LEMBAR TERPISAH

(SAMPEL)

judul topik: ____________________________________________________________________

Tanggal: _______________________________________________________________________
Nama artis:_____________________________________________________________________
label rekaman:__________________________________________________________________
Nama studi: ____________________________________________________________________
Alamat studi: ___________________________________________________________________
Telepon studio: _________________________________________________________________

Kami, para komposer dari karya musik ini dengan ini menegaskan bahwa kami adalah satu-
satunya penulis dari komposisi yang dijelaskan di atas dalam lampiran ini, dan dengan ini
menyetujui persentase partisipasi berikut sebagai penulis bersama dari komposisi tersebut:

KOMPOSER #1

Nama: ________________________________________________________________________
Alamat surat:___________________________________________________________________
Telepon:_______________________________________________________________________
Surel: _________________________________________________________________________
Tanggal lahir: __________________________________________________________________
Nomor dari Tentu
Sosial:__________________________________________________________
Perusahaan editor
(penerbit):_______________________________________________________
Bagian penerbit:______________________________% Inisial: _____________
Keanggotaan PRO (pilih salah satu) _________ASCAP ______________BMI
______________________________________SESAC_______________GMR____________
Persentase penulis (bagian penulis): _________% Inisial: _____________
Nomor dari IPI (Ya
berlaku):

Tanda tangan penulis:____________________________________________________________

KOMPOSER #2

Nama: ________________________________________________________________________
Alamat surat:___________________________________________________________________
Telepon:_______________________________________________________________________
Surel: _________________________________________________________________________
Tanggal lahir: __________________________________________________________________
Nomor dari Tentu
Sosial:__________________________________________________________
Perusahaan editor
(penerbit):_______________________________________________________
Bagian penerbit:______________________________% Inisial: _____________
Keanggotaan dari PRO (memilih satu) ______ASCAP ______BMI
______SESAC_______GMR________
Persentase penulis (bagian penulis): ________% Inisial: ___
Nomor dari IPI (Ya berlaku):

Tanda tangan penulis:_____________________________________________________________

KOMPOSER #3

Nama: ________________________________________________________________________
Alamat surat:___________________________________________________________________
Telepon:_______________________________________________________________________
Surel: _________________________________________________________________________
Tanggal lahir: __________________________________________________________________
Nomor dari Tentu
Sosial:__________________________________________________________
Perusahaan editor
(penerbit):_______________________________________________________
Bagian penerbit:______________________________% Inisial: _____________
Keanggotaan PRO (pilih salah satu) ____________________________ASCAP ___________BMI
__________________________________________________________SESAC
__________________________________________________________GMR_____________
Persentase penulis (bagian penulis): _________% Inisial: ____________
Nomor dari IPI (Ya
berlaku):

Tanda tangan penulis:_____________________________________________________________

KOMPOSER #4

Nama: ________________________________________________________________________
Alamat surat:___________________________________________________________________
Telepon:_______________________________________________________________________
Surel: _________________________________________________________________________
Tanggal lahir: __________________________________________________________________
Nomor dari Tentu
Sosial:__________________________________________________________
Perusahaan editor
(penerbit):_______________________________________________________
Bagian penerbit:______________________________% Inisial: _____________
Keanggotaan dari PRO (memilih satu) ______ASCAP ______BMI
______SESAC_______GMR________
Persentase penulis (bagian penulis): ________% Inisial: ___
Nomor dari IPI (Ya berlaku):

Tanda tangan penulis:_____________________________________________________________

Dengan perjanjian ini, komposer menyatakan dan menjamin bahwa mereka tidak menggunakan
"sampel" atau materi lain yang tunduk pada perlindungan hak cipta dari pihak ketiga (secara
individu dan kolektif, "sampel" yang terkandung dalam komposisi. Perjanjian ini akan diatur oleh
hukum Persemakmuran Puerto Riko.

SETUJU DAN DITERIMA OLEH:

Komposer #1
Komposer #2
Komposer #3

Komposer #4