ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

Guntur

DENGAN UAP

DI SUSUN OLEH

AZIZ ZIQRI

2311515040

Prodi Profesi Ners

Fakultas Kesehatan
Universitas Mitra Indonesia
Ta 2023/2024
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Guntur dengan

DIAGNOSA MEDIS UAP

Ruang : Tulip

Tgl pengkajian. : 08-10-2023

Masuk rawat. : 07-10-2023

TB/BB. : 159cm/ 34Kg

Gol. Darah. : O+

Nama pasien. : Tn. Guntur

DX Medis. : UAP tgl : 07-10-2023

NRM. : 00.72.49.01

Tindakan medis di RS :

a. Kolaborasi pemberian terapi

A. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1) Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri dada kiri sejak kemarin. Awalnya nyeri perut, kedua kaki
bengkak
2) Lama keluhan
Kurang lebih dari kemarin
3) Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi keluhan
Pasien mengatakan saat nyeri dada di rasakan sangat memberat, pasien langsung
datang ke RS

B. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. Penyakit yang pernah dialami

HT dan DM
 b. Alergi , tidak ada alergi
c. Kebiasaan,
Pasien mengatakan merokok 2 hari habis 1 bungkus
Minum-minuman alkohol

C. GENOGRAM

Keterangan

Meninggal

perempuan

laki laki

pasien

menikah

tinggal serumah

D. PENGKAJIAN

Tanda-tanda vital :

TD : 110/80mmHg RR: 24x/mnt SPO2 : 95%

N : 64x/mnt S: 36,7 c
Tingkat Kesadaran : Composmentis

1. NUTRISI
Keluhan : klien mengatakan nafsu makan menurun
2. Kebiasaan
a. Pola makan : teratur tetapi sedikit
b. Jenis makanan dan minuman : klien mengatakan makan apa saja yang di
perbolehkan saat sedang sakit
3. Pengkajian Nutrisi
a. Mulut. : bersih dan tidak bau
b. Gigi. : lengkap
c. Lidah : sedikit kotor
d. Esophagus : reflek menelan ada
e. Tenggorokan : tidak merah
f. Abdomen : bising usus 12x/menit
Suara. : timpani
g. Gangguan sel cerna : tidak ada
h. Intake nutrisi. : oral
4. Berat Badan : tidak mengalami penurunan berat badan
5. Penyakit : DM tidak terkontrol
6. Pemeriksaan penunjang
Albumin : 3,3
Tropin I. . : 0,05mg/dl
GDS. . : 234 mg/dl
Ro Thoraks. : ves +/+, M2 wh2
Ur Cr. : 62/2,72 mg/dl

E. ELIMINASI

1. Keluhan : tidak ada keluhan dalam eliminasi

2. Kebiasaan
Bab 1x/ hari
BAK 5-6x/Hari
 3. Pengkajian eliminasi
a. Bab : warna kuning kecoklatan, lunak
b. Bak : normal
4. Pemeriksaan penunjang
Ur, Cr

F. AKTIVITAS/ISTIRAHAT

1) Keluhan : sulit tidur

2) Kebiasaan :
a. Mandi : 1x/hari
b. Cuci rambut : 2x/mg
c. Sikat gigi : 2x/hari
d. Tidur : 3-4 jam

3) Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari

Perlu pengawasan
4) Pengkajian sistem muskuloskeletal
Klien mampu berjalan dengan baik
5) Gangguan pergerakan
Klien mengatakan pembengkakan pada kaki
6) Kekuatan otot
5|5
5|5
7) Pemeriksaan penunjang
Ro Thoraks

G. SIRKULASI

1. Keluhan : klien mengatakan sesak hilang timbul

2. Pengkajian sirkulasi. :

a. CRT : 3-4 detik. Akral : Dingin

 Perkusi : normal
 Palpasi. : Normal
  Auskultasi : cepat
 HR : irreguler

e.gangguan paru : Dyspneu

f. Turgor kulit : Tidak normal

g. Ascites : Tidak ada

h. Edema ekstremitas : klien mengalami pembengkakan pada bawah

H. KENYAMANAN

1. Keluhan : klien mengatakan tidak nyaman karena nyeri dada

2. Nyeri/tidak nyaman : klien mengatakan nyeri dada
P : klien mengatakan nyeri dada saat batuk
Q : klien mengatakan nyeri tertusuk tusuk
R : klien mengatakan nyeri pada bagian dada kiri
S : skala 4
T : klien mengatakan nyeri dada hilang timbul
3. Kesehatan mulut : baik
4. Integritas kulit : oedema pada kaki
5. Luka. : Tidak ada luka
6. Dekubitus : tidak ada
7. Tanda-tanda infeksi : tidak ada

I.SEKSUAL/REPRODUKSI

1. Pola seksualitas setelah sakit. : Terganggu

2. Klien mengatakan sulit melakukan karena sesak dan juga bengkak pada tubuh

J. PSIKO-SOSIAL

1. Suasana hati. : Sedih

2. Emosi. : Cemas
3. Komunikasi. : Jelas
4. Pertahanan/koping : keluarga
 5. Pengambilan keputusan: keluarga
6. Sistem nilai kepercayaan : sholat 5 waktu dan mengaji
7. Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang
 Tindakan pemeriksaan lanjut
 Perubahan aktifitas sehari-hari
 Perawatan setelah dirumah

K. KESELAMATAN

1. Sistem pengelihatan :
a. Bola mata : simetris
b. Palpebra. :-
c. Konjungtiva : merah muda
d. Sklera. : Normal
2. Sistem pendengaran
a. Gangguan : tidak ada gangguan pendengaran

L. PROTEKSI

 Status mental : kooperatif

 Pengkajian restrain : kondisi pasien saat ini merupakan resiko tinggi

M. KEBUTUHAN KOMUNIKASI/PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

 Bahasa sehari-hari : Indonesia dan daerah (Jawa)

 Perlu penerjemah. : Tidak perlu
 Hambatan belajar. : Tidak ada

N. KEBUTUHAN SPIRITUAL

 Agama. : Islam
 Makan beragama : klien mengatakan saat sakit ia sering berdoa untuk kesembuhan
 Peran agama : klien mengatakan sholat dan mengaji itu penting

MASALAH KEPERAWATAN YANV MUNCUL

1. Nyeri akut
2. Intoleransi Aktivitas
ANALIS DATA

No Data Masalah keperawatan

1 DS :P : klien mengatakan nyeri dada saat Nyeri Akut
batuk
Q : klien mengatakan nyeri tertusuk tusuk
R : klien mengatakan nyeri pada bagian
dada kiri
S : skala 4
T : klien mengatakan nyeri dada hilang
timbul
Do : N : 65X/mnt
- Td : 110/80
- RR : 24X/mnt
- Edema Pada ektremitas

2 DS : - klien mengatakan lemah Intoleransi Aktivitas

Do : - frekuensi jantung meningkat
- Dyspneu saat aktivitas
- Sianosis

RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan
1 Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologi
2 Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan oksigen

PERENCANAAN

No Luaran Intervensi Keperawatan Rasional

 Dx
1 Setelah di lakukan Manajemen nyeri -untuk mengetahui
asuhan keperawatan Observasi kualitas nyeri yang di
selama 3x24 jam - monitor Ttv rasakan pasien
diharapkan tingkat - identifikasi skala nyeri, - untuk mengurangi
nyeri menurun dengan kualitas nyeri keluhan nyeri dada
kriteria hasil : keluhan - identifikasi tingkat nyeri - agar mengurangi
nyeri menurun Terapeutik keluhan nyeri yang
- meringis menurun - fasilitasi lingkungan nyaman berulang
- gelisah menurun Edukasi
- ajarkan tarik nafas dalam
- anjurkan kompres hangat saat
nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian terapi
dengan dokter sp jp
2 Setelah dilakukan Manajemen energi -untuk mengetahui
asuhan keperawatan Observasi penyebab dari intoleransi
selama 3x24jam -monitor pola dan jam tidur Aktivitas klien
diharapkan toleransi Terapeutik - agar klien mampu
aktivitas meningkat -fasilitasi tempat duduk bergerak secara bertahap
-dispneu saat aktivitas disamping tempat tidur -untuk meringankan
menurun Edukasi gejala dispneu klien
-keluhan lelah -anjurkan melakukan aktivitas
menurun secara bertahap
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian terapi
bersama dokter

IMPLEMENTASI

No Tgl dan Implementasi Evaluasi

DX jam
1 1/10/2023 -mengidentifikasi skala nyeri, S/ klien mengatakan nyeri dada (+)
 tingkat nyeri, kualitas nyeri skala 4
14.35 -memonitor tekanan darah O/ Td : 110/80
-mengajarkan Pasien tarik nafas N : 65
dalam RR: 24
-memposisikan klien semi fowler S : 36,8
SPO2 : 95%
A/ masalah belum teratasi
P/ lanjutkan intervensi
2 1/10/2024 -memonitor pola dan jam tidur S/ klien mengatakan lemas (+)
15.00 - menganjurkan klien untuk O/ Td : 110/80
beraktivitas secara bertahap N : 65
RR : 24
S: 36,8
SPO2 : 95%
A/ masalah belum teratasi
p/ lanjutkan intervensi

No Tgl dan Implementasi Evaluasi

DX jam
1 2/10/2023 -memonitor tensi S/ klien mengatakan nyeri dada
14.30 -memonitor skala nyeri pasien berkurang skala 3
-menganjurkan tarik nafas dalam Bengkak berkurang
-memonitor SPO2 O/ Td : 120/80
Kolaborasi pemberian terapi N : 67
bersama dokter
 - lasix 3x1 amp RR : 24
- aspilet 4 tab Spo 2 : 97%
- cpG 4 tab A/masalah teratasi sebagian
-Isdn 3x5mg P/ lanjutkan intervensi
Bisoprolol 1x1.25mg
-sucralfat 3x1cth
-sumvastatin 20mg 0-0-1
2 2/10/2023 -menganjurkan klien batasi S/ klien mengatakan lemas
16.11 aktivitas berkurang, sesak berkurang
-memonitor pola tidur dan jam O/ RR : 24
SPO2 : 96%
A/ masalah teratasi sebagian
P/ lanjutkan intervensi

No Tgl dan Implementasi Evaluasi

DX jam
1 3/10/2023 -memonitor Ttv S/ klien mengatakam sesak berkurang
14.20 -menganjurkan membatasi saat posisi setengah duduk
aktivitas O/ klien mengatakan bengkak pada
-mengajarkan posisi semi fowler kaki dan tangan jauh berkurang
Kolaborasi pemberian terapi Td : 120/80
bersama dokter N : 89
-- lasix 3x1 amp RR: 22
- aspilet 4 tab SPO2 :98% RA
- cpG 4 tab A/ masalah teratasi
-Isdn 3x5mg P/hentikan intervensi
Bisoprolol 1x1.25mg
-sucralfat 3x1cth
-sumvastatin 20mg 0-0-1
S / klien mengatakan nyeri dada
hilang timbul skala 2
O/ Td : 110/70
N : 66x/mnt
 RR : 24x/menit
S : 36,5
Spo 2 : 97%
A/ masalah teratasi sebagian
P/ lanjutkan intervensi rawat
jalan
2 3/10/2023 - menganjurkan klien berpindah S/ klien mengatakan mampu
17.00 posisi dari tempat Tidur ke kursi melakukannya
Sesak berkurang
O/ SPO2 97% RA
A/ Masalah teratasi
P/hentikan intervensi