BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Ketoasidosis diabetikum adalah kasus kedaruratan endokrinologi yang
disebabkan oleh defisiensi insulin relatif atau absolut. Ketoasidosis diabetik juga
merupakan komplikasi akut diabetes mellitus yang ditandai dengan dehidrasi,
kehilangan elektrolit, dan asidosis. Ketoasidosis diabetik ini diakibatkan oleh
defisiensi berat insulin dan disertai gangguan metabolisme protein, karbohidrat
dan lemak. Keadaan ini merupakan gangguan metabolisme yang paling serius
pada diabetes ketergantungan insulin.
Ketoasidosis diabetikum adalah salah satu komplikasi metabolik akut pada
diabetes mellitus dengan perjalanan klinis yang berat dalam angka kematian yang
masih cukup tinggi. Ketoasidosis diabetikum dapat ditemukan baik pada mereka
dengan diabetes melitus tipe 1 dan tipe 2. Tetapi lebih sering pada diabetes melitus
tipe 1.
ketoasidosis diabetik disebabkan oleh penurunan kadar insulin efektif
disirkulasi yang terkait dengan peningkatan sejumlah hormon seperti
glukagon, katekolamin, kortisol, dan growth hormone. Ketoasidosis diabetik
(KAD) merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas dengan Diabetes
Melitus tipe 1 (IDDM). Mortalitas terutama berhubungan dengan edema serebri
yang terjadi sekitar 57% - 87% dari seluruh kematian akibat KAD.
Adanya gangguan dalam regulasi insulin dapat cepat menjadi ketoasidosis
diabetik manakala terjadi diabetik tipe I yang tidak terdiagnosa,
ketidakseimbangan jumlah intake makanan dengan insulin, adolescen dan
pubertas, aktivitas yang tidak terkontrol pada diabetes, dan stress yang
berhubungan dengan penyakit, trauma, atau tekanan emosional.
Perawatan pada pasien yang mengalami KAD antara lain meliputi rehidrasi,
pemberian kalium lewat infus, dan pemberian insulin. Beberapa komplikasi yang

1
 mungkin terjadi selama pengobatan KAD adalah edema paru, hipertrigliseridemia,
infark miokard akut, dan komplikasi iatrogenik. Komplikasi iatrogenik tersebut
ialah hipoglikemia, hipokalemia, edema otak, dan hipokalsemia.
Oleh sebab itu penanganan ketoasidosis harus cepat, tepat dan
tanggap. Mengingat masih sedikitnya pemahaman mengenai ketoasidosis diabetik
dan prosedur atau konsensus yang terus berkembang dalam penatalaksanaan
ketoasidosis diabetik. Maka, penulis membuat Asuhan Keperawatan Pada Ny. S
Dengan Ketoasidosis Diabetikum Di HCU Rumah Sakit Umum Kabupaten
Tangerang.

B. Rumusan Masalah
1. Apakah pengertian dari Keto Asidosis ?
2. Apa saja etiologi dari Keto Asidosis ?
3. Apa saja manifestasi klinis dari Keto Asidosis ?
4. Bagaimana patofisiologi dari Keto Asidosis ?
5. Apa saja pemeriksaan penunjang dari Keto Asidosis ?
6. Bagaimana penatalaksaan dari Keto Asidosis ?
7. Bagaimana pencegahan dari Keto Asidosis ?
8. Apa saja komplikasi dari Keto Asidosis ?
9. Bagaimana askep pada klien dengan Keto Asidosis ?

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Adapun tujuan umum dari penulisan ini adalah agar mahasiswa mampu
menerapakan asuhan keperawatan pada pasien penderita Ketoasidosis
Diabetikum.

2
2. Tujuan Khusus
Adapun tujuan khusus dalam penulisan ini adalah sebagai berikut :
a. Untuk mengetahui pengertian dari Keto Asidosis
b. Untuk mengetahui etiologi dari Keto Asidosis
c. Untuk mengetahui manifestasi klinis dari Keto Asidosis
d. Untuk mengetahui patofisiologi dari Keto Asidosis
e. Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang dari Keto Asidosis
f. Untuk mengetahui penatalaksaan dari Keto Asidosis
g. Untuk mengetahui pencegahan dari Keto Asidosis
h. Untuk mengetahui komplikasi dari Keto Asidosis
i. Untuk mengetahui Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Ketoasidosis
Diabetikum

3
 BAB II
LAPORAN PENDAHULUAN
KETOASIDOSIS DIABETIKUM

A. KONSEP PENYAKIT
1. Definisi
Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah keadaan dekompensasi metabolik
yang ditandai oleh hiperglikemia, asidosis dan ketosis, terutama disebabkan
oleh defisiensi insulin absolut atau relatif. KAD dan hipoglikemia merupakan
komplikasi akut diabetes melitus yang serius dan membutuhkan pengelolaan
gawat darurat. Akibat diuresis osmotik, KAD biasanya mengalami dehidrasi
berat dan bahkan dapat sampai menyebabkan syok. Ketoasidosis diabetik
(KAD) merupakan komplikasi akut diabetes melitus yang ditandai dengan
dehidrasi, kehilangan elektrolit dan asidosis. Ketoasidosis diabetik merupakan
akibat dari defisiensi berat insulin dan disertai gangguan metabolisme protein,
karbohidrat dan lemak. Keadaan ini merupakan gangguan metabolisme yang
paling serius pada diabetes ketergantungan insulin.
Ketoasidosis diabetikum merupakan trias dari hiperglikemia, asidosis,
dan ketosis yang terlihat terutama pada pasien dengan diabetes tipe-1.
(Samijean Nordmark, 2008)
Diabetic Keto Acidosis (DKA) adalah komplikasi akut yang mengancam
jiwa seorang penderita diabetes mellitus yang tidak terkontrol. Kondisi
kehilangan urin, air, kalium, amonium, dan natrium menyebabkan hipovolemia,
ketidakseimbangan elektrolit, kadar glukosa darah sangat tinggi, dan
pemecahan asam lemak bebas menyebabkan asidosis dan sering disertai koma.

4
2. Etiologi
Ada sekitar 20% pasien KAD yang baru diketahui menderita DM untuk
pertama kali. Pada pasien yang sudah diketahui DM sebelumnya, 80% dapat
dikenali adanya faktor pencetus. Mengatasi faktor pencetus ini penting dalam
pengobatan dan pencegahan ketoasidosis berulang. Tidak adanya insulin atau
tidak cukupnya jumlah insulin yang nyata, yang dapat disebabkan oleh :
a. Insulin tidak diberikan atau diberikan dengan dosis yang dikurangi
b. Keadaan sakit atau infeksi
c. Manifestasi pertama pada penyakit diabetes yang tidak terdiagnosis dan
tidak diobati
Beberapa penyebab terjadinya KAD adalah:
a. Infeksi: pneumonia, infeksi traktus urinarius, dan sepsis. diketahui bahwa
jumlah sel darah putih mungkin meningkat tanpa indikasi yang mendasari
infeksi.
b. Ketidakpatuhan: karena ketidakpatuhan dalam dosis
c. Pengobatan: onset baru diabetes atau dosis insulin tidak adekuat
d. Kardiovaskuler : infark miokardium
e. Penyebab lain: hipertiroidisme, pankreatitis, kehamilan pengobatan
kortikosteroid dan adrenergik.

3. Patofisiologi Dan Pathway

Ketoasidois terjadi bila tubuh sangat kekurangan insulin. Karena
dipakainya jaringan lemak untuk memenuhi kebutuhan energi, maka akan
terbentuk keton. Bila hal ini dibiarkan terakumulasi darah akan menjadi asam
sehingga jaringan tubuh akan rusak dan bisa menderita koma. Hal ini biasanya
terjadi karena tidak mematuhi perencanaan makan, menghentikan sendiri
suntikan insulin, tidak tahu bahwa dirinya sakit diabetes mellitus, mendapat
infeksi atau penyakit berat lainnya seperti kematian otot jantung, stroke, dan
sebagainya.

5
 Faktor faktor pemicu yang paling umum dalam perkembangan
ketoasidosis diabetik (KAD) adalah infeksi, infark miokardial, trauma, ataupun
kehilangan insulin. Semua gangguan gangguan metabolik yang ditemukan pada
ketoasidosis diabetik (KAD) adalah tergolong konsekuensi langsung atau tidak
langsung dari kekurangan insulin.
Menurunnya transport glukosa kedalam jaringan jaringan tubuh akan
menimbulkan hiperglikemia yang meningkatkan glukosuria. Meningkatnya
lipolisis akan menyebabkan kelebihan produksi asam asam lemak, yang
sebagian diantaranya akan dikonversi (diubah) menjadi keton, menimbulkan
ketonaemia, asidosis metabolik dan ketonuria. Glikosuria akan menyebabkan
diuresis osmotik, yang menimbulkan kehilangan air dan elektrolit seperti
sodium, potassium, kalsium, magnesium, fosfat dan klorida. Dehidrsi terjadi
bila terjadi secara hebat, akan menimbulkan uremia pra renal dan dapat
menimbulkan syok hipovolemik. Asidodis metabolik yang hebat sebagian akan
dikompensasi oleh peningkatan derajad ventilasi (peranfasan Kussmaul).
Muntah-muntah juga biasanya sering terjadi dan akan mempercepat
kehilangan air dan elektrolit. Sehingga, perkembangan KAD adalah merupakan
rangkaian dari siklus interlocking vicious yang seluruhnya harus diputuskan
untuk membantu pemulihan metabolisme karbohidrat dan lipid normal.
Apabila jumlah insulin berkurang, jumlah glukosa yang memasuki sel
akan berkurang juga . Disamping itu produksi glukosa oleh hati menjadi tidak
terkendali. Kedua faktor ini akan menimbulkan hiperglikemi. Dalam upaya
untuk menghilangkan glukosa yang berlebihan dari dalam tubuh, ginjal akan
mengekskresikan glukosa bersama-sama air dan elektrolit (seperti natrium dan
kalium). Diuresis osmotik yang ditandai oleh urinasi yang berlebihan (poliuri)
akan menyebabkan dehidrasi dan kehilangna elektrolit. Penderita ketoasidosis
diabetik yang berat dapat kehilangan kira-kira 6,5 L air dan sampai 400 hingga
500 mEq natrium, kalium serta klorida selama periode waktu 24 jam.Akibat
defisiensi insulin yang lain adlah pemecahan lemak (lipolisis) menjadi asam-

6
asam lemak bebas dan gliserol. Asam lemak bebas akan diubah menjadi badan
keton oleh hati. Pada ketoasidosis diabetik terjadi produksi badan keton yang
berlebihan sebagai akibat dari kekurangan insulin yang secara normal akan
mencegah timbulnya keadaan tersebut. Badan keton bersifat asam, dan bila
bertumpuk dalam sirkulasi darah, badan keton akan menimbulkan asidosis
metabolik
Pada keadaan normal kurang lebih 50 % glukosa yang dimakan
mengalami metabolisme sempurna menjadi CO 2 dan air, 10 % menjadi glikogen
dan 20 % sampai 40 % diubah menjadi lemak. Pada Diabetes Mellitus semua
proses tersebut terganggu karena terdapat defisiensi insulin. Penyerapan
glukosa kedalam sel macet dan metabolismenya terganggu. Keadaan ini
menyebabkan sebagian besar glukosa tetap berada dalam sirkulasi darah
sehingga terjadi hiperglikemia.
Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon
insulin. Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi
glikogen sehingga kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal
tidak dapat menahan hiperglikemi ini, karena ambang batas untuk gula darah
adalah 180 mg% sehingga apabila terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak bisa
menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam darah. Sehubungan
dengan sifat gula yang menyerap air maka semua kelebihan dikeluarkan
bersama urine yang disebut glukosuria. Bersamaan keadaan glukosuria maka
sejumlah air hilang dalam urine yang disebut poliuria. Poliuria mengakibatkan
dehidrasi intraselluler, hal ini akan merangsang pusat haus sehingga pasien
akan merasakan haus terus menerus sehingga pasien akan minum terus yang
disebut polidipsi.
Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport
glukosa ke sel-sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan
karbohidrat, lemak dan protein menjadi menipis. Karena digunakan untuk
melakukan pembakaran dalam tubuh, maka klien akan merasa lapar sehingga

7
menyebabkan banyak makan yang disebut poliphagia. Terlalu banyak lemak
yang dibakar maka akan terjadi penumpukan asetat dalam darah yang
menyebabkan keasaman darah meningkat atau asidosis. Zat ini akan meracuni
tubuh bila terlalu banyak hingga tubuh berusaha mengeluarkan melalui urine
dan pernapasan, akibatnya bau urine dan napas penderita berbau aseton atau
bau buah-buahan. Keadaan asidosis ini apabila tidak segera diobati akan terjadi
koma yang disebut koma diabetik.

8
PATHWAY

9
4. Manifestasi Klinik
Gejala klinis biasanya berlangsung cepat dalam waktu kurang dari 24
jam. Poliuri, polidipsi dan penurunan berat badan yang nyata biasanya terjadi
beberapa hari menjelang KAD, dan sering disertai mual-muntah dan nyeri
perut. Nyeri perut sering disalah-artikan sebagai 'akut abdomen'. Asidosis
metabolik diduga menjadi penyebab utama gejala nyeri abdomen, gejala ini
akan menghilang dengan sendirinya setelah asidosisnya teratasi.
Sering dijumpai penurunan kesadaran, bahkan koma (10% kasus),
dehidrasi dan syok hipovolemia (kulit/mukosa kering dan penurunan turgor,
hipotensi dan takikardi). Tanda lain adalah napas cepat dan dalam (Kussmaul)
yang merupakan kompensasi hiperventilasi akibat asidosis metabolik, disertai
bau aseton pada napasnya.
a. Sekitar 80% pasien DM ( komplikasi akut )
b. Pernafasan cepat dan dalam ( Kussmaul )
c. Dehidrasi ( tekanan turgor kulit menurun, lidah dan bibir kering )
d. Kadang-kadang hipovolemi dan syok
e. Bau aseton dan hawa napas tidak terlalu tercium
f. Didahului oleh poliuria, polidipsi.
g. Riwayat berhenti menyuntik insulin
h. Demam, infeksi, muntah, dan nyeri perut

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
1) Glukosa.
Kadar glukosa dapat bervariasi dari 300 hingga 800 mg/dl. Sebagian
pasien mungkin memperlihatkan kadar gula darah yang lebih rendah dan
sebagian lainnya mungkin memiliki kadar sampai setinggi 1000 mg/dl
atau lebih yang biasanya bergantung pada derajat dehidrasi. Harus
disadari bahwa ketoasidosis diabetik tidak selalu berhubungan dengan

10
 kadar glukosa darah. Sebagian pasien dapat mengalami asidosis berat
disertai kadar glukosa yang berkisar dari 100 – 200 mg/dl, sementara
sebagian lainnya mungkin tidak memperlihatkan ketoasidosis
diabetikum sekalipun kadar glukosa darahnya mencapai 400-500 mg/dl.
2) Natrium.
Efek hiperglikemia ekstravaskuler bergerak air ke ruang intravaskuler.
Untuk setiap 100 mg / dL glukosa lebih dari 100 mg / dL, tingkat
natrium serum diturunkan oleh sekitar 1,6 mEq / L. Bila kadar glukosa
turun, tingkat natrium serum meningkat dengan jumlah yang sesuai.
3) Kalium.
Ini perlu diperiksa sering, sebagai nilai-nilai drop sangat cepat dengan
perawatan. EKG dapat digunakan untuk menilai efek jantung ekstrem di
tingkat potasium.
4) Bikarbonat.
Kadar bikarbonat serum adalah rendah, yaitu 0- 15 mEq/L dan pH yang
rendah (6,8-7,3). Tingkat pCO2 yang rendah (10-30 mmHg)
mencerminkan kompensasi respiratorik (pernapasan kussmaul) terhadap
asidosisi metabolik. Akumulasi badan keton (yang mencetuskan
asidosis) dicerminkan oleh hasil pengukuran keton dalam darah dan
urin. Gunakan tingkat ini dalam hubungannya dengan kesenjangan
anion untuk menilai derajat asidosis.
5) Sel darah lengkap (CBC).
Tinggi sel darah putih (WBC) menghitung (> 15 X 109 / L) atau
ditandai pergeseran kiri mungkin menyarankan mendasari infeksi.
6) Gas darah arteri (ABG).
pH sering <7.3. Vena pH dapat digunakan untuk mengulang pH
measurements. Brandenburg dan Dire menemukan bahwa pH pada
tingkat gas darah vena pada pasien dengan KAD adalah lebih rendah
dari pH 0,03 pada ABG. Karena perbedaan ini relatif dapat diandalkan

11
 dan bukan dari signifikansi klinis, hampir tidak ada alasan untuk
melakukan lebih menyakitkan ABG. Akhir CO2 pasang surut telah
dilaporkan sebagai cara untuk menilai asidosis juga.
7) Keton.
Diagnosis memadai ketonuria memerlukan fungsi ginjal. Selain itu,
ketonuria dapat berlangsung lebih lama dari asidosis jaringan yang
mendasarinya.
8) β-hidroksibutirat.
Serum atau hidroksibutirat β kapiler dapat digunakan untuk mengikuti
respons terhadap pengobatan. Tingkat yang lebih besar dari 0,5 mmol /
L dianggap normal, dan tingkat dari 3 mmol / L berkorelasi dengan
kebutuhan untuk ketoasidosis diabetik (KAD).
9) Urinalisis (UA)
Cari glikosuria dan urin ketosis. Hal ini digunakan untuk mendeteksi
infeksi saluran kencing yang mendasari.
10) Osmolalitas
Diukur sebagai 2 (Na+) (mEq/L) + glukosa (mg/dL) / 18 + BUN
(mg/dL) / 2.8. Pasien dengan diabetes ketoasidosis yang berada dalam
keadaan koma biasanya memiliki osmolalitis > 330 mOsm / kg H 2O.
Jika osmolalitas kurang dari > 330 mOsm / kg H 2O ini, maka pasien
jatuh pada kondisi koma.
11) Fosfor
Jika pasien berisiko hipofosfatemia (misalnya, status gizi buruk,
alkoholisme kronis), maka tingkat fosfor serum harus ditentukan.
12) Tingkat BUN meningkat.
Anion gap yang lebih tinggi dari biasanya.
13) Kadar kreatinin
Kenaikan kadar kreatinin, urea nitrogen darah (BUN) dan Hb juga dapat
terjadi pada dehirasi. Setelah terapi rehidrasi dilakukan, kenaikan kadar

12
 kreatinin dan BUN serum yang terus berlanjut akan dijumpai pada
pasien yang mengalami insufisiensi renal.
b. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik untuk ketoasidosis diabetik dapat dilakukan dengan
cara:
1) Tes toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari 200mg/dl).
Biasanya tes ini dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan kadar
glukosa meningkat dibawah kondisi stress.
2) Gula darah puasa normal atau diatas normal.
3) Essei hemoglobin glikolisat diatas rentang normal.
4) Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton.
5) Kolesterol dan kadar trigliserida serum dapat meningkat menandakan
ketidakadekuatan kontrol glikemik dan peningkatan propensitas pada
terjadinya aterosklerosis.
6) Aseton plasma: Positif secara mencolok
7) As. Lemak bebas: kadar lipid dan kolesterol meninggkat
8) Elektrolit: Na normal/menurun; K normal/meningkat semu; F turun
9) Hemoglobin glikosilat: Meningkat 2-4 kali normal
10) Gas Darah Arteri: pH rendah, penurunan HCO3 (asidosismetabolik)
dengan kompensasi alkalosis respiratorik
11) Trombosit darah: Ht mungkin meningkat, leukositosis, hemokonsentrasi
12) Ureum/creatinin: meningkat/normal
13) Amilase darah: meningkat mengindikasikan pancreatitis akut

13
6. Penatalaksanaan
a. Memperbaiki sirkulasi dan perfusi jaringan (resusitasi dan rehidrasi),
b. Menghentikan ketogenesis (insulin),
c. Koreksi gangguan elektrolit,
d. Mencegah komplikasi,
e. Mengenali dan menghilangkan faktor pencetus.

7. Komplikasi
a. Ginjal diabetik ( Nefropati Diabetik )
Nefropati diabetik atau ginjal diabetik dapat dideteksi cukup dini. Bila
penderita mencapai stadium nefropati diabetik, didalam air kencingnya
terdapat protein. Dengan menurunnya fungsi ginjal akan disertai naiknya
tekanan darah. Pada kurun waktu yang lama penderita nefropati diabetik
akan berakhir dengan gagal ginjal dan harus melakukan cuci darah. Selain
itu nefropati diabetik bisa menimbulkan gagal jantung kongesif.
b. Kebutaan ( Retinopati Diabetik )
Kadar glukosa darah yang tinggi bisa menyebabkan sembab pada lensa mata.
Penglihatan menjadi kabur dan dapat berakhir dengan kebutaan.
c. Syaraf ( Neuropati Diabetik )
Neuropati diabetik adalah akibat kerusakan pada saraf. Penderita bisa stres,
perasaan berkurang sehingga apa yang dipegang tidak dapat dirasakan (mati
rasa).
d. Kelainan Jantung.
Terganggunya kadar lemak darah adalah satu faktor timbulnya aterosklerosis
pada pembuluh darah jantung. Bila diabetesi mempunyai komplikasi jantung
koroner dan mendapat serangan kematian otot jantung akut, maka serangan
tersebut tidak disertai rasa nyeri. Ini merupakan penyebab kematian
mendadak.

14
 e. Hipoglikemia.
Hipoglikemia terjadi bila kadar gula darah sangat rendah. Bila penurunan
kadar glukosa darah terjadi sangat cepat, harus diatasi dengan segera.
Keterlambatan dapat menyebabkan kematian. Gejala yang timbul mulai dari
rasa gelisah sampai berupa koma dan kejang-kejang.
f. Hipertensi.
Karena harus membuang kelebihan glokosa darah melalui air seni, ginjal
penderita diabetes harus bekerja ekstra berat. Selain itu tingkat kekentalan
darah pada diabetisi juga lebih tinggi. Ditambah dengan kerusakan-
kerusakan pembuluh kapiler serta penyempitan yang terjadi, secara otomatis
syaraf akan mengirimkan signal ke otak untuk menambah takanan darah.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Aktivitas / Istirahat
1) Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, Kram otot, tonus otot
menurun, gangguan istirahat/tidur
2) Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istirahat atau aktifitas,
Letargi/disorientasi, koma, penurunan kekuatan otot.
b. Sirkulasi
1) Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut, Klaudikasi, kebas dan
kesemutan pada ekstremitas, Ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama,
Takikardia
2) Tanda : Perubahan tekanan darah postural, hipertensi, Nadi yang
menurun/tidak ada, Disritmia, Krekels, Distensi vena jugularis, Kulit
panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung
c. Integritas/ Ego
1) Gejala : Stress, tergantung pada orang lain, Masalah finansial yang
berhubungan dengan kondisi

15
 2) Tanda : Ansietas, peka rangsang
d. Eliminasi
1) Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, Rasa
nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISSK baru/berulang, Nyeri
tekan abdomen, Diare
2) Tanda : Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang menjadi
oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat), Urin berkabut, bau busuk
(infeksi), Abdomen keras, adanya asites, Bising usus lemah dan menurun,
hiperaktif (diare)
e. Nutrisi/Cairan
1) Gejala : Hilang nafsu makan, Mual/muntah, Tidak mematuhi diet,
peningkattan masukan glukosa/karbohidrat, Penurunan berat badan lebih
dari beberapa hari/minggu, Haus, penggunaan diuretik (Thiazid)
2) Tanda : Kulit kering/bersisik, turgor jelek, Kekakuan/distensi abdomen,
muntah, Pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan
peningkatan gula darah), bau halisitosis/manis, bau buah (napas aseton)
f. Neurosensori
1) Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, Kesemutan, kebas, kelemahan pada
otot, parestesia, Gangguan penglihatan
2) Tanda : Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut).
Gangguan memori (baru, masa lalu), kacau mental, Refleks tendon dalam
menurun (koma), Aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA)
g. Nyeri/kenyamanan
1) Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)
2) Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati
h. Pernapasan
1) Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/ tanpa sputum purulen
(tergantung adanya infeksi/tidak)

16
 2) Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen, Frekuensi
pernapasan meningkat
i. Keamanan
1) Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit
2) Tanda : Demam, diaforesis, Kulit rusak, lesi/ulserasi, Menurunnya
kekuatan umum/rentang erak, Parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot
pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam)
j. Seksualitas
1) Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi), Masalah impoten pada pria,
kesulitan orgasme pada wanita
k. Penyuluhan/pembelajaran
1) Gejala : Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke, hipertensi.
Penyembuhan yang, Lambat, penggunaan obat sepertii steroid, diuretik
(thiazid), dilantin dan fenobarbital (dapat meningkatkan kadar glukosa
darah). Mungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan
2) Rencana pemulangan : Mungkin memerlukan bantuan dalam pengatuan
diet, pengobatan, perawatan diri, pemantauan terhadap glukosa darah

2. Diagnosis Keperawatan
a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat
hiperglikema, pengeluaran cairan berlebihan: diare, muntah, pembatasan
intake akibat mual, kacau mental
b. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan kompensasi asidosis
metabolik
c. Gangguan persepsi sensori penglihatan berhubungan dengan penglihatan
kabur.
d. Ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
ketidak cukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme.

17
3. Intervensi Keperawatan
N DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KEPERAWATA KRITERIA HASIL
N
1 Kekurangan NOC: NIC :
volume cairan Fluid balance Fluid management
Hydration 1. Pertahankan catatan
Nutritional Status : Food intake dan output yang
and Fluid Intake akurat
2. Monitor status hidrasi
Kriteria Hasil : (kelembaban membran
1. Mempertahankan urine mukosa, nadi adekuat,
output sesuai dengan tekanan darah
usia dan BB, BJ urine ortostatik), jika
normal, HT normal diperlukan
2. Tekanan darah, nadi, 3. Monitor vital sign
suhu tubuh dalam batas 4. Monitor masukan
normal makanan / cairan dan
3. Tidak ada tanda tanda hitung intake kalori
dehidrasi, Elastisitas harian
turgor kulit baik, 5. Kolaborasikan
membran mukosa pemberian cairan IV
lembab, tidak ada rasa 6. Monitor status nutrisi
haus yang berlebihan 7. Berikan cairan IV
pada suhu ruangan
8. Dorong masukan oral
9. Berikan penggantian
nesogatrik sesuai

18
 output
10. Dorong keluarga
untuk membantu
pasien makan
11. Tawarkan snack (jus
buah, buah segar)
12. Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul meburuk
13. Atur kemungkinan
tranfusi
14. Persiapan untuk
tranfusi
2 Ketidakefektifan NOC : NIC :
pola napas Respiratory status : Airway Management
Ventilation 1. Buka jalan nafas,
Respiratory status : guanakan teknik chin
Airway patency lift atau jaw thrust bila
Vital sign Status perlu
2. Posisikan pasien untuk
Kriteria Hasil : memaksimalkan
1. Mendemonstrasikan ventilasi
batuk efektif dan suara 3. Identifikasi pasien
nafas yang bersih, tidak perlunya pemasangan
ada sianosis dan alat jalan nafas buatan
dyspneu (mampu 4. Pasang mayo bila
mengeluarkan sputum, perlu
mampu bernafas 5. Lakukan fisioterapi

19
 dengan mudah, tidak dada jika perlu
ada pursed lips) 6. Keluarkan sekret
2. Menunjukkan jalan dengan batuk atau
nafas yang paten (klien suction
tidak merasa tercekik, 7. Auskultasi suara
irama nafas, frekuensi nafas, catat adanya
pernafasan dalam suara tambahan
rentang normal, tidak 8. Lakukan suction pada
ada suara nafas mayo
abnormal) 9. Berikan bronkodilator
3. Tanda Tanda vital bila perlu
dalam rentang normal 10. Berikan pelembab
(tekanan darah, nadi, udara Kassa basah
pernafasan) NaCl Lembab
11. Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan
status O2

Terapi oksigen
1. Bersihkan mulut,
hidung dan secret
trakea
2. Pertahankan jalan
nafas yang paten
3. Atur peralatan

20
 oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi
pasien
6. Onservasi adanya
tanda tanda
hipoventilasi
7. Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

1. Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
3. Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari
nadi
7. Monitor frekuensi dan

21
 irama pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola
pernapasan abnormal
10. Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
11. Monitor sianosis
perifer
12. Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign
3 Gangguan persepsi NOC: NIC:
sensori penglihatan Visual (Body image, Pencapaian Komunikasi:
Cognitive orientation, Defisit Penglihatan
Sensory function 1. Kaji reaksi pasien
terhadap penurunan
Kriteria Hasil: penglihatan
1. Menunjukkan 2. Ajak pasien ntuk
pemahaman verbal, menentukan tujuan
tulis atau sinyal respon dan belajar melihat
2. Menunjukkan dengan cara yang lain
pergerakan dan 3. Deskripsikan
ekspresi wajah yang lingkungan disekitar

22
 rileks pasien
3. Menjelaskan rencana 4. Jangan memindahkan
memodifikasi gaya sesuatu di ruangan
hidup untuk pasien tanpa memberi
mengakomodasi informasi pada pasien
kerusakan visual 5. Bacakan surat atau
4. Bebas dari bahaya fisik koran atau info
karena penurunan lainnya
keseimbangan 6. Sediakan huruf braile
penglihatan 7. Informasikan letak
benda-benda yang
sering diperlukan
pasien

Manajemen Lingkungan
1. Ciptakan lingkungan
yang aman bagi pasien
2. Pindahkan benda-
benda berbahaya dari
lingkungan pasien
3. Pasang side rail
4. Sediakan tempat tidur
yang rendah
5. Tempatkan benda
+benda pada tempat
yang dapat dijangkau
pasien
4 Ketidakseimbanga NOC : NIC :

23
n nutrisi kurang Nutritional Status : Nutrition Management
dari kebutuhan food and Fluid Intake 1. Kaji adanya alergi
tubuh Nutritional Status : makanan
nutrient Intake 2. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi yang
1. Adanya peningkatan dibutuhkan pasien.
berat badan sesuai 3. Anjurkan pasien untuk
dengan tujuan meningkatkan intake
2. Berat badan ideal Fe
sesuai dengan tinggi 4. Anjurkan pasien untuk
badan meningkatkan protein
3. Mampumengidentifika dan vitamin C
si kebutuhan nutrisi 5. Berikan substansi gula
4. Tidk ada tanda tanda 6. Yakinkan diet yang
malnutrisi dimakan mengandung
5. Menunjukkan tinggi serat untuk
peningkatan fungsi mencegah konstipasi
pengecapan dari 7. Berikan makanan
menelan yang terpilih (sudah
6. Tidak terjadi dikonsultasikan
penurunan berat badan dengan ahli gizi)
yang berarti 8. Ajarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan
harian.
9. Monitor jumlah nutrisi

24
 dan kandungan kalori
10. Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
11. Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas
normal
2. Monitor adanya
penurunan berat badan
3. Monitor tipe dan
jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
4. Monitor interaksi anak
atau orangtua selama
makan
5. Monitor lingkungan
selama makan
6. Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak selama
jam makan
7. Monitor kulit kering
dan perubahan

25
 pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
10. Monitor mual dan
muntah
11. Monitor kadar
albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
12. Monitor makanan
kesukaan
13. Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
14. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
15. Monitor kalori dan
intake nuntrisi
16. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan
cavitas oral.
17. Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet

26
27
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN KETOASIDOSIS
DIABETIKUM
DI RUANG HCU RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN TANGERANG

A. PENGKAJIAN
1. Biodata Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 45 tahun
TTL : 24 Januari 1975
No Medrek : 00251327
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Diagnosa Medis : Ketoasidosis Diabetikum
Tanggal Masuk RS : 11 Maret 2020
Tanggal Pengkajian : 11 Maret 2020
Alamat Lengkap : Jl. Cempaka X HB1/2 Bumi Indah

2. Biodata Penanggungjawab
Nama : Tn. N
Umur : 48 tahun
Agama : Islam
Hubungan Dengan Pasien : Suami
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat Lengkap : Jl. Cempaka X HB1/2 Bumi Indah

28
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan mual muntah, lemas dan kaki kiri sudah kebas sejak 3
bulan yang lalu.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan masuk ke IGD RSU kabupaten Tangerang pada tanggal
10 Maret 2020 dengan keluhan mual muntah, lemas dan kaki kiri sudah
kebas sejak 3bulan yang lalu. Pasien juga mengatakan kaki kirinya bengkak
dan bernanah.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit sebelumnya.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit
keturunan seperti diabetes, stroke dan penyakit menular lainnya.

4. Primary Survey
Airway : Jalan nafas paten, tidak ada suara nafas tambahan, tidak
terdapat obstruksi jalan nafas, tidak terdapat fraktur servikal.
Breathing : Frekuensi nafas 27 ×/menit, irama nafas cepat, tidak terdapat
jejas di dada, tidak ada krepitasi.
Circulation : Tekanan darah = 100/60 mmHg, Nadi = 114 ×/menit, Suhu
= 36,80C, Respirasi = 27 ×/menit, akral teraba hangat, CRT
≤2 detik.
Disability : Kesadaran compos mentis, Nilai GCS = 15, kekuatan otot
ekstremitas atas 4/4, kekuatan otot ekstremitas bawah 4/3,
reflek pupil isokor.

29
 Exposure : Akral teraba hangat, suhu = 36,80C, terdapat luka ulkus di
kaki kiri.

5. Secoundary Survey
Foley Cateter : Saat pengkajian, pasien terpasang kateter urine dengn warna
urine kuning kecoklatan, jumlah urine pada tanggal 11
Maret 2020 jam 18.00 WIB yaitu 250 cc.
Gastric Tube : Pasien tidak terpasang NGT, mendapat makanan sebanyak 3
×/hari (Diit DM), tidak terdapat distensi abdomen.

6. RE Evaluasi
Secondary Survey:
Bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata, ada lesi pada kaki kiri, reflek
pupil 2/2, bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi intercosta, hidung
tampak bersih, telinga simetris, bentuk mulut simetris, pasien terpasang oksigen
nasal kanul 3 liter permenit. Hasil vital sign Tekanan darah = 100/60 mmHg,
Nadi = 114 ×/menit, Suhu = 36,80C, Respirasi = 27 ×/menit.

7. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, septum hidung di tengah, frekuensi nafas 27
kali/menit, irama nafas cepat, tidak terdapat pernafasan cuping hidung,
pergerakan dada simetris, tidak terdapat retraksi intercostal, tidak terdapat
suara nafas tambahan.

30
b. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva ananemis. Sclera tidak ikhterik, tampak papil edema, tidak
terjadi peningkatan JVP, bunyi jantung normal, ictus cordis tidak teraba,
perkusi jantung pekak, CRT ≤2 detik, akral hangat.

c. Sistem Pencernaan
Bentuk bibir simetris, mukosa bibir kering, gigi lengkap, tidak terdapat
stomatitis, mulut bersih, bising usus 16 kali/permenit, fungsi mengunyah dan
menelan baik, bentuk abdomen datar, perkusi abdomen tympani.

d. Sistem Perkemihan
Palpasi kandung kemih teraba tidak tegang atau tidak penuh, tidak ada nyeri
tekan saat dipalpasi dan perkusi ginjal, BAK dengan kateter urin, urin
berwarna kuning kecoklatan, jumlah urine 250 cc pada jam 18.00 WIB.

e. Sistem Persarafan
Tingkat kesadaran Compos Mentis, GCS = E: 4, M: 6, V:5, pasien
mengalami kelemahan anggota gerak bawah sebelah kiri, refleks babinski
pada kaki sebelah kiri negatif. Kemampuan membuka mulut, menelan dan
mengunyah baik. pasien tidak dapat melakukan aktivitas. Pasien mampu
membedakan rasa dan bau.

f. Sistem Endokrin
Pada saat dilakukan pengkajian tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, kulit
berwarna sawo matang, bentuk wajah normal tidak ada moonface, tidak
terdapat pembesaran kelenjar limfa, gula darah 393 mg/dL.

31
 g. Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan otot
Kekuatan otot ekstremitas atas 4/4, kekuatan otot ekstremitas bawah 4/3.
Tidak di temukan kelainan bentuk tulang belakang dan anggota tubuh lain,
ekstremitas simetris, ada lesi pada kaki kiri, tidak ada jejas , tidak nyeri
tekan, tampak bengkak pada kaki kiri.

h. Sistem Integumen
Kulit berwarna sawo matang, kulit lembab, lesi pada kaki kiri (+), jejas (-),
kulit kepala bersih, rambut berwarna hitam, distribusi rambut merata.

8. Pola Aktivitas Sehari – Hari

Jenis Kegiatan Dirumah Di RS
Pola Nutrisi
1. Makan
Frekuensi 3 ×/hari 3 ×/hari
Jenis Nasi, lauk pauk dan sayur Diit DM
Porsi Porsi sedang Setengah porsi
Cara Mandiri Mandiri
Keluhan Tidak ada keluhan Mual Muntah
2. Minum
Frekuensi 6 - 8 ×/hari 5 - 7 ×/hari
Jenis Air putih dan teh Air putih dan susu
Cara Mandiri Mandiri
Keluhan Tidak ada keluhan Mual Muntah

Pola Eliminasi
1. BAB

32
 Frekuensi 1 ×/hari 1 - 2 ×/hari
Konsistensi Lunak Lunak
Warna Kecoklatan Kecoklatan
Bau Bau khas feses Bau khas feses
Cara Mandiri Di bantu
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

2. BAK 10 - 12 ×/hari 6 ×/hari

Frekuensi Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Warna Bau khas urine Bau khas keton
Bau Mandiri Kateter Urine
Cara Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Keluhan

Pola Istirahat
1. Malam 22.00 – 05.00 23.00 – 05.00
2. Siang - 13.00 – 14.00

Personal Hygiene
Mandi 2 ×/hari 1 ×/hari
Gosok Gigi 2 ×/hari 2 ×/hari
Ganti Pakaian 1 ×/hari 1 ×/hari
Cara Mandiri Di Bantu
Keluhan Tidak ada Tidak ada

33
9. Data Psikologis
a. Data Sosial
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga maupun lingkungan
disekitarnya terjalin dengan baik.

b. Data Spiritual
Pasien mengatakan beragama islam, pasien melakukan ibadah shalat lima
waktu, pasien selalu berdo’a agar diberi kesembuhan dan bisa melakukan
aktivitas seperti biasanya.

10. Data Penunjang

a. Laboratorium
No Jenis Pemeriksaan Nilai Nilai Normal
1 Tanggal 11 Maret 2020
ANALISA GAS DARAH
pH 7,449 7,35 – 7,45
PCO2 21,40 35 – 45
PO2 98,3 80 – 100
HCO3 14,6 22 – 26
TCO2 15,3 23 – 27
BE (vt) - 9,6 - 2,5 – 2,5
BE (vv) - 8,1 - 2,5 – 2,5
O2 Saturasi 93,0 96 – 97
Aseton Darah 6,7 < 0,6
2 Tanggal 11 Maret 2020
HEMATOLOGI
Hemoglobin 9,5 11,7 – 15,5
Leukosit 22,57 3,6 – 11,00

34
 Hematokrit 29 35 – 47
Trombosit 500 140 – 440

KARBOHIDRAT
Glukosa Darah Sewaktu 393 <180
FUNGSI GINJAL
Ureum
Kreatinin 29 0 – 50
0,9 0,0 – 1,1
ELEKTROLIT
Natrium
Kalium 136 135 – 147
Chlorida 4,3 3,5 – 5,0
97 96
-

b. EKG
Gambaran EKG : Sinus Tachycardia.

c. Terapi
1) Obat Injeksi dan Obat Oral
a) Ampicillin 4 × 1,5 mg dengan jadwal pemberian pukul 13.00 WIB,
19.00 WIB, 01.00 WIB, 07.00 WIB.
b) Omeprazole 1 × 40 mg dengan jadwal pemberian pukul 07.00 WIB.
Fungsi omeprazole menurunkan kadar asam lambung.
c) Paracetamol 3 × 1 gr dengan jadwal pemberian pukul 19.00 WIB.

35
 d) Metronidazole 3 × 500 mg dengan jadwal pemberian pukul 14.00
WIB, 22.00 WIB, 06.00 WIB. Fungsi metronidazole sebagai
antibiotik mengobati infeksi bakteri.
e) Ondancentron 3 × 4 mg dengan jadwal pemberian pukul 09.00 WIB.
Fungsi ondancentron sebagai antiemetik meredakan mual dan
muntah.

2) IVFD
a) Nacl 0,9% per 8 jam
Fungsi Nacl 0,9% sebagai pengatur keseimbangan cairan tubuh,
mengatur kerja dan fungsi otot jantung.
b) Drip insulin 2 unit/jam
Fungsi insulin menurunkan kadar gula dalam darah.

36
B. ANALISA DATA

Data Interpretasi Masalah

DS : Pasien mengatakan sesak Asupan insulin tidak Gangguan
cukup pertukaran gas
DO : ↓
TD : 100/60 mmHg, RR : Sel beta pankreas rusak/
27x /menit, Nadi : 114x/ terganggu
menit, Suhu : 36,8°C ↓
PH : 7,449 (7,35 – 7,45) Produksi insulin
PCO2 : 21,40 (35 – 45) menurun
PO2 : 98,3 (80 – 100) ↓
HCO3 : 14,6 (22 – 26) Glukogen meningkat
↓
Lipolisis
↓
As. Lemak teroksidasi
↓
Ketoasidosis
↓
Asidosis metabolik
↓
Gangguan pertukaran
gas
DS : Pasien mengatakan mual Asupan insulin tidak Ketidak
dan lemas cukup seimbangan
↓ nutrisi kurang
DO : Sel beta pankreas rusak/ dari

36
Porsi makan setengah porsi, terganggu kebutuhan
diit DM ↓
Hb : 9,5 (11,7 – 15,5) Produksi insulin
Ht : 29 (35 – 47) menurun
GDS : 939 (<180) ↓
Glukogen meningkat
↓
Lipolisis
↓
As. Lemak teroksidasi
↓
Ketoasidosis
↓
pH turun
↓
Mual, muntah
↓
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
DS : pasien mengatakan ada Sel beta pankreas rusak/ Kerusakan
luka di kaki sebelah kiri terganggu integritas kulit
↓
DO : Produksi insulin
terdapat luka pada kaki menurun
sebelah kiri ↓
Balutan tampak kotor Hiperglikemi
Leukosit : 22,57 (3,6 – 11,0) ↓

37
 Trombosis
↓
Aterosklerosis
↓
Gangren
↓
Kerusakan integritas
kulit

C. Diagnosis Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan asidosis metabolik
2. Ketidak seimbangan nutrisi berhubungan dengan mual
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka gangren

D. Intervensi Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan asidosis metabolik
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Keperawatan
Setelah dilakukan (NIC)
tindakan keperawatan Airway Management
selama 3 x 24  Buka jalan nafas, gunakan teknik
(NOC) chinlift atau jawthrust bila perlu
 Respiratory status :  Posisikan pasien untuk
Gas exchange memaksimalkan ventilasi
 Respiratory status :  Identifikasi pasien perlunya
ventilation pemasangan alat jalan nafas buatan
 Vital sign status  Pasang mayo bila perlu
Kriteria hasil  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Mendemonstrasikan
 Keluarkan sekret dengan batuk efektif

38
 peningkatan ventilasi atau suction
dan oksigenasi yang  Auskultasi suara nafas, catat adanya
adekuat suara nafas tambahan
 Memelihara  Lakukan suction pada mayo
kebersihan paru dan  Berikan bronkodilator bila perlu
bebas dari tanda –  Berikan pelembab udara kassa basah
tanda distress NaCl lembab
pernafasan  Atur intake untuk cairan
 Mendemosntrasikan mengoptimalkan keseimbangan
batuk efektif dan
 Monitor respirasi dan status O2
suara nafas yang
Respiratory Monitoring
bersih tidak ada
 Monitor rata – rata kedalaman dan
sianosis dan dyspnea
irama dan usaha pernafasan
 Tanda vital dalam
 Catat pergerakan dada amati
rentang normal
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan retraksi otot supraclavicular
dan intercostal
 Monitor suara nafas seperti
mendengkur
 Monitor pola nafas bradipnea, takipnea
kussmaul, hiperventilasi
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot diafragma
 Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak ada nya ventilasi dan
suara tambahan
 Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi

39
 pada jalan nafas utama
 Auskultasi suara paru setelah tindakan
untuk mengetahui hasilnya

2. Ketidak seimbangan nutrisi berhubungan dengan mual

Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Keperawatan
Setelah dilakukan (NIC)
tindakan keperawatan Nutrition Management
selama 3 x 24  Kaji adanya alergi makanan
(NOC)  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
 Nutritional status : menentukan jumlah kalori dan nutrisi
food and fluid intake yang dibutuhkan pasien
 Nutritional status :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
nutrient intake intake Fe
 Weight control  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
Kriteria hasil protein dan vitamin C
 Adanya peningkatan  Berikan substansi gula
berat badan sesuai
 Yakinkan diet yang dimakan
dengan tujuan
mengandung tinggi serat untuk
 Berat badan ideal
mencegah konstipasi
sesuai dengan tinggi
 Berikan makanan yang terpilih (sudah
badan
dikonsulkan dengan ahli gizi)
 Mampu
 Ajarkan pasien bagaimana membuat
mengidentifikasi
catatan makanan harian
kebutuhan nutrisi
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
 Tidak ada tanda –
kalori
tanda malnutrisi
 Berikan informasi tentang kebutuhan
 Menunjukan
nutrisi

40
 peningkatan fungsi  Kaji kemampuan pasien untuk
pengecapan dan mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
menelan Nutrition Monitoring
 Tidak terjadi  BB pasien dalam batas normal
penurunan berat  Monitor adanya penurunan berat badan
badan yang berarti  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein,
Hb dan kadar Ht
 Monitor pucat, kemerahan dan
kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori intake nutrisi

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka gangren

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Setelah dilakukan NIC Pressure Management
tindakan selama 3 x 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan
24 jam diharapkan : pakaian longgar
NOC 2. Hindari kerutan pada tempat tidur
 Tissue Integrity : Skin 3. Jaga kebersihana kulit agar tetap

41
 and Mucous bersih dan kering
Membranes 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien
 Hemodyalisis akses setiap dua jam sekali)
Kriteria Hasil 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Integritas kulit yang 6. Oleskan lotion atau minyak / babyoil
baik bisa pada daerah yang tertekan
dipertahankan 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi
(sensasi, elastisitas, pasien
temperatur, hidrasi, 8. Monitor status nutrisi pasien
pigmentasi 9. Memandikan pasien dnegan sabun dan
 Tidak ada luka/ lesi air hangat
pada kulit Insision site care

 Perfusi jaringan baik 10. Membersihkan memantau dan

 Menunjukan meningkatkan proses penyembuhan

pemahaman dalam pada luka yang ditutup dengan jahitan,

proses perbaikan kulit klip atau straples

dan mencegah 11. Monitor proses kesembuhan area

terjadinya cedera insisi

berulang 12. Monitor tanda dan gejala infeksi pada

area insisi
 Mampu melindungi
13. Bersihkan area sekitar jahitan atau
kulit dan
staples, menggunakan lidi kapas steril
mempertahankan
14. Gunakan prepalat antiseptic sesuai
kelembaban kulit dan
program
perawatan alami
15. Ganti balutan pada interval waktu
yang sesuai atau biarkan luka tetap
terbuka (tidak dibalut sesuai program

42
E. Implementasi Keperawatan
Hari/ tgl Implementasi Paraf
Rabu  Menerima pasien baru
11/03/202 Hasil : ku sakit sedang, kesadaran composmentis,
0 GCS 15, terpasang O2 3 Lpm, Saturasi 99%,
24.00 terpasang DC, IVFD Nacl 0,9%/ 6 jam, insulin 2
unit/ jam
 Menganjurkan pasien istirahat
Hasil : Pasien istirahat

Kamis  Mengobservasi TTV

12/03/202 Hasil : TD : 111/72 N :102x/menit, RR : 23x/menit
0 Suhu : 36°C
01.00  Memberikan terapi sesuai advice
02.00 Hasil : ampicilin 1,5 mg, metronidazole 500mg,
paracetamol
 Mengganti cairan infus pasien
Hasil : IVFD Nacl 0,9% 30 tpm
 Menganjurkan pasien istirahat
Hasil : Pasien istirahat
 Memandikan pasien
05.00
Hasil : pasien tampak segar
 Memberikan lotion pada kulit dan tubuh pasien
Hasil : pasien tampak lebih segar
 Membantu pasien mika miki
Haisl : pasien tampak lebih nyaman
 Memberikan terapi O2

43
 Hasil : pasien terpasang O2 3 LPM
06.00  Mengambil sampel darah pasien
Hasil : pasien tampak nyeri
 Mengobservasi ttv pasien
Hasil : TD : 115/ 75, Nadi : 103x/ menit, RR : 22x/
menit, Suhu : 36°C
 Menghitung balance cairan
Hasil : BC = + 359 BD = 1,1 cc/kgBB/jam
 Mengecek gds pasien
Hasil : 356
 Operan jaga pagi
Hasil : ku sakit sedang, kesadaran composmentis, dc
terpasang, IVFD Nacl 0,9 %/ 6 jam, insulin 2
07.00
unit/ jam, terpasang o2 3 lpm, saturasi 99%
 Memberikan terapi sesuai advice
Hasil : Ampicilin 1,5 mg
 Melakukan oral hygine
08.00
Hasil : pasien mengatakan mulutnya segar
 Melakukan perawatan luka
Hasil : pasien mengatakan lebih nyaman dan enak
 Memotifasi pasien untuk menghabiskan
makanan
Hasil : makanan habis ¾ porsi
 Mengobservasi ttv pasien
Hasil : TD : 121/86, Nadi : 98x/ menit, RR : 22/
09.00
menit, Suhu : 36,5°C
 Mengambil hasil laboratorium
Hasil : pH : 7,439 PCO2 : 26 pO2 : 98.1 HCO3 :

44
 20.3 HB : 9.7
 Mengganti cairan infus pasien
Hasil : IVFD Nacl 0,9%/ 6 jam
 Memberikan terapi sesuai advice
10.00 Hasil : metronidazole 500mg, ondansentron 4mg
 Memeriksa GDS pasien
11.00 Hasil : 239
 Motifasi pasien untuk menghabiskan
makanannya
12.00 Hasil : pasien menghabiskan makanan ½ porsi
 Operan dinas dengan dinas siang
14.00
Hasil : ku sakit sedang, kesadaran composmentis, dc
terpasang, IVFD Nacl 0,9 %/ 6 jam, insulin 2
unit/ jam, terpasang o2 3 lpm, saturasi 99%
 Memberikan terapi sesuai advise
Hasil : ampicilin 1,5 mg
 Melakukan oral hygine
15.00
Hasil : pasien mengatakan mulutnya lebih segar
 Memeriksa GDS pasien
16.00
Hasil : 212
 Motifasi pasien untuk menghabiskan makanan
Hasil : pasien menghabiskan makanan ½ porsi
 Memberikan terapi sesuai advice
18.00
Hasil : mertonidazole 500 mg, omeprazole,
ondansentron 4 mg
 Mengobservasi TTV
19.00
Hasil : TD : 118/80, Nadi : 102x/ menit, RR : 21/

45
 menit, Suhu : 36,5°C
21.00  Operan dinas dengan dinas malam
Hasil : ku sakit sedang, kesadaran composmentis, dc
terpasang, IVFD Nacl 0,9 %/ 6 jam, insulin 2
unit/ jam, terpasang o2 3 lpm, saturasi 99%
22.00  Memberikan terapi ssuai advice
Hasil : ampicilin 1,5 mg
 Mengobservasi TTV
TD : 118/78, Nadi : 99x/ menit, RR : 21/ menit,
Suhu : 36,3°C
 Menganjurkan pasien untuk istirahat
Hasil : Pasien tampak sedang istirahat
Jumat  Mengobservasi TTV
13/03/202 Hasil : TD : 118/80 N :98x/menit, RR : 21x/menit
0 Suhu : 36°C
01.00  Memberikan terapi sesuai advice
02.00 Hasil : ampicilin 1,5 mg, metronidazole 500mg,
paracetamol
 Mengganti cairan infus pasien
Hasil : IVFD Nacl 0,9% 30 tpm
 Menganjurkan pasien istirahat
Hasil : Pasien istirahat
 Memandikan pasien
05.00
Hasil : pasien tampak segar
 Memberikan lotion pada kulit dan tubuh pasien
Hasil : pasien tampak lebih segar
 Membantu pasien mika miki

46
 Haisl : pasien tampak lebih nyaman
 Memberikan terapi O2
Hasil : pasien terpasang O2 3 LPM
 Mengambil sampel darah pasien
06.00 Hasil : pasien tampak nyeri
 Mengobservasi ttv pasien
Hasil : TD : 121/ 81, Nadi : 96x/ menit, RR : 20x/
menit, Suhu : 36,1°C
 Menghitung balance cairan
Hasil : BC = +212 BD = 0,8 cc/kgBB/jam
 Mengecek gds pasien
Hasil : 219
 Operan jaga pagi
Hasil : ku sakit sedang, kesadaran composmentis, dc
terpasang, IVFD Nacl 0,9 %/ 6 jam, insulin 2
unit/ jam, terpasang o2 3 lpm, saturasi 99%
07.00
 Memberikan terapi sesuai advice
Hasil : Ampicilin 1,5 mg
 Melakukan oral hygine
Hasil : pasien mengatakan mulutnya segar
08.00
 Melakukan perawatan luka
Hasil : pasien mengatakan lebih nyaman dan enak
 Memotifasi pasien untuk menghabiskan
makanan
Hasil : makanan habis ¾ porsi
 Mengobservasi ttv pasien
Hasil : TD : 121/86, Nadi : 94x/ menit, RR : 21/

47
09.00 menit, Suhu : 36,5°C
 Mengambil hasil laboratorium
Hasil : PH : 7.448 PCO2 : 29 PO2 : 99.2 HCO3 :
20.8, HB 9.8
 Mengganti cairan infus pasien
Hasil : IVFD Nacl 0,9%/ 6 jam
 Memberikan terapi sesuai advice
10.00 Hasil : metronidazole 500mg, ondansentron 4mg
 Memeriksa GDS pasien
11.00 Hasil : 158
 Motifasi pasien untuk menghabiskan
makanannya
12.00
Hasil : pasien menghabiskan makanan ½ porsi
 Operan dinas dengan dinas siang
14.00
Hasil : ku sakit sedang, kesadaran composmentis, dc
terpasang, IVFD Nacl 0,9 %/ 6 jam, insulin 1
unit/ jam, terpasang o2 3 lpm, saturasi 99%
 Memberikan terapi sesuai advise
Hasil : ampicilin 1,5 mg
 Melakukan oral hygine
15.00
Hasil : pasien mengatakan mulutnya lebih segar
 Memeriksa GDS pasien
16.00
Hasil : 181
 Motifasi pasien untuk menghabiskan makanan
Hasil : pasien menghabiskan makanan ½ porsi
 Memberikan terapi sesuai advice
18.00
Hasil : mertonidazole 500 mg, omeprazole,

48
 ondansentron 4 mg
19.00  Mengobservasi TTV
Hasil : TD : 120/80, Nadi : 92x/ menit, RR : 20/
menit, Suhu : 36,3°C
21.00  Operan dinas dengan dinas malam
Hasil : ku sakit sedang, kesadaran composmentis, dc
terpasang, IVFD Nacl 0,9 %/ 6 jam, insulin 1
unit/ jam, terpasang o2 3 lpm, saturasi 99%
22.00  Memberikan terapi sesuai advice
Hasil : ampicilin 1,5 mg
 Mengobservasi TTV
TD : 121/81, Nadi : 89x/ menit, RR : 19/ menit,
Suhu : 36,2°C
 Menganjurkan pasien untuk istirahat
Hasil : Pasien tampak sedang istirahat
Sabtu  Mengobservasi TTV
14/03/202 Hasil : TD : 123/86 N :89x/menit, RR : 19x/menit
0 Suhu : 36,6°C
01.00  Memberikan terapi sesuai advice
02.00 Hasil : ampicilin 1,5 mg, metronidazole 500mg,
paracetamol
 Mengganti cairan infus pasien
Hasil : IVFD Nacl 0,9% 30 tpm
 Menganjurkan pasien istirahat
Hasil : Pasien istirahat
 Memandikan pasien
05.00
Hasil : pasien tampak segar

49
  Memberikan lotion pada kulit dan tubuh pasien
Hasil : pasien tampak lebih segar
 Membantu pasien mika miki
Haisl : pasien tampak lebih nyaman
 Memberikan terapi O2
Hasil : pasien terpasang O2 3 LPM
 Mengambil sampel darah pasien
06.00 Hasil : pasien tampak nyeri
 Mengobservasi ttv pasien
Hasil : TD : 126/ 82, Nadi : 86x/ menit, RR : 18x/
menit, Suhu : 36,2°C
 Menghitung balance cairan
Hasil : BC = +234 BD = 0,7 cc/kgBB/jam
 Mengecek gds pasien
Hasil : 176
 Operan jaga pagi
Hasil : ku sakit sedang, kesadaran composmentis, dc
terpasang, IVFD Nacl 0,9 %/ 6 jam, insulin 1
unit/ jam, terpasang o2 3 lpm, saturasi 99%
07.00
 Memberikan terapi sesuai advice
Hasil : Ampicilin 1,5 mg
 Melakukan oral hygine
Hasil : pasien mengatakan mulutnya segar
08.00
 Melakukan perawatan luka
Hasil : pasien mengatakan lebih nyaman dan enak
 Memotifasi pasien untuk menghabiskan
makanan

50
 Hasil : makanan habis ¾ porsi
 Mengobservasi ttv pasien
Hasil : TD : 121/86, Nadi : 86x/ menit, RR : 19/
09.00 menit, Suhu : 36,2°C
 Mengambil hasil laboratorium
Hasil : PH : 7.451, PCO2 : 32, PO2 : 106 HCO3 :
21.9, HB : 10.1
 Mengganti cairan infus pasien
Hasil : IVFD Nacl 0,9%/ 6 jam
 Memberikan terapi sesuai advice
10.00 Hasil : metronidazole 500mg, ondansentron 4mg
 Memeriksa GDS pasien
11.00
Hasil : 156
 Motifasi pasien untuk menghabiskan
makanannya
12.00
Hasil : pasien menghabiskan makanan ½ porsi
 Operan dinas dengan dinas siang
14.00
Hasil : ku sakit sedang, kesadaran composmentis, dc
terpasang, IVFD Nacl 0,9 %/ 6 jam, insulin 1
unit/ jam, terpasang o2 3 lpm, saturasi 99%
 Memberikan terapi sesuai advise
Hasil : ampicilin 1,5 mg
 Melakukan oral hygine
15.00
Hasil : pasien mengatakan mulutnya lebih segar
 Memeriksa GDS pasien
16.00
Hasil : 149
 Motifasi pasien untuk menghabiskan makanan

51
 Hasil : pasien menghabiskan makanan ½ porsi
 Mengobservasi TTV pasien
Hasil : TD : 121/84, Nadi : 86x/ menit, RR : 18/
17.00 menit, Suhu : 36,1°C
 Memberikan terapi sesuai advice
Hasil : mertonidazole 500 mg, omeprazole,
18.00 ondansentron 4 mg
 Pasien pindah ke ruang rawat biasa di jemput
perawat ruangan
 Hasil : pasien pindah ke ruang cempaka

F. Evaluasi Keperawatan
Hari/ tgl Evaluasi Paraf
Sabtu S : pasien mengatakan sesak berkurang
14/03/202 O:
0  TD : 121/84, Nadi : 86x/ menit, RR : 18/
18.00 menit, Suhu : 36,1°C
 pH : 7.451
 PCO2 : 32
 PO2 :106
 HCO3 : 21.9
 Pasien terpasang O2 3 lpm
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjut perawatan di ruang rawat inap biasa
 Observasi ku dan TTV
 Pantau nilai laboratorium

52
  Beri terapi sesuai advice

Sabtu S : Pasien mengatakan sudah tidak mual lagi, nafsu

14/03/202 makan sedikit bertambah
0 O:
18.00  TD : 121/84, Nadi : 86x/ menit, RR : 18/
menit, Suhu : 36,1°C
 Hb : 10.1
 Porsi makan ¾ porsi terkadang habis 1 porsi

A : Masalah teratasi
P : Lanjut perawatan di ruang rawat inap biasa

Sabtu S : Pasien mengatakan kadang – kadang merasa nyeri

14/03/202 di luka kakinya
0 O : terdapat luka pada kaki sebelah kiri
18.00  TD : 121/84, Nadi : 86x/ menit, RR : 18/
menit, Suhu : 36,1°C
 Leukosit : 18.0 (3.6 – 11.0)
 Balutan tampak bersih

A : masalah belum teratasi

P : Lanjut perawatan di ruang rawat inap biasa
 Lakukan ganti balutan sehari sekali
 Pantau tanda – tanda infeksi
 Observasi ku dan TTV
 Beri terapi sesuai advice

53
 BAB IV

PEMBAHASAN

Diabetic Keto Acidosis (DKA) adalah komplikasi akut yang mengancam jiwa

seorang penderita diabetes mellitus yang tidak terkontrol, keadaan tersebut

merupakan dekompensasi metabolik yang ditandai oleh hiperglikemia, asidosis dan

ketosis, terutama disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relatif.

Keluarga mengatakan Ny. S mengalami mual muntah, lemas, kaki kiri sudah

kebas sejak 3 bulan yang lalu dan tidak mempunyai riwayat penyakit sebelumnya.

Pada saat dilakukan pemeriksaan didapatkan hasil tekanan darah 100/60 mmHg, Nadi

114x/menit, Respirasi 27x/ menit, Suhu 36,8ºC, GDS 393 mg/dL, PH 7.449, PCO2

21.40, PO2 98.3, HCO3 14.6, GCS 15 (compos mentis) dan terdapat luka dikaki

sebelah kiri. Dari data tersebut di dapatkan diagnosis keperawatan gangguan

pertukaran gas berhubungan dengan asidosis metabolik, ketidakesimbangan nutrisi

berhubungan dengan mual dan kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka

ganggren.

54
 Intervensi dan implementasi yang dilakukan dari diagnosis gangguan

pertukaran gas berhubungan dengan asidosis metabolik, ketidakesimbangan nutrisi

berhubungan dengan mual dan kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka

ganggren yaitu mengobservasi tingkat kesadaran, mengobservasi tanda – tanda vital,

memberikan posisi semifowler, mengobservasi balance cairan, mengobservasi intake

dan output, memberikan terapi oksigen 3 Lpm, memberikan terapi cairan IVFD Nacl

0,9%, memberikan insulin 2 unit/jam dan kolaborasi pemberian obat (Ampicilin 1,5

mg, Metronidazole 500 mg, Paracetamol), melakukan perawatan luka dan anjurkan

pasien istirahat. Sementara evaluasi dari diagnosis gangguan pertukaran gas

berhubungan dengan asidosis metabolik, ketidakesimbangan nutrisi berhubungan

dengan mual dan kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka ganggren yaitu

sesak pada pasien berkurang, mual berkurang, nafsu makan sedikit bertambah,

tekanan darah 121/84 mmHg, nadi 86x/menit, repirasi 18x/menit, suhu 36,1 °C, pH

7.451, PCO2 32, PO2 106, HCO3 21.9, leukosit 18.0, masalah teratasi sebagian dan

pasien dipindahkan ke ruang perawatan biasa.

55
 BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Diabetic Keto Acidosis (DKA) adalah komplikasi akut yang mengancam

jiwa seorang penderita diabetes mellitus yang tidak terkontrol. Menurunnya

transport glukosa kedalam jaringan jaringan tubuh akan menimbulkan

hiperglikemia yang meningkatkan glukosuria. Meningkatnya lipolisis akan

menyebabkan kelebihan produksi asam asam lemak, yang sebagian diantaranya

akan dikonversi (diubah) menjadi keton, menimbulkan ketonaemia, asidosis

metabolik dan ketonuria. Glikosuria akan menyebabkan diuresis osmotik, yang

menimbulkan kehilangan air dan elektrolit seperti sodium, potassium, kalsium,

magnesium, fosfat dan klorida.

Pada kasus Ny.S didapatkan hasil pemeriksaan tekanan darah tekanan darah

121/84 mmHg, nadi 86x/menit, repirasi 18x/menit, suhu 36,1 °C, pH 7.451, PCO2

32, PO2 106, HCO3 21.9, leukosit 18.0, GCS 15 (E4, M5, V6), kesadaran Compos

56
 Mentis, sehingga masalah teratasi sebagian dan klien segera dipindahkan ke ruang

rawat inap biasa.

B. Saran

1. Untuk Rumah Sakit

Diharapkan kedepannya Rumah Sakit Umum Kabupaten Tangerang dapat

meningkatkan pelayanan serta fasilitasnya.

2. Untuk Institusi

Diharapkan kedepannya Institusi dapat lebih baik lagi dalam melakukan

bimbingan secara menyeluruh terhadap mahasiwa praktik.

3. Untuk Mahasiswa

Diharapkan kedepannya sebelum dimulai praktek klinik hendaknya mahasiswa

mengulang kembali teori yang berkaitan dengan keperawatan gawat darurat

agar ketika di lapangan mahasiswa dapat mengaplikasikan teori dengan praktik

secara nyata.

57