FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : Nama Posyandu / PAUD :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan : :

Kepemilika
n Buku IMD Panjang Cara Ukur
Anak Tanggal Jenis NIK (Nomor Induk Berat Panjang KIA/KMS No Tlp/ HP Orang Tgl Badan/ BB Bulan
No Umur Kelam No Kartu Keluarga Kependudukan) Nama anak Badan (BB) Badan (PB) Nama Orang Tua NIK Orang Tua Alamat RT RW Pengukur Tinggi
Ke Lahir Tua lalu (kg)
in Lahir Lahir an Badan
1=YA 1=YA, (cm) 1=Telenta
2=Tidak 2=Tidak ng
2=Berdiri
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26
 Vitamin A ASI EksklusifF (1=YA, 2=Tidak) Perkembangan

BB (kg)

1=YA umur 1 umur 2 umur 3 umur 4 umur 5 umur 6 KPSP Ds/

2=Tidak bln bln bln bln bln bln Dm/ Dp

(23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31)

 FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :

Berat
Keha Badan Tanggal Berat Tinggi
No mila Tanggal No Kartu Keluarga NIK (Nomor Induk Nama Ibu Hamil awal Kepemilika Nama Suami NIK Suami Alamat RT RW pengukur Badan Badan
n ke Lahir Kependudukan) hamil/Tri n Buku KIA an (kg) (cm)
mester I

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
1 1 . . SALASIAH 48 YA AHMAD . BAHANAU KECIL 12 13-3-20 59 154,,,5

2 2 . . NORMA 58 YA HENDRA . BUDI BESAR 4 13-3-20 66 148,,5

3 1 8-1-2003 . 6203015202030003 MARIA ULFAH 40 YA RAHMAT . BAHANAU KECIL 12 13-3-20 48 155,,5

4 2 21-2-1996 6203170909140004 6203175102960001 AMALIA 60 YA ZAKARIA 6203011406900002 BAHANAU KECIL 12 13-3-20 62 149

5 1 8-7-1997 6203170701200004 6203014607970010 JUBAIDAH 45 YA PAHRULLAH 6203010206911003 BAHANAU KECIL 12 13-3-20 48 144,,8

6 2 17-8-1991 6203172307150004 6203016708910001 FATIMAH 55 YA YANI 6203011004860001 BAHANAU KECIL 12 13-3-20 58 163

7 2 . . WINARTI 47 YA SAHRUDIN . BUDI BESAR 1 13-3-20 48 144

8 2 4-3-1984 . . SUMINA 50 YA SULAIMAN . BUDI BESAR 4 13-3-20 51 155

9 4 . . ARBAYAH 56 YA ARBAIN . BUDI BESAR 5 13-3-20 50 155

10 2 . . HATMAH 56 YA M SUKUR . BUDI BESAR 2 13-3-20 60 145

11 1 . . HAMIDAH 40 YA ASAD . BUDI BESAR 1 13-3-20 40 144

12 4 10-1-1994 6203131105120001 6203135001940001 MEGA 48 YA YUHADI 6203011601880004 BUDI BESAR 4 13-3-20 48 153,,5

13 1 . . MAHBUBAH 50 YA BAHRUDIN . BUDI BESAR 1 13-3-20 52 147

14 2 . . JAMALIAH 60 YA ABDUL HADI . BUDI BESAR 3 13-3-20 64 159

15 1 . 6203175009020001 TUTI 40 YA BERI . SARI BERSAMA 8 12-3-20 47 145

16

17

18

19

20

21
 22

23

24

25

26
Keterangan
1. Kolom 9 : Jika tidak ada suami, isikan nama orang tua
2. Kolom 10 : Jika tidak ada suami, isikan NIK orang tua
 TTD Jika YA,
Lingkar (Tablet brp Jika YA,
Lengan Tambah butir brp butir
Atas darah) TTD TTD
(LiLA) 1=YA, diterima diminum
2=Tidak

(17) (18) (19) (20)

24,,5 1 40 40

28 1 60 60

23 1 30 30

29,,5 1 40 30

24 1 90 60

24 1 30 30

24,,5 1 60 50

27 1 30 10

25 1 40 30

29 1 50 40

24,,2 1 20 10

25 1 30 20

26 1 20 10

25,,5 1 30 20

22 1 30 20