.
f. Kelengkapan formulir informed consent dengan harus
 Rumah Sakit STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Umum INFORMED CONSENT ANESTESI
Daerah No Dokumen No Revisi : Halaman :
Kota Bima 198/RSUD-KOTA/
SPO/III/2021
STANDAR Ditetapkan :
PROSEDUR Tanggal Terbit Direktur
OPERASIONAL

03 Mei 2021
dr. AGUS DWI PITONO, M.Kes
Pembina Tk I / IVb
NIP : 19680808 200212 1 002
PROSEDUR 1. Yang meberikan informed consent :
a. Dokter /PPDS 1 Anestestesiologi dan Reanimasi yang
akan melakukan tindakan medis.
b. Disaksikan oleh satu orang tenaga medis yang lain
sebagai saksi.
2. Rincian tugas .
a. Dijelaskan mengenai tindakan yang akan dilakukan
kepada pasien oleh dokter yang akan mengoperasi
atau yang akan mengerjakan kepada pasien dan
keluarganya.
b. Pada saat memberikan penjelasan harus ada saksi
dari keluarga/pasien dan dari petugas pihak rumah
sakit.
c. Harus ada formulir khusus dari rumah sakit tentang
informed consent yang disediakan oleh sub Bag.
Perlengkapan.
d. Setiap pasien harus selalu memiliki lembar informed
consent yang sudah terisi lengkap diserta dengan
tanda tangan dokter serta tanda tangan pasien dan
keluarganya sebagai tanda tangan persetujuan.
e. Petugas harus memberikan penjelasan dengan
spontan, senyum serta manusiawi terhadap
penderita.
f. Kelengkapan formulir
dibuat sebelum pasieninformed consent
dikirim ke kamardengan
operasi,harus
bisa
di ruangan/poliklinik.
g. Kemudian diberikan prenmedikasi lebih awal oleh
petugas yang kompeten (bagian anestesi), 1 (satu) jam
sebelum pembedahan.

UNIT TERKAIT 1. Kamar Operasi

 Rumah Sakit STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Umum INFORMED CONSENT ANESTESI
Daerah No Dokumen No Revisi : Halaman :
Kota Bima 198/RSUD-KOTA/
SPO/III/2021
STANDAR Ditetapkan :
PROSEDUR Tanggal Terbit Direktur
OPERASIONAL

03 Mei 2021
dr. AGUS DWI PITONO, M.Kes
Pembina Tk I / IVb
NIP : 19680808 200212 1 002
PROSEDUR 1. Yang meberikan informed consent :
a. Dokter /PPDS 1 Anestestesiologi dan Reanimasi yang
akan melakukan tindakan medis.
b. Disaksikan oleh satu orang tenaga medis yang lain
sebagai saksi.
2. Rincian tugas .
a. Dijelaskan mengenai tindakan yang akan dilakukan
kepada pasien oleh dokter yang akan mengoperasi
atau yang akan mengerjakan kepada pasien dan
keluarganya.
b. Pada saat memberikan penjelasan harus ada saksi
dari keluarga/pasien dan dari petugas pihak rumah
sakit.
c. Harus ada formulir khusus dari rumah sakit tentang
informed consent yang disediakan oleh sub Bag.
Perlengkapan.
d. Setiap pasien harus selalu memiliki lembar informed
consent yang sudah terisi lengkap diserta dengan
tanda tangan dokter serta tanda tangan pasien dan
keluarganya sebagai tanda tangan persetujuan.
e. Petugas harus memberikan penjelasan dengan
spontan, senyum serta manusiawi terhadap
penderita.
2. Ruang Perawatanformulir informed consent dengan harus
f. Kelengkapan
3. Unit Gawat Darurat
4. Poli Rawat Jalan
5. ICU