FORM PENDATAAN SEKOLAH TINGKAT SD TAHUN 2023

A. Profil Sekolah
Nomor Statistik Sekolah : ……………………..………………………….……………………
NSPN : ………………………………………………….…………………..
Nama Sekolah : .……………………………….………………………….…………
Alamat : ……………………………………………………………………...
Kabupaten : ………………………………………………….……………..……
Provinsi : ……………..………………………………….……………………
Alamat Email : ………………..………………………………….…………………
Tahun Pendirian : ………………..………………………………….…………………
Luas Tanah : ……………m2
B. Data Pegawai Sekolah
Status Kepegawaian ASN Non ASN
P3K BOP NON BOP Jumlah Ket.
No Jabatan Gol I Gol II Gol III Gol IV
DAPODIK DAPODIK
L P L P L P L P L P L P L P
1. Kepala
Sekolah
2. Guru
3. Tenaga Non
Guru/ Tendik
4. OB
5. Satpam

C. Rombongan Belajar Dari Peserta Menurut Tingkat dan Jenis Kelamin Tahun 2023
Tingkat Tingkat Tingkat Tingkat Tingkat Tingkat
Total
I II III IV V VI
RB L P RB L P RB L P RB L P RB L P RB L P RB SISWA
Jumlah

D. Data Fisik

1. JENIS SEKOLAH : GSM/ / INTI / IMBAS*)

2. LUAS BANGUNAN :
3. LUAS LAHAN KOSONG :
4. JUMLAH SISWA (TABEL C) :
5. JUMLAH ROMBEL :
JUMLAH RUANG KELAS (KELAS SAAT INI) :
JUMLAH RK TINGKAT
BANGUNAN I II III IV V VI
……….
6.
……….
……….
……….
TOTAL
7. KEBUTUHAN RUANG KELAS (5-6) :
8. RUANG KEPSEK DAN RUANG GURU : GABUNG / TIDAK GABUNG*)
9. JUMLAH RUANG KEPSEK :
10. JUMLAH RUANG GURU :
11. JUMLAH RUANG LAB IPA :
12. JUMLAH RUANG KOMPUTER :
13. JUMLAH RUANG PERPUSTAKAAN :
14. JUMLAH UKS :
FASILITAS TERBANGUN SANISEK
TAHUN DIBANGUN :
15. TIPE PENGADAAN : SWAKELOLA / PIHAK KE 3*)
JUMLAH WC PUTRA : ……… PINTU
JUMLAH WC PUTRI : ……… PINTU
JENIS KEBUTUHAN PAGAR / PENATAN HALAMAN*)
16. PANJANG (M) X LEBAR (M) / LUAS (M2) EXISTING :
PANJANG (M) X LEBAR (M) / LUAS (M2) :
JENIS KEBUTUHAN SALURAN DRAINASE
17.
PANJANG (M) X LEBAR (M) X DALAM (M) :
JENIS KEBUTUHAN MEBELEUR
JENIS RK RG/ R.KEPSEK
18.
MEJA KURSI MEJA KURSI LEMARI
TOTAL
JENIS KERUSAKAN TIK DAN MEBELEUR
TIK :
19.
MEJA :
KURSI :
JENIS KERUSAKAN RUANG KEPALA SEKOLAH
JUMLAH :
20.
KERUSAKAN : RINGAN / SEDANG / BERAT*)
PENANGANAN : RKB/TRK SUNTIK
JENIS KERUSAKAN RUANG GURU
KERUSAKAN : RINGAN / SEDANG / BERAT*)
21.
PENANGANAN : RKB/TRK SUNTIK
JUMLAH :
JENIS KERUSAKAN RUANG KELAS
RUANG KELAS
… … … … … …
BANGUNAN ….. T. KERUSAKAN (R/S/B)
22. BANGUNAN ….. T. KERUSAKAN (R/S/B)
BANGUNAN ….. T. KERUSAKAN (R/S/B)
BANGUNAN ….. T. KERUSAKAN (R/S/B)
PENANGANAN ( RKB / TRK SUNTIK)
JENIS KERUSAKAN RUANG LAB IPA
KERUSAKAN : RINGAN / SEDANG / BERAT*)
23.
PENANGANAN : RKB / TRKSUNTIK*)
JUMLAH :
RUANG LAB KOMPUTER
KERUSAKAN : RINGAN / SEDANG / BERAT*)
24.
PENANGANAN : RKB / TRKSUNTIK*)
JUMLAH :
RUANG UKS
KERUSAKAN : RINGAN / SEDANG / BERAT*)
25.
PENANGANAN : RKB / TRKSUNTIK*)
JUMLAH :
26. PENANGANAN : RELOKASI / PERLUASAN*)

……………..………….., ……….………… 2023

MENGETAHUI,
KEPALA SEKOLAH

( …………………..……………………………… )
NIP. …………………………………….
 PETUNJUK PENGISIAN

1. *) Pilih salah satu (coret yg tidak perlu)

2. Silakan Sekolah/Admin mengisi mulai dari Profil Sekolah sampai dengan Nomor 19, Nomor 20
ke atas biarkan kosong (jangan diisi), tanggal TTD Kepala Sekolah kosongkan.
3. Luas Tanah sesuai sertifikat atau bukti legal yang dimiliki
4. Tenaga sekolah diisi sesuai jumlah orang yang ada sesuai klasifikasi tabel, bendahara/ adminitrasi/
operator/ pustakawan/ dll termasuk non tendik.
5.

Jumlah Total Jumlah Total Jumlah Total Jumlah Jumlah

Rombel per Lelaki per Perempuan Total Rombel Total siswa
Tingkat Tingkat per Tingkat

6. Luas Bangunan = luas keseluruhan bangunan sekolah (Ruang Kelas/ Kepala Sekolah/ Guru/ UKS/
Perpustakaan/ Sanisek)
7. Luas Lahan kosong = Luas Tanah Sekolah – Luas Bangunan
8. Jumlah Siswa = Jumlah total siswa tabel C.

9.
Jumlah Rombel = Jumlah total rombel tabel C.
10. Jumlah Ruang kelas = Jumlah kelas existing
11. Jumlah kebutuhan kelas = Jumlah Total Rombel – Jumlah kelas existing
12. Poin 16, masukkan usulan/ kebutuhan, misal : Pagar (dalam M’), Paving (Panjang X Lebar) M2,
atau taman (Panjang X Lebar)
13. Untuk verifikator :