PANITIA PEMILIHAN

KETUA RW 08
PURI BUNGA NIRWANA, DESA KEDUNGREJO, KEC. PAKIS
=====================================================

Nomor : ……………………..
Lampiran :
Perihal : Pemberitahuan Pemilihan Ketua RW 08

Kepada Yth. Warga RW 08 Puri Bunga Nirwana

Di Tempat

Sebagaimana tahapan kegiatan Pemilihan Ketua RW 08 Puri Bunga

Nirwana Desa Kedungrejo , Kec. Pakis, dengan ini kami beritahukan kepada
seluruh warga RW 08, bahwa dengan telah terbentunya Panitia Pemilihan Ketua RW 08
pada tanggal 18 Juni 2022, yang akan melakukan Pemilihan Ketua RW 08 periode
tahun 2022.

Untuk terlaksananya kegiatan ini diharapkan kepada warga masyarakat, telah

berpenduduk di Puri Bunga Nirwana, yang dibuktikan dengan KTP dengan tempat
tinggal di wilyah RW 08 Puri Bunga Nirwana, Desa Kedungrejo, Kec. Pakis, dan apabila
ada yang terpanggil mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Ketua RW 08 untuk segera
mendaftarkan diri ke Sekretariat Panitia Pemilihan Ketua RW 08, di Puri Bunga Nirwana
Blok A 3.

Mengingat pentingnya hal tersebut diatas dimohon partisipasi dan dukungannya dari
seluruh warga RW 08

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

PANITIA PEMILIHAN RW 08
KETUA

(EDY DJOKO LUKITO.)

 PANITIA PEMILIHAN
KETUA RW 08
PURI BUNGA NIRWANA, DESA KEDUNGREJO, KEC. PAKIS
===============================================

PENDAHULUAN

Rukun Warga yang selanjutnya disebut RW adalah bagian dari kerja Kepala Desa/Lurah
dan merupakan lembaga yang dibentuk melalui musyawarah Pengurus Rukun
Tetangga di wilayah kerjanya yang ditetapkan oleh Pemerintah Desa atau Kelurahan.
Tata Cara Pemilihan Pengurus (ketua) dilasanakan secara Demokratis, Transparan dan
diserhaknan sepenuhnya atas kehendak warga masyarakat.Pemilihan Pengurus RW
dilaksankan oleh sustau Panitia Yang terdiri dari : a. 2 (dua) orang pengurus lama dan
b. 3 (tiga) orang wakil masyarakat.

RW dibentuk dengan maksud dan tujuan untuk : (a) Memelihara dan melestarikan nilai-
nilai kehidupan masyarakat Indonesia yang berdasarkan kegotongroyongan dan
kekeluaragaan, (b) Meningkatkan kelancaran pelaksanaan tgas pemerintah Desa atau
Kelurahan dalam pembangunan dan kemasyarakatan, (c) memberdayakan seluruh
potensi swadaya masyarakat dan usaha meningkatkan kesejahteraan rakyat.

Dengan kata lain RW dibentuk mempunyai tugas membantu Pemerintah Desa/

Kelurahan dan merupakan mitra dalam memberdayakan masyarakat desa serta
mempunyai tugas memelihara kerukunan warga masyarakat dan mengkoordinasikan
serta menyalurkan aspirasi RT dalam segala bidang kehidupan social kemasyarakatn
dan pembangunan.

Mengingat begitu urgent dan strategiknya peran RW tersebut kami Panitia Pemilihan
Ketua RW 08 memandang penting disusun Tata tertib/Peraturan Pemilihan Ketua RW
08,sebagai pedoman dalam penyelenggaraan Pemilihan Ketua RW 08, sebagaimana
termaktub dibawah ini:
 PERATURAN
PEMILIHAN CALON RW 08
Puri Bunga Nirwana, Desa Kedungrejo, Kec. Pakis

BAB I
DASAR HUKUM

1. Undang-Undang Nomr 32 Tahu 2004 tentang Pemerintah Daerah, sebagaimana telah

diubah kedua dengan UU nomor 12 Tahun 2008
2. PP nomor 72 Tahun 2005 Tentang Desa.
3. Permendagri Nomor 5 Tahun 2007 tentang pedoman Penataan Lembaga
Kemasyarakatan.
4. Permendagri Nomor 18 Tahun 2018 Tentang Lembaga Kemasyarakat Desa dan
Lembaga Adat Desa.
5. Perda Kab.Malang Nomor 2 Tahun 2010 tentang Rukun Tetangga Dan Rukun Warga
6. Hasil Musyawarah RT dan RW pada tanggal 18 Juni 2022

BAB II
KETENTUAN UMUM

Dalam pelaksanaan pemilihan Ketua RW 08 dimaksud adalah :

1. Wilayah adalah RW 08
2. Desa tempat terselenggaranya pemilihan calon ketua RW 08 adalah Desa Kedungrejo,
tepatnya di Perumahan Puri Bunga Nirwana.
3. Kecamatan tempat terselenggaranya pemilihan calon Ketua RW 08 Kecamatan Pakis.
4. Kabupaten adalah Kabupaten Malang
5. Perangkat wilayah dimaksud adalah Ketua RW 08 dan para pengurusnya
6. Rukun Warga selanjutnya disebut RW adalah Lembaga Masyarakat yang dibentuk
melalui musyawarah pengurus Rukun Tetangga di wilayah kerjanya dalam rangka
pelayanan pemerintah dan masyarakat yang diakui dan dibina oleh Pemerintah Daerah
yang ditetapkan oleh Kepala Desa;
8. Warga adalah WNI yakni setiap orang yang berdomisili di wilayah hukum Puri Bunga
Nirwana Desa Kedungrejo Kec.Pakis baik yang ber KTP di Puri Bunga Nirwana Desa
Kedungrejo atau KTP selain desa Kedungrejo.
9. Pemuka Masyarakat adalah tokoh-tokoh masyarakat seperti tokoh agama,
profesional, praktisi pendidikan, praktisi politik, organisasi wanita, pemuda, dan
cendekiawan yang bertempat tinggal di wilayah RW 08
10. Calon Ketua RW 08 adalah Penduduk yang bertempat tinggal tetap di wilayah Desa
Kedungrejo, memiliki KTP (Karta Tanda Penduduk) dan tercatat dalam Kartu Keluarga
yang beralamat pada wilayah RW 08. yang terpilih yang dapat diusung oleh warga
dalam satu RT/RW atau lebih (Pencalonan bersama)
 BAB III
KEPANITIAAN

1. Panitia adalah organisasi sekelompok orang yang telah dipercaya

melalui Musyawarah RT 01,02 dan 03 / RW 08, hari/Tanggal Sabtu/tanggal 18 Juni
2022 untuk menyelenggarakan pemilihan.
2. Panitia adalah warga RW 08, yang terdiri dari 2 (dua) orang pengurus RW 08 lama
dan 3 (tiga) orang wakil Masyarakat, dalam hal ini masing-masing RT diwakili 1 (satu)
wakil.
3. Panitia Pemilihan berjumlah 5 (lima) Orang terdiri :
1 (Satu) Orang Ketua merangkap Anggota
1 (Satu) Orang Sekretaris merangkap Anggota
1 (Satu) Orang Bendahara merangkap Anggota
2 (Dua) Orang Anggota
4. Panitia membuat aturan/petunjuk teknis dan tahapan pelaksanaan pemilihan RW08
yang diketahui oleh Kepala Desa
7. Untuk menjunjung tinggi kredibilitas, tanggung jawab, jujur, dan berkeadilan terhadap
penyelenggaraan dimaksud maka panitia harus bersikap netral dan independen
8. Panitia tidak dibenarkan merangkap jabatan sebagai panitia sekaligus sebagai team
sukses masing-masing calon;
9. Panitia tidak dapat mencalonkan diri dan dicalonkan oleh pihak manapun dalam
pemilihan bakal calon ketua RW 08

BAB IV
TATA CARA PEMILIHAN CALON KETUA RT/RW

Pasal 1
SYARAT – SYARAT PEMILIH

1. Pemilih adalah warga RW 08 atau Pemilik rumah PBN

2. Berusia sekurang-kurangnya 17 tahun atau pernah menikah.
3. Tinggal dan berdomisli RW 08 sekurang-kurangnya telah menetap selama enam bulan
di lingkungan RW 08 dengan Keterangan Domisili
4. Sehat Jasmani & Sedang tidak terganggu jiwa / rohaninya.
5. Tidak sedang dalam proses hukum atau tidak sedang dicabut hak memilih dan dipilih
menurut keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap.
6. Tercantum di Daftar Pemilih Tetap (DPT) pemilihan RW 08 yang tervalidasi dengan
ditanda tangani oleh panitia pemilihan dan calon ketua RW 08
 Pasal 2
SYARAT – SYARAT CALON KETUA RW 08

1. WNI yang menjadi Penduduk Puri Bunga Nirwana (Ber KTP) Puri Bunga Nirwana Desa
Kendungrejo;
2. Setia dan taat kepada Pancasila dan Undang – Undang Dasar 1945;
3. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
4. Berkelakuan baik, jujur dan dil
5. Sehat jasmani dan rohani;
6. Tidak sedang menjalani hukuman pidana dengan ancaman paling singkat 5 (lima) Tahun
bedasarkan putusan pengadilan yang menpunyai kekuatan hkum tetap.
7. bertempat tinggal tetap paling singkat 6 (enam) bulan secara terus menerus
8. berusia serendah-endahnya 17 (tujuh belas) tahu atau pernah menikah.
9. menpunyai keauan, kemampuan dan kepedulian
10. Tidak sedang menduduki posisi di kepengurusan RT/RW di wilayah PBN
11. Tidak sedang menduduki posisi di kepengurusan Organisasi sosial kemasyarakat lain
(seperti BUMW Tirta Nirwana/Pengurus Masjid) di wilayah PBN
12. Untuk Calon Ketua RW 08 yang sedang menduduki kepengurusan sebagaimana pasal 2
(ayat 10 dan 11) jika ikut sebagai kontestasi harus mengundurkan diri secara tertulis
sebelumnya, dan tatkala kalah maka jabatan sebelumnya akan berakhir dengan
sendirinya.

Pasal 3
ATRIBUT KELENGKAPAN PEMILIHAN

1. Panitia menyediakan tempat pemilihan beserta kelengkapannya.

2. Panitia membuat kartu suara sesuai daftar pemilih tetap ( DPT ) ditambah 2,5 persen
kartu suara cadangan.
3. Pada kartu suara terdapat gambar/nomor atau gambar & nomor calon ketua RT/RW
yang telah mendapat pengesahan dari panitia.
4. Pemilihan calon ketua RW 08 dilakukan secara langsung umum bebas, rahasia dan
bermartabat (Luberta)
5. Masing-masing pemilih hanya memiliki satu suara untuk memilih salah satu calon ketua
RW
6. Pemilihan dilaksanakan mulai pukul : 08.00 Wib sampai dengan pukul 12.00 Wib.
7. Para pemilih wajib memelihara dan menjaga ketertiban, kebersihan dan kenyamanan
selama pemilihan berlangsung.
8. Pemilih yang datang terlambat lewat dari waktu yang ditentukan tidak dapat
melaksanakan hak pilihnya.
9. Teknik pemilihan menggunakan cara mencoblos / mencontreng (mencentang) salah
satu calon (sesuai aturan/petunjuk teknis yang disepakati)
10. Pemilih tidak dapat diwakilkan oleh siapapun 11. Pemilih yang telah melaksanakan hak
suaranya mendapat tanda berupa ; tinta / stempel (pada salah satu lengan atau jari
tangan) agar tidak terjadi penggunaan hak suara ganda.
12. Penghitungan suara dapat dilakukan apabila waktu yang telah ditentukan telah habis
yaitu pukul 12.00 WIB tanpa menunggu mencapai 100 % kehadiran dari data DPT
yang ada.
13. Para calon berhak hadir/menghadirkan 1 (satu) orang saksi untuk menyaksikan
jalannya penghitungan suara dengan mengikuti aturan yang telah ditetapkan panitia.
14. Pemenang atau RW terpilih dapat dinyatakan syah apabila telah mendapat suara
terbanyak dari pemilih yang datang.

Pasal 4
SYARAT – SYARAT SAKSI

1. Memenuhi syarat-syarat sebagai pemilih, sebagaimana dimaksud dalama pasal 1.

2. Mempunyai/mendapatkan surat mandat dari calon RW 08
3. Telah menyampaikan surat mandat (sebagaimana ayat 2) kepada panitia paling lambat
sebelum tanggal dan waktu pemilihan dimulai.
4. Saksi wajib menandatangani hasil penghitungan suara pemilihan ketua RW 08
5. Saksi wajib memelihara dan menjaga ketertiban dan kenyamanan selama penghitungan
suara berlangsung.

Pasal 5
WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN PEMILIHAN

Hari :…
Tanggal :…
Waktu : 08.00 s/d 12.00 wib
Lokasi : Teras rumah Blok A17 PBN.

BAB V
ANGGARAN BIAYA

1. Rancangan Biaya Kegiatan (RBK) disusun dan diajukan oleh panitia kemudian disahkan
oleh peserta musyawarah/rapat antara Para Panitia , Pengurus RW, dan tokoh
masyarakat dengan prinsip efisiensi yang dikedepankan
2. Sumber biaya diperoleh dari ;
a. Pendaftaran calon)*
b. Uang kas RW 08
c. Sumbangan dari donator yang tidak mengikat.
3. Panitia melaksanakan belanja anggaran biaya sesuai Rancangan Anggaran Belanja yang
telah dimusyawarahkan dan menyampaikan laporan pertanggungjawabannya secara
tertulis kepada forum dimaksud dalam ayat 1.

BAB VI
PENUTUP

1. Tata tertib dibuat oleh Panitia Pemilihan RW 08 dan ditanda tangani serta diketahui
Kepala Desa Kedungrejo.
2. Tata tertib berlaku sejak tanggal ditetapkan.
3. Hal – hal yang belum diatur dalam tata tertib ini akan ditetapkan kemudian berdasarkan
hasil musyawarah sepanjang tidak bertentangan dengan tata tertib yang telah ada.

Dibuat di : Pakis
Pada Tanggal : …….. Juli 2022

PANITIA PEMILIHAN KETUA RW 08

KETUA SEKRETARIS

(Edy Djoko Lukito) ( Didin)

Mengetahui / menyetujui :
Kepala Desa Kedungrejo

(H. Lukman Suyono)

(JADWAL DAN TAHAPAN PEMILIHAN RW 08)

1. Rapat Pemilihan Panitia /Formatir (tim 5) : Sabtu, 18 Juni 2022

2. Rapat 1 Tim 5 (Penyamaan Persepsi) : Minggu, 26 Juni 2022
3. Rapat 2 Tim 5 ( Penyususnan Draft Tatip) Pemilihan RW :
4. …………………….dst
 PANITIA PEMILIHAN
KETUA RW 08
PURI BUNGA NIRWANA, DESA KEDUNGREJO, KEC. PAKIS
==========================================================

FOMULIR A

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KETUA RW 08

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama :
……………………………………………………………………
b. Jenis Kelamin :
……………………………………………………………………
c. Tempat, Tanggal Lahir :
……………………………………………………………………
d. Pendidikan Terakhir :
……………………………………………………………………
e. Alamat :
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Sebagai bakal calon dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia
menjadi calon KETUA RW 08 Puri Bunga Nirwana, dengan Visi & Misi saya :
Visi :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Misi :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan saya menjadi Ketua RW 08
Pakis , ……………………………………………20222

Yang membuat pernyataan

Matrai Rp 10.000.-
 (…………………………………..)

FOMULIR B
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON KETUA RW 08

1. Nama Lengkap : ………………………………………………..

2. Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………………

3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………
4. Agama : ……………………………………………
5. Pekerjaan : ……………………………………………
6. Alamat (Sesuai KTP) : ……………………………………………
……………………………………………………

7. Status Perkawinan :
a. Belum / sudah / pernah kawin*)
b. Nama istri/suami*) : ……………………………………………………………
8. Riwayat Pendidikan Formal dan Non-Formal:
a. ….………………………………………………………………………………………………
b. ….………………………………………………………………………………………………
c. ….………………………………………………………………………………………………
d. ….………………………………………………………………………………………………
9. Pengalaman Organisasi :
a. ….………………………………………………………………………………………………
b. ….………………………………………………………………………………………………
c. ….………………………………………………………………………………………………
10. Pengalaman Pekerjaan :
a. ….………………………………………………………………………………………………
b. ….………………………………………………………………………………………………
c. ….………………………………………………………………………………………………
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan pencalonan saya menjadi Ketua RW08

Pakis , ……………………………………………20222
Yang membuat pernyataan
 (…………………………………..)

PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENJALANKAN TUGAS DAN FUNGSI KETUA RW 08

Berdasarkan hasil musyawarah Warga RW 08 pada Hari ……………. Tanggal

……………..Tahun ………………… untuk kegiatan peremajaan Pengurus RW 08 Puri Bunga
Nirwana, Desa Kedungrejo, Kec. Pakis, Kab. Malang, “Untuk melaksanakan dan
menjalankan tugas maupun fungsi Kepengurusan RW 08 sesuai dengan ketentuan yang
berlaku”
Antara lain :

1. Siap memberikan pelayanan Warga/masyarakat sesuai dengan aturan dan ketentuan

yang berlaku;
2. Siap mendukung, melaksanakan dan mensukseskan program kerja Ketua RW 08 dan
Pemerintah Desa Kedung rejo dan Pemda Kabupaten Malang.
3. Siap menggerakkan swadaya dan kegotong royongan warga;
4. Siap berpartisipasi dalam meningkatkan pemberdayaan warga;
5. Berpartisipasi dalam menampung dan menyalurkan aspirasi warga;
6. Berpartisipasi dalam meningkatkan kondisi ketentraman, ketertiban dan kerukunan
warga;
7. Membantu menciptakan hubungan yang harmonis antar warga;
8. Siap menghadiri rapat/musyawarah/pertemuan warga serta Rapat/musyawarah
ditingkat Desa, Kecamatan dan Tingkat Kota Bekasi
9. Tidak mendelegasikan pemberian atau penandatanganan surat pengantar atau surat
lainnya kepada keluarga, tetapi mendelegasikan kepada Pengurus RT yang lainnya
(Sekretaris atau Bendahara);
10. Menggerakkan partisipasi masyarakat dalam kegiatan Kerja Bakti, Jum’at Bersih
maupun kegiatan sosial lainnya;
11. ………..
12. ……….. (hasil kesepakatan panitia dengan musyawarah warga)

Demikian Pernyataan Kesanggupan ini saya tanda tangani dengan sebenarnya dalam
keadaan sehat walafiat, tidak karena paksaan atau bujukan dari pihak manapun.

Apabila terpilih nanti, dan saya lalai dalam melaksanakan tugas/kesanggupan tersebut
diatas, maka saya bersedia ditegur maupun ditindak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Pakis , ……………………………………………20222

Yang membuat pernyataan

Matrai Rp 10.000.-
 (…………………………………..)

(UNDANGAN PEMILIH)

SURAT PEMBERITAHUAN PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN KETUA RW 08

Bersama ini diberitahukan bahwa Panitia Pemilihan Ketua RW 08 mengundang

Bpk/Ibu,Sdr(i) : …….............................................................................. L / P *)
No. Urut dalam DPT : ………………
NIK/Identitas lain : …………….....................…………
untuk memberikan suara pada Pemilihan Ketua RW 08 yang akan dilaksanakan pada :

Hari :
Tanggal :
Pukul : 00.00 s/d 12.00 Wib
Tempat (TPS) : Blok B 17 PBN

Pakis, ………Juli 2022

KETUA PANITIA PEMILIHAN RW 08

(Edy Djoko Lukito)

gunting disini

Yang menyerahkan Yang Menerima Diterima Tgl. …….………………….

2022

Nama Pemilih : …………………………

(……………………………….) (…………………………….) No. DPT : ....................

Nama Jelas Nama Jelas
(SUMPAH/JANJI PANITIA PEMILIHAN RW 08)

PAKTA INTEGRITAS
PANITIA PEMILIHAN RW 08

Nama :………………………………..
Warga : PBN Desa Kedungrejo , Kec Pakis, Kab. Malang
Jabatan dalam kepanitian :……………………………………………..

“ Demi Allah Swt. (Tuhan Yang Maha Esa)”,

Saya bersumpah/berjanji:

Bahwa saya dalam menjalankan tugas dan wewenang akan bekerja dengan sungguh-
sungguh, jujur dan adil, penuh tanggungjawab dan cermat demi suksesnya
Pemilihan Ketua RW 08 tegaknya demokrasi dan keadilan, serta
mengutamakan umum dari pada kepentingan pribadi atau golongan. “

Hormat saya:

(Nama Terang)
(REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA)

REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA

PEMILIHAN RW 08 PBN

NO
URUT NAMA CALON PEROLEHAN SUARA JUMLAH
CALON
1

Catatan :
Dibuat dalam 2 (Dua) ukuran
a. Ukuran Besar (Untuk dipampang dan disaksikan warga/pemilih yang hadir)
b. Model Kecil.
 (PERNYATAAN KEBERATAN CALON/SAKSI)

CATATAN KEJADIAN KHUSUS

DAN/ATAU KEBERATAN CALON/SAKSI DALAM PELAKSANAAN
PEMILIHAN DAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
PEMILIHAN KETUA RW 08

Nama Calon/Saksi : ……………………………………………………………………………

Nomor urut Calon/Saksi : ………………………………

Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh calon/saksi sebagai berikut *) :

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………...
.....................................................................................…………………………………………
……………………………………………………………………..……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Pakis, ……………………………….2022
Saksi/Calon
yang mengajukan keberatan

(…………………………………..)

*) Coret yang tidak perlu

 (BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN)

BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN KETUA RW 08

Puri Bunga Nirwana, Desa Kedungrejo, Kec. Pakis, Kab. Malang

Pada hari ini ...................... Tanggal ............................ 2022, bertempat di

………………………………… kami Panitia Pemilihan Ketua RW 08 Puri Bunga Nirwana desa
kedungrejo. Kec. Pakis, masing-masing :

1. ................................. Sebagai Ketua merangkap anggota.

2. ................................. Sebagai Sekretaris merangkap anggota.
3. ................................. Sebagai Bendahara merangkap anggota
4. ................................. Sebagai anggota
5. ................................. Sebagai anggota

Telah melaksanakan Pemilihan Ketua RW 08 Puri Bunga Nirwana desa kedungrejo.

Kec. Pakis dengan hasil sebagai berikut :

Calon No Urut 1 …………………………….. Memperoleh : ………… Suara

2 …………………………….. Memperoleh : ………… Suara
3 ……………………………..
Berdasarkan jumlah suara yang peroleh oleh masing – masing Calon tersebut, maka
ditetapkan Calon No Urut … (………………………….) yang memiliki suara terbanyak
(Tuliskan jumlah perolehan suara =………………) menjadi Calon Terpilih untuk
disahkan sebagai Ketua RW 08 Puri Bunga Nirwana desa Kedungrejo. Kec. Pakis,
Kab. Malang

Catatan :

1. Dalam pelaksanaan Pemilihan dan penghitungan perolehan suara, ada / tidak ada*)
kejadian khusus dan/atau keberatan dari Calon/Saksi yang hadir.
2. Kejadian khusus dan/atau keberatan yang diajukan oleh Saksi
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..…………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Terhadap keberatan saksi tersebut, Keputusan Panitia Pemilihan adalah :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Berita Acara ini dilampiri :
1. Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Ketua RW 08 disertai Undangan dan Daftar
Kehadiran Pemilih.
2. Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Pemilihan Ketua RW 08
3. Pernyataan kejadian khusus dan/atau keberatan calon/saksi dalam proses
pemilihan/rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara Pemilihan Ketua RW 08
4. Tanda Terima penyampaian Berita Acara dan Sertifikat rekapitulasi hasil penghitungan
perolehan suara Pemilihan Ketua RW08
5. Forulir-formulir kelengkapan pendaftaran dan pemilihan Ketua RW 08 serta surat
mandate saksi.

Demikian Berita Acara ini dibuat degan sebenarnya dalam rangkap ….. (………….) yang
masing-masing rangkap ditanda tangani Ketua dan Anggota Pemilihan RW 08 saksi dari
Calon Ketua RW 08 Serta saksi-saksi lain yang hadir untuk diketahui dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMILIHAN KETUA RW 08

(………………........) (……………..........) (……………..........)

(………………….........) (………………..........)

Saksi – saksi :
Saksi Calon:

(………………..........) (……………….........) (……………..........)

 (TANDA TERIMA PENYAMPAIAN REKAPITULASI DAN BERITA ACARA HASIL
PEMILIHAN)

TANDA TERIMA
PENYAMPAIAN BERITA ACARA
DAN REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
PEMILIHAN KETUA RW 08 PBN DESA KEDUNGREJO, KEC. PAKIN

No Nama Jabatan Tanda tangan

Saksi Calon No Urut 1

1. 1 …………………
………………………….

Saksi Calon No Urut 2

2. 2 …………………
………………………….

3. Saksi Calon ……. 3 …………………

Pemerintah Desa
4. 4 …………………
Kedungrejo

5. LPM Desa Kedungerjo 5 …………………

Pakis, ……………………………

Yang Menyerahkan
Ketua Panitia Pemilihan RW 08

(Edy Djoko Lukito)

 (SURAT PENGANTAR UNTUK KE KELURAHAN)

PANITIA PEMILIHAN
KETUA RW 08
PURI BUNGA NIRWANA, DESA KEDUNGREJO, KEC. PAKIS
==========================================================

SURAT PENGANTAR

Kepada Yth,
Kepala Desa Kedung Rejo, Kec. Pakis
Di Tempat

Perihal : Penyampaian Berita Acara Rekapitulasi

Hasil Penghitungan Perolehan Suara Pemilihan
Ketua RW o8 PBN Desa Kedungrejo

Bersama ini kami sampaikan dokumen dalam pelaksanaan pemilihan dan rekapitulasi hasil penghitungan
perolehan suara Pemilihan Ketua Rw 08 oleh Panitia Panitia Pemilihan Ketua RW 08 PBN Desa
Kedungrejo

Jenis dokumen dalam pelaksanaan pemilihan dan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan
suara Pemilihan RW 08 terdiri dari :

1. BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN KETUA RW 08

2. REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA
3. CATATAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN CALON/SAKSI
4. TANDA TERIMA PENYAMPAIAN REKAPITULASI DAN BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN
5. DAFTAR PEMILIH TETAP
6. UNDANGAN DAN DAFTAR HADIR PEMILIHAN
7. SURAT SUARA
8. FORMULIR-FORMULIR DAN DOKUMEN KELENGKAPAN PEMILIHAN

Pakis, Juli 2022

YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,

PANITIA PEMILIHAN RW 08 PEMERINTAH DESA KEDUNGREJO
PBN Desa Kedungrejo

(…………………….…………….) (………………………………………)

Catatan :
a. Satu Rangkap untuk Pemdes Kedungrejo
b. Satu Rangkap untuk Panitia Pemilihan