PELAKSANAAN PEMANTAUAN SARANA AIR BERSIH

UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT

Bulan: 201

Hasil Pemantauan
No. Variabel Objek Evaluasi Tindak Lanjut Ket.
Ya Tidak
1. Sumber Air Bersih
- Apakah air
mengalir dengan
lancar
- Apakah ada
kebocoran pipa
sumber air bersih
- Apakah air terlihat
jernih?
- Apakah air
berbau?
- Apakah air
berbuih?
2. Instalasi Air
- Apakah air
mengalir dengan
lancar di ruangan
yang ada instalasi
air?
- Apakah ada
kebocoran pipa di
ruangan yang ada
instalasi air?

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Anjir Serapat Petugas

H. Sarifudin, S.Kep., MM. Dewi Rahmah, A.Md.KL

NIP. 19780313 199803 1 002 NIP. 19920612 201903 2 030
 PELAKSANAAN PEMANTAUAN SAMPAH DAN LIMBAH
UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT

Bulan: 201
Hasil Pemantauan
No Variabel Objek Evaluasi Tindak lanjut Ket.
Ya Tidak
1. Apakah sampah
dimasukkan ke
tempat sampah?
2. Apakah tempat
sampah medis dan
non medis terpisah?
3. Apakah tempat
sampah medis
menggunakan
kantong plastik
kuning?
4. Apakah tempat
sampah nonmedis
menggunakan
kantong plastik
hitam?
5. Apakah ada ember
tertutup untuk
menyimpan limbah
medis dan limbah
tajam?
6. Apakah ada label
untuk TPS limbah
medis dan limbah
tajam?
7. Apakah limbah medis
dan limbah tajam
sudah diambil pihak
ketiga?

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Anjir Serapat Petugas

H. Sarifudin, S.Kep., MM. Dewi Rahmah, A.Md.KL

NIP. 19780313 199803 1 002 NIP. 19920612 201903 2 030
 PELAKSANAAN PEMANTAUAN KELISTRIKAN
UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT

Bulan: 201

Hasil Pemantauan
No Variabel Objek Evaluasi Tindak Lanjut Ket.
Ya Tidak
1. Apakah kabel
listrik terlihat
rapi?
2. Apakah ada
kerusakan pada
stop kontak?
3. Apakah ada
konsleting listrik?
4. Apakah ada
lampu yang mati?

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Anjir Serapat Petugas

H. Sarifudin, S.Kep., MM. Dewi Rahmah, A.Md.KL

NIP. 19780313 199803 1 002 NIP. 19920612 201903 2 030
 PELAKSANAAN PEMANTAUAN ALAT PEMADAM API RINGAN
UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT

Bulan: 201
Hasil Pemantauan
No Variabel Objek Evaluasi Tindak Lanjut Ket.
Ya Tidak
1. Apakah peletakan
APAR mudah
terlihat oleh umum
2. Apakah ada
petunjuk
penggunaan APAR
pada tabung?
3. Apakah ada
pemantauan APAR
oleh pihak yang
berwenang?
4. Apakah APAR
sudah
kedaluwarsa?

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Anjir Serapat Petugas

H. Sarifudin, S.Kep., MM. Dewi Rahmah, A.Md.KL

NIP. 19780313 199803 1 002 NIP. 19920612 201903 2 030
 PELAKSANAAN PEMANTAUAN GAS
UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT

Bulan: 201
Hasil Pemantauan
Variabel Objek Evaluasi Tindak Lanjut Ket.
No. Ya Tidak
1. Tabung oksigen
dibuat, diuji, dan
dipelihara sesuai
spesifikasi dan
ketentuan dari
pihak yang
berwenang
2. Tabung gas
berwarna putih
3. Tutup katup
terpasang erat
pada tempatnya
(jika tidak
digunakan)
4. Tabung oksigen
dipasang/diikat erat
dengan
pengaman/rantai
(jika tidak
digunakan)

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Anjir Serapat Petugas

H. Sarifudin, S.Kep., MM. Dewi Rahmah, A.Md.KL

NIP. 19780313 199803 1 002 NIP. 19920612 201903 2 030
 PELAKSANAAN PEMANTAUAN VENTILASI
UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT

Bulan: 201
Hasil Pemantauan
No. Variabel Objek Evaluasi Tindak Lanjut Ket.
Ya Tidak
1. Bukaan ventilasi
alami tiap ruangan
lebih dari atau
sama dengan 15 %
luas lantai
2. Setiap ruangan
ada sistem
pertukaran udara
luar dan dalam
3. Apakah ventilasi di
semua ruangan
dalam keadaan
bersih

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Anjir Serapat Petugas

H. Sarifudin, S.Kep., MM. Dewi Rahmah, A.Md.KL

NIP. 19780313 199803 1 002 NIP. 19920612 201903 2 030