ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

NGATINI

DENGAN CHF

DI SUSUN OLEH

AZIZ ZIQRI
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. Ngatini dengan

DIAGNOSA MEDIS CHF

Ruang : Tulip

Tgl pengkajian. : 01-10-2023

Masuk rawat. : 01-10-2023

TB/BB. : Cm/Kg

Gol. Darah. :

Nama pasien. : Ny. Ngatini

DX Medis. : CHF tgl : 01-10-2023

NRM. : 00.51.74.88

Tindakan medis di RS :

a. Kolaborasi pemberian terapi

A. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1) Keluhan utama
Pasien mengatakan sesak, kedua kaki dan tangan, lemas
2) Lama keluhan
Kurang lebih 2 bulan
3) Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi keluhan
Pasien mengatakan sudah minum obat rutin, dan juga control rutin tetapi masih terasa
sesak

B. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. Penyakit yang pernah dialami

HT, DM, JANTUNG
b. Alergi , tidak ada alergi
c. Kebiasaan, tidak pernah merokok
C. GENOGRAM

Keterangan

Meninggal

perempuan

laki laki

pasien

menikah

tinggal serumah

D. PENGKAJIAN

Tanda-tanda vital :

TD : 140/80mmHg RR: 22x/mnt SPO2 : 97% Nc 3lpm

N : 110x/mnt S: 36,7 c

Tingkat Kesadaran : Composmentis

1. NUTRISI
Keluhan : klien mengatakan nafsu makan menurun, mual (+) muntah (-)
2. Kebiasaan
a. Pola makan : teratur tetapi sedikit
b. Jenis makanan dan minuman : klien mengatakan makan apa saja yang di
perbolehkan saat sedang sakit
3. Pengkajian Nutrisi
a. Mulut. : bersih dan tidak bau
b. Gigi. : lengkap
c. Lidah : sedikit kotor
 d. Esophagus : reflek menelan ada
e. Tenggorokan : tidak merah
f. Abdomen : bising usus 12x/menit
Suara. : timpani
g. Gangguan sel cerna : mual
h. Intake nutrisi. : oral
4. Berat Badan : tidak mengalami penurunan berat badan
5. Penyakit : DM tidak terkontrol
6. Pemeriksaan penunjang
Albumin : 3,3
Gdn Gdpp
HBA1C
Ro Thoraks
DL, Ur Cr

E. ELIMINASI

1. Keluhan : tidak ada keluhan dalam eliminasi

2. Kebiasaan
Bab 1x/ hari
BAK 5-6x/Hari
3. Pengkajian eliminasi
a. Bab : warna kuning kecoklatan, lunak
b. Bak : normal
4. Pemeriksaan penunjang
Ur, Cr

F. AKTIVITAS/ISTIRAHAT

1) Keluhan : sulit tidur

2) Kebiasaan :
a. Mandi : 1x/hari
b. Cuci rambut : 2x/mg
c. Sikat gigi : 2x/hari
d. Tidur : 3-4 jam
 3) Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari
Perlu pengawasan
4) Pengkajian sistem muskuloskeletal
Klien mampu berjalan dengan baik
5) Gangguan pergerakan
Klien mengatakan pembengkakan pada kaki dan tangan
6) Kekuatan otot
5|5
5|5
7) Pemeriksaan penunjang
Ro Thoraks

G. SIRKULASI

1. Keluhan : klien mengatakan sesak

2. Pengkajian sirkulasi. :

a. CRT : 3-4 detik. Akral : Dingin

b. Hidung : tidak ada masalah

c. Dada. : Tidak ada benjolan

d. Jantung. :

 Inspeksi. : Tampak ada nya edema

 Perkusi : normal
 Palpasi. : Normal
 Auskultasi : cepat
 HR : irreguler

e.gangguan paru : Ronkhi, Dyspneu

f. Turgor kulit : Tidak normal

g. Ascites : Tidak ada

h. Edema ekstremitas : klien mengalami pembengkakan pada ekstremitas atas dan bawah
H. KENYAMANAN

1. Keluhan : klien mengatakan tidak nyaman karena sesak

2. Nyeri/tidak nyaman : tidak ada
3. Kesehatan mulut : baik
4. Integritas kulit : oedema
5. Luka. : Tidak ada luka
6. Dekubitus : tidak ada
7. Tanda-tanda infeksi : tidak ada

I.SEKSUAL/REPRODUKSI

1. Pola seksualitas setelah sakit. : Terganggu

2. Klien mengatakan sulit melakukan karena sesak dan juga bengkak pada tubuh

J. PSIKO-SOSIAL

1. Suasana hati. : Sedih

2. Emosi. : Cemas
3. Komunikasi. : Jelas
4. Pertahanan/koping : suami
5. Pengambilan keputusan: keluarga
6. Sistem nilai kepercayaan : sholat 5 waktu dan mengaji
7. Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang
 Tindakan pemeriksaan lanjut
 Perubahan aktifitas sehari-hari
 Perawatan setelah dirumah

K. KESELAMATAN

1. Sistem pengelihatan :
a. Bola mata : simetris
b. Palpebra. :-
c. Konjungtiva : merah muda
d. Sklera. : Normal
2. Sistem pendengaran
a. Gangguan : tidak ada gangguan pendengaran
L. PROTEKSI

 Status mental : kooperatif

 Pengkajian restrain : kondisi pasien saat ini merupakan resiko tinggi

M. KEBUTUHAN KOMUNIKASI/PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

 Bahasa sehari-hari : Indonesia dan daerah (Jawa)

 Perlu penerjemah. : Tidak perlu
 Hambatan belajar. : Tidak ada

N. KEBUTUHAN SPIRITUAL

 Agama. : Islam
 Makan beragama : klien mengatakan saat sakit ia sering berdoa untuk kesembuhan
 Peran agama : klien mengatakan sholat dan mengaji itu penting

MASALAH KEPERAWATAN YANV MUNCUL

1. Penurunan Curah Jantung

2. Intoleransi Aktivitas
3. Hipervolemia

ANALIS DATA

No Data Masalah keperawatan

1 DS : - klien mengatakan sesak Penurunan curah jantung
Do : perubahan afterload : Dyspneu
- N : 110X/mnt
- Td : 140/90
- RR : 22X/mnt
- Edema Pada ektremitas

2 DS : - klien mengatakan lemah Intoleransi Aktivitas

Do : - frekuensi jantung meningkat
- Dyspneu saat aktivitas
- Sianosis
3 DS : - klien mengatakan sesak Hipervolemia
- Klien mengatakan bengkak
 pada tubuh atas dan bawah
Do : - ektremitas atas dan bawah kllien
bengkak
- Distensi Vena jugularis : >
3detim

RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan
1 Penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung
2 Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan oksigen
3 Hipervolemia b.d gangguan aliran balik vena

PERENCANAAN

No Luaran Intervensi Keperawatan Rasional

Dx
1 Setelah di lakukan Perawatan jantung -untuk mengetahui tanda
asuhan keperawatan Observasi dan gejala yang
selama 3x24 jam -identifikasi tanda/gejala primer dirasakan klien
diharapkan penurunan curah jantung -supaya pasien tidak
ketidakadekuatan -monitor tekanan darah mengalami
jantung memompa -monitor intake output cairan pembengkakan yang
darah meningkat -monitor SPO2 berlebihan
-TD menurun Terapeutik -agar memudahkan
-Distensi Vena -posisikan semi Fowler pernafasan klien dengan
jugularis menurun -berikan diet jantung posisi setengah duduk
-lelah menurun Edukasi -untuk mengetahui
-anjurkan batasi aktivitas apakah cairan dalam
-anjurkan keluarga mengukur tubuh pasien balance
intake output cairan harian
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian terapi
dengan dokter sp.jp
2 Setelah dilakukan Manajemen energi -untuk mengetahui
asuhan keperawatan Observasi penyebab dari intoleransi
selama 3x24jam -monitor pola dan jam tidur Aktivitas klien
diharapkan toleransi Terapeutik - agar klien mampu
aktivitas meningkat -fasilitasi tempat duduk bergerak secara bertahap
-dispneu saat aktivitas disamping tempat tidur -untuk meringankan
menurun Edukasi gejala dispneu klien
-keluhan lelah -anjurkan melakukan aktivitas
menurun secara bertahap
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian terapi
bersama dokter
3 Setelah dilakukan Manajemen Hipervolemia Untuk mengetahuan
asuhan keperawatan Observasi jumlah cairan yang
selama 3x24jam -monitor intake output cairan keluar dan masuk
diharapkan Terapeutik -supaya mengurangi
keseimbangan cairan -batasi asupan cairan dan garam edema pada ekstremitas
meningkat -tinggikam kepala 30-40° klien
-pengeluaran urin Edukasi
meningkat -ajarkan cara membatasi cairan
-edema menurun Kolaborasi
Kolaborasi pemberian terapi
dengan dokter

IMPLEMENTASI

No Tgl dan Implementasi Evaluasi

DX jam
1 1/10/202 -mengidentifikasi tanda dan S/ klien mengatakan sesak (+)
3 gejala primer penurunan curah bengkak pada tangan dan kaki
14.35 jantung O/ Td : 140/90
-memonitor tekanan darah N : 110
-memonitor intake output cairan RR: 22
 -memposisikan klien semi fowler S : 36,3
SPO2 : 97% Nc 3lpm
A/ masalah belum teratasi
P/ lanjutkan intervensi
2 1/10/202 -memonitor pola dan jam tidur S/ klien mengatakan lemas (+)
4 - menganjurkan klien untuk O/ Td : 140/80
15.00 beraktivitas secara bertahap N : 110
RR : 22
S: 36,3
SPO2 : 97% Nc 3lpm
A/ masalah belum teratasi
p/ lanjutkan intervensi
3 1/10/202 -memonitor intake output cairan S/ keluarga mengatakan ibu saat ini
3 -membatasi asupan cairan U : 1200cc/24 jam
18.00 -mengajarkan keluarga cara M : 600cc /24ja.
Membatasi cairan O/ Td : 140/80
N: 112
RR : 22
A/ masalah belum teratasi
P/ lanjutkan intervensi

No Tgl dan Implementasi Evaluasi

DX jam
1 2/10/2023 -memonitor tensi S/ klien mengatakan sesak berkurang
14.30 -memonitor intake output cairan Bengkak berkurang
- menganjurkan batasi aktivitas O/ Td : 130/80
-memonitor SPO2 N : 89
Kolaborasi pemberian terapi RR : 22
bersama dokter Spo 2 : 98% Nc 3lpm
A/masalah teratasi sebagian
-furosemid 2amp /8jam P/ lanjutkan intervensi

- Spironolacton
 25mg 1-0-0

- Ramipril 2x25mg

- Isdn 3x5mg

-cpg 1x75mg

Bisoprolol 1.25mg-0-0

Metformin 2x 500mg

2 2/10/2023 -menganjurkan klien batasi S/ klien mengatakan lemas

16.11 aktivitas
-memonitor pola tidur dan jam
3 2/10/2023 -memonitor intake output cairan
19,.05 -membatasi asupan cairan
seharian
- memposisikan klien dengan
posisi setengah duduk
berkurang, sesak berkurang
O/ RR : 22
SPO2 : 98% Nc 3lpm
A/ masalah teratasi sebagian
P/ lanjutkan intervensi
S/ keluarga mengatakan
U : 900cc
M : 700cc
Bengkak pada kaki dan tangan
berkurang
O/ Td : 130/80
N : 100
RR 22
SPO2 : 98% Nc 2lpm
A/ masalah teratasi sebagian
P/ lanjutkan intervensi

No Tgl dan Implementasi Evaluasi

 DX jam
1 3/10/202 -memonitor Ttv S/ klien mengatakam sesak berkurang
3 -menganjurkan membatasi saat posisi setengah duduk
14.20 aktivitas O/ klien mengatakan bengkak pada
-mengajarkan posisi semi fowler kaki dan tangan jauh berkurang
Kolaborasi pemberian terapi Td : 120/80
bersama dokter N : 89
-furosemid 2amp /8jam RR: 22
- spironolacton 25mg 1-0-0 SPO2 :98% RA
- ramipril 2x25mg A/ masalah teratasi
- isdn 3x5mg P/hentikan intervensi
-cpg 1x75mg
Bisoprolol 1.25mg-0-0
Metformin 2x 500mg
2 3/10/202 - menganjurkan klien berpindah S/ klien mengatakan mampu
3 posisi dari tempat Tidur ke kursi melakukannya
17.00 Sesak berkurang
O/ SPO2 98% RA
A/ Masalah teratasi
P/hentikan intervensi
3 3/10/202 - menghitung jumlah cairan S/ keluarga mengatakan klien minum
3 perhari sedikit
20.06 -mengajrkan keluarga klien untuk U: 1300cc
membatasi asupan cairan M : 500cc
O/ Td : 130/80
N : 78
RR : 22
SPO2 : 98%
A/ masalah teratasi
P/ hentikan intervensi