PENYAMPAIAN INFORMASI TENTANG

KERJASAMA DENGAN FASKES RUJUKAN

No. Dokumen : 058 /7.1.2.5/SOP/PKM-
AS/ 10.2019
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3

UPT Puskesmas
SARIFUDIN, S.Kep.MM
ANJIR NIP.197803131998031002
SERAPAT
1. Pengertian Kegiatan pengumpulan identitas sosial pasien termasuk pemberian
identitas kepada pasien yang akan mendapatkan pelayanan kesehatan
di Puskesmas Anjir Serapat
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk penyampaian
informasi tentang kerjasama dengan faskes rujukan

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Anjir Serapat Nomor

005/7.1.1.1/SK/PKM-AS/02.2019 Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
4. Referensi Pedoman Manual Mutu Puskesmas
5. Prosedur / 1. Alat :
langkah-
a. Alat tulis kantor
langkah
2. Petugas yang melaksanakan:
a. Perekam medik
3. Langkah – langkah:
a. Petugas menyampaikan kepada pasien bahwa puskesmas
anjir serapat bekerjasama dengan RSUD Kapuas
b. Petugas menanyakan penyakit yang di derita pasien
c. Untuk pelayanan yang berkaitan dengan kasus pasien,
petugas menginformasikan bahwa RSUD mempunyai
pelayanan yang di butuhkan
d. Petugas menanyakan pasien apakah sudah mengerti dan
meminta tanda tangan pasien
6. Diagram Alir
Menyampaikan kepada
Petugas menanyakan penyakit
pasien bahwa
yang di derita pasien
puskesmas anjir serapat
bekerjasama dengan
RSUD pasien
Menanyakan Menginformasikan RSUD
apakah sudah mengerti mempunyai pelayanan yang di
dan meminta tanda butuhkan
tangan pasien

7. Hal – hal Pelaksanaan penyampaian informasi tentang kerjasama dengan faskes

yang perlu rujukan dilakukan oleh petugas rekam medis
diperhatikan

8. Unit Terkait 1. R. Pendaftaran & Rekam Medis

9. Dokumen Rekam medis

 Terkait

10. Riwayat Tanggal

Perubahan No Yang Dirubah Isi Perubahan Mulai
Dokumen berlaku

FORMAT MONITORING PENYAMPAIAN

INFORMASI TENTANG KERJASAMA
DENGAN FASKES RUJUKAN
DAFTAR No. Dokumen :
TILIK No. Revisi :
Tanggal Terbit :
 Halaman : 1/1

UPT Puskesmas
SARIFUDIN, S.Kep.MM
ANJIR SERAPAT NIP.197803131998031002

Unit : …………………………………………

Nama Petugas : …………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas menyampaikan kepada pasien
bahwa puskesmas anjir serapat bekerjasama dengan
RSUD Kapuas ?
2 Apakah Petugas Petugas menanyakan penyakit yang
di derita pasien ?
3 Apakah Untuk pelayanan yang berkaitan dengan
kasus pasien, petugas menginformasikan bahwa
RSUD mempunyai pelayanan yang di butuhkan ?
4 Apakah Petugas menanyakan pasien apakah sudah
mengerti dan meminta tanda tangan pasien?

Compliance Rate (CR) …………………… %.

Anjir Serapat, ……………………

Pelaksana/Auditor

(…………………………)