PENAMBALAN GIC

No. Dokumen : C/POLIGIGI/SOP/VII/2022/05

No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 14 Februari 2022

Halaman : 1/3

PUSKESMAS dr. Dwi Yuliawati

KALIWUNGU SELATAN NIP. 19730702 200604 2 005

1. Pengertian Penambalan GIC adalah tindakan konservasi berupa mengembalikan

bentuk gigi ke keadaan semula dengan cara menggantikan lapisan gigi yang
hilang/ rusak dengan bahan tambalan GIC
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan Tindakan dan langkah penambalan gigi dengan
bahan tambalan GIC
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kaliwungu Selatan Nomor
440.046/PUSKESMAS/I/2022 tentang Pedoman pelayanan kesehatan gigi
dan mulut Puskesmas Kaliwungu Selatan
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan RI tahun 2014 tentang panduan praktis klinis
bagi dokter Gigi
5. Langkah-langkah 1. Petugas memanggil pasien;
2. Petugas melakukan identifikasi pasien;
3. Petugas mempersilahkan duduk;
4. Petugas mencuci tangan;
5. Petugas mengenakan APD;
6. Petugas menyiapkan alat tindakan berupa kaca mulut, sonde,
ekskavator dan pinset;
7. Petugas melakukan pemeriksaan pada permukaan gigi yang berlubang
(tes sondasi, tes sensivitas dengan chlor ethyl);
8. Petugas membersihkan permukaan kavitas, kemudian diobservasi;
9. Petugas melakukan pengecekan pada daerah kavitas yang dipreparasi
dengan sonde untuk mengetahui retensi dari kavitas;
10. Petugas melakukan preparasi kavitas dengan diamond bur;
11. Petugas membersihkan kavitas yang sudah dipreparasi dengan dentin
conditioner;
12. Petugas menyiapkan bahan tambalan Glass Ionomer Cement ;
13. Petugas mengaduk liquid dan powder sampai konsisten;
14. Petugas mengaplikasikan bahan tambal Glass Ionomer Cement pada
kavitas;
15. Petugas mengkoreksi oklusi pasien;
 PENAMBALAN GIC
No. Dokumen : C/POLIGIGI/SOP/VII/2022/05

No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 14 Februari 2022

Halaman : 2/3

PUSKESMAS dr. Dwi Yuliawati

KALIWUNGU SELATAN NIP. 19730702 200604 2 005

16. Petugas melakukan DHE untuk menghindari tindak risiko;

17. Petugas memberi resep tindakan apabila ada gejala rasa sakit atau
ngilu;
18. Petugas memberikan nota tagihan tindakan ke pasien;
19. Petugas mempersilahkan pasien membayar di kasir;
20. Petugas mencatat hasil pemeriksaan, diagnosis, tindakan, dan terapi ke
RM;
6. Diagram alir
Melakukan identifikasi Petugas
Petugas memanggil pasien mempersilahkan
pasien
duduk
Petugas memakai
Petugas menyiapkan alat APD
Petugas mencuci
tindakan berupa kaca mulut, tangan
sonde, ekskavator dan pinset Petugas
membersihkan
permukaan Petugas melakukan
Petugas melakukan kavitas, kemudian pengecekan pada
pemeriksaan pada permukaan diobservasi daerah kavitas yang
gigi yang berlubang (tes dipreparasi dengan
sondasi, tes sensivitas dengan sonde untuk
Petugas mengetahui retensi
chlor ethyl) membersihkan dari kavitas
kavitas yang
Petugas menyiapkan bahan sudah
tambalan Glass Ionomer dipreparasi Petugas melakukan
Cement dengan dentin preparasi kavitas
conditioner dengan diamond bur

Petugas mengaduk Petugas mengkoreksi

Petugas mengaplikasikan
liquid dan powder oklusi pasien
bahan tambal Glass
sampai konsisten
Ionomer Cement pada
kavitas Petugas melakukan DHE
Petugas memberikan untuk menghindari tindak
nota tagihan tindakan Petugas memberi risiko
ke pasien resep tindakan
apabila ada gejala
rasa sakit atau ngilu
Petugas
mempersilahkan
pasien membayar di Petugas mencatat hasil
kasir pemeriksaan, diagnosis, tindakan,
dan terapi ke RM

7. Unit Terkait
8. Diagram
Alir

Petugas Petugas Petugas mencatat

mengintruksikan memberikan nota hasil pemeriksaan,
pasien untuk tagihan tindakan diagnosis dan
membayar di kasir ke pasien Tindakan di RM

9. Unit  Pendaftaran dan Rekam Medik

Terkait  Apotek/ Kefarmasian

PENAMBALAN GIC
No. Dokumen : C/POLIGIGI/SOP/II/2022/005

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : 14 Februari 2022

Halaman : 3/3
PUSKESMAS dr. Dwi Yuliawati
KALIWUNGU SELATAN NIP. 19730702 200604 2 005

10. Rekaman Historis

 No. Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl

DAFTAR TILIK
Penambalan GIC

Unit : ………………………………….
Nama Petugas : ………………………………….
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………….

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

 Berlaku
1. Apakah petugas memanggil nama pasien
2. Apakah petugas memastikan identitas pasien
3. Apakah petugas mempersilahkan duduk
4. Apakah petugas mencuci tangan
5. Apakah petugas mengenakan APD
6. Apakah petugas menyiapkan alat diagnostik berupa kaca
mulut, sonde, ekskavator, dan pinset.
7. Apakah petugas melakukan pemeriksaan pada permukaan gigi
yang berlubang (tes sondasi, tes sensivitas dengan chlor ethyl)
8. Apakah petugas membersihkan permukaan kavitas, kemudian
diobservasi,
9. Apakah petugas melakukan preparasi kavitas dengan diamond
bur
10. Apakah petugas melakukan pengecekan pada daerah kavitas
yang dipreparasi dengan sonde untuk mengetahui retensi dari
kavitas
11. Apakah petugas membersihkan kavitas yang sudah dipreparasi
dengan dentin conditioner
12. Apakah petugas menyiapkan bahan tambalan Glass Ionomer
Cement
13. Apakah petugas mengaduk liquid dan powder sampai konsisten
14. Apakah petugas mengaplikasikan bahan tambal Glass Ionomer
Cement pada kavitas
15. Apakah petugas mengoreksi oklusi pasien
16. Apakah petugas melakukan DHE untuk menghindari faktor
risiko
17. Apakah petugas memberi resep analgesik apabila ada gejala
rasa sakit atau ngilu
18. Apakah petugas memberikan nota tagihan tindakan ke pasien
19. Apakah petugas mempersilahkan pasien membayar di kasir
20. Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan, diagnosis,
tindakan, dan terapi ke RM

Compliance Rate (CR) = ………………………………%

…………,………………………
Pelakasana/ Auditor
………………………………….