PENAMBALAN SEMENTARA

No. Dokumen :
No. Revisi :
SPO Tgl. Terbit :
Halaman :1/2
Tanda tangan Kepala Puskesmas: Jartoyo, SKM
UPTD Puskesmas
NIP
Kaligondang
196410161989011003
1. Pengertian Penambalan sementara adalah tindakan yang merupakan bagian dari
perawatan konservasi gigi sebelum dilakukan penambalan tetap.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk dokter gigi dan
perawat gigi agar dapat melakukan penambalan sementara dengan benar
dan tepat.
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Kaligondang No.
4. Referensi Buku Standar Prosedur Operasional dan Standar Pelayanan Publik
Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut di Fasilitas Kesehatan
dan Praktik Mandiri DPD PPGI Jawa Tengah
5. Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut.
2. Petugas menulis data pasien pada buku register.
3. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk di dental chair.
4. Petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan digunakan.
5. Petugas mencuci tangan.
6. Petugas mempersiapkan sarana perlindungan diri, yaitu masker dan
sarung tangan.
7. Petugas melakukan anamnesa pada pasien.
8. Petugas mengenakan alat pelindung diri yaitu masker dan sarung
tangan.
9. Petugas memeriksa pasien.
10. Petugas mengisolasi gigi dengan cotton roll supaya daerah kerja
dalam mulut tetap kering.
11. Petugas menentukan kedalaman kavitas, dengan mempreparasi
permukaan oklusal menggunakan diamond bur pada tempat karies
sampai kira-kira kedalaman 1,5 mm.
12. Petugas melakukan preparasi outline, convenience form, resistention
form, dan retention form.
13. Petugas menghilangkan seluruh jaringan karies.
14. Petugas membersihkan kavitas dengan aqua destilata kemudian
mengeringkan kavitas.
15. Petugas menutup kavitas dengan cotton pellet steril.
16. Petugas menyiapkan bahan tambalan sementara.
17. Petugas melepas cotton pellet steril dari kavitas.
18. Petugas menutup kavitas dengan bahan tambalan sementara.
19. Petugas merapikan kavitas yang sudah ditambal.
20. Petugas membuang cotton roll dari mulut pasien.
21. Petugas memberi instruksi pada pasien untuk tidak menggunakan
gigi yang baru ditambal selama 1 jam.
22. Petugas memberi instruksi agar pasien kontrol 1 minggu kemudian.
23. Petugas memberikan resep analgetik pada pasien apabila diperlukan.
24. Petugas memberikan nota tagihan tindakan ke pasien.
25. Petugas mempersilahkan pasien membayar di kasir.
26. Petugas mencuci alat yang baru digunakan.
27. Petugas menulis hasil pemeriksaan, diagnosa, tindakan dan terapi ke
CM pasien, SIK dan buku register.
6. Unit Terkait Poli Gigi
7. Bagan Alir
Petugas memanggil Petugas mencatat Petugas mempersilahkan
pasien sesuai nomor identitas pasien di buku pasien duduk di dental
urut register chair

Petugas memeriksa Petugas melakukan Petugas menyiapkan

pasien anamnesa dengan alat
menanyakan keluhan
pasien

Cuci tangan petugas Petugas mengisolasi gigi Petugas menentukan

dengan supaya daerah kedalaman kavitas, dengan
mengenakan alat
kerja dalam mulut tetap mempeparasi permukaan
pelindung diri oklusal menggunakan
kering
diamond bur

Petugas menyiapkan Petugas membersihkan Petugas melakukan

bahan tambalan kavitas dengan aqua preparasi outline,
sementara destilata kemudian convenience form,
resistention form, dan
mengeringkan kavitas
retention form

Petugas melepas cotton Petugas menutup kavitas Petugas memberi instruksi

pada pasien untuk tidak
pellet steril dari kavitas dengan bahan tambalan
menggunakan gigi yang
sementara baru ditambal selama 1 jam

Petugas memberikan kwitansi Petugas memberikan resep Petugas memberi instruksi

pembayaran kepada pasien analgetik pada pasien apabila agar pasien kontrol 1
diperlukan minggu kemudian

Petugas mempersilahkan Petugas mencuci alat Petugas menulis hasil

pasien untuk membayar di yang baru digunakan pemeriksaan,
kasir diagnosa, tindakan,
terapi ke RM, SIK
dan register

8. Dokumen 1. CM Pasien
Terkait 2. Buku Register
3. Komputer SIK
4. Kwitansi Pembayaran

PENAMBALAN SEMENTARA
DAFTAR No. Kode :
Terbitan :
TILIK No. Revisi :
 Tgl. MulaiBerlaku :

Halaman : 1/2
UPTD Puskesmas
Kaligondang
No Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak
. Berlaku
1. Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor urut?
2. Apakah petugas menulis data pasien pada buku register?
3. Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk duduk di dental chair?
4. Apakah petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan
digunakan?
5. Apakah petugas mencuci tangan?
6. Apakah petugas mempersiapkan sarana perlindungan diri, yaitu
masker dan sarung tangan?
7. Apakah petugas melakukan anamnesa pada pasien?
8. Apakah petugas mengenakan alat pelindung diri yaitu masker dan
sarung tangan?
9. Apakah petugas memeriksa pasien?
10. Apakah petugas mengisolasi gigi dengan cotton roll supaya daerah
kerja dalam mulut tetap kering?
11. Apakah petugas menentukan kedalaman kavitas, dengan
mempreparasi permukaan oklusal menggunakan diamond bur pada
tempat karies sampai kira-kira kedalaman 1,5 mm?
12. Apakah petugas melakukan preparasi outline, convenience form,
resistention form, dan retention form?
13. Apakah petugas menghilangkan seluruh jaringan karies?
14. Apakah petugas membersihkan kavitas dengan aqua destilata
kemudian nmengeringkan kavitas?
15. Apakah petugas menutup kavitas dengan cotton pellet steril?
16. Apakah petugas menyiapkan bahan tambalan sementara?
17. Apakah petugas melepas cotton pellet steril dari kavitas?
18. Apakah petugas menutup kavitas dengan bahan tambalan sementara?
19. Apakah apakah petugas merapikan kavitas yang sudah ditambal?
20. Apakah petugas membuang cotton roll dari mulut pasien?
21. Apakah petugas memberi instruksi pada pasien untuk tidak
menggunakan gigi yang baru ditambal selama 1 jam?
22. Apakah petugas memberi instruksi agar pasien kontrol 1 minggu
kemudian?
23. Apakah petugas memberikan resep analgetik pada pasien apabila
diperlukan?
24. Apakah petugas memberikan nota tagihan tindakan ke pasien?
25. Apakah petugas mempersilahkan pasien membayar di kasir?
26. Apakah petugas mencuci alat yang baru digunakan?
27. Apakah petugas melakukan sterilisasi alat yang dipakai?
28. Apakah petugas menulis hasil pemeriksaan, diagnosa, tindakan
dan terapi ke RM dan buku register?
CR = .%
Kaligondang, ..
Pelaksana/ Auditor

(.)