PRAKTEK KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN
RSU .MITRA SEJATI MEDAN

Nama : Lidia Karolin

Kelas : 2B/D3 Keperawatan
NIM : P07520122060
Dosen pembimbing : Marlisa.S.Kep.Ns.M.Kep

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN

JURUSAN D-III KEPERAWATAN
T.A. 2022/2023
 ASUHAN KEPERWATAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN KDM (PKKD)
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES MEDAN

TEMPAT PRAKTIK : RSUD Drs. PIRNGADI

LAPORAN MINGGKE : 2
RUANGAN : DAHLIA 1
JUDUL KASUS : TETANUS
TANGGAL PRAKTIK : 25 SEPTRMBER 2023

I. BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN
NAMA : Tn ISMAIL
JENIS KELAMIN : Laki Laki
UMUR : 52 Tahun
STATUS KAWIN : Kawin
AGAMA : Islam
PENDIDIKAN : Sma
PEKERJAAN : Petani
ALAMAT : JL.Karya Bakti No.70
TGL MASUK RS : 21 JUNI 20
NO. REG : 15862
RUANGAN : Dahlia 1
GOL.DARAH :-
TGL. PENGKAJIAN : 26 SEPTEMBER 2023
TGL. OPERASI :-
DIAGNOSA : TETANUS

B. PENANGGUNG JAWAB
NAMA : Ny.ARLIS SUSIANA
HUBUNGAN DENGAN KLIEN : Istri
PEKERJAAN : WIRASWASTA
ALAMAT : JL.Karya Bakti No.70
 II. KELUHAN UTAMA
Pasien masuk dengan keluhan luka di jempol kaki dikarenkan terkena pinggiran selokan
sejak 1 bulan yang lalu. Pendarahan aktif (-) dan kejang (+)

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Provicative/palliative
a. Apa penyebabnya : keluarga pasien mengatakan pasien memiliki
riwayat sakit gigi tapi tidak minum obat.5 bulan lalu pada bagian ibu jari
tangan kanan pasien pernah tertusuk kayu hingga membengkak pasien
memiliki riwayat CKD.
b. Hal hal yang memperbaiki keadaan : jika dirawat dirumah sakit
2. Quantity /quality
a. Bagaimana dirasakan : pasien merasakan sulit untuk menelan dan
telinga sebelah kiri terasa nyeri
b. Bagaimana dilihat : pasien tampak kesakitan (nyeri)
3. Region
a. Dimana lokasinya : telinga sebelah kiri dan rahang bagian bawa
b. Apakah menyebar : tidak menyebar

4. Severity ( mengganggu aktifitas ) : sangat mengganggu pasien

5. Time ( kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya ) : sejak 5 bulan yang lalu

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. Penyakit yang pernah dialami : -

b. Pengobatan /tindakan yang dilakukan : Pemakaian obat tidak jelas/ tidak selesai
c. Pernah dirawat atau dioperasi : -
d. Lama dirawat : 4 Hari
e. Alergi : Riwayat luka terbuka
f. Imunisasi :-

V. RIWAYAT KELUARGA

VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

a. Bahasa yang digunakan : bahasa Indonesia dan bahasa daerah
 b. Persepsi klien tentang penyakitnya : -
c. Konsep diri
1. Body image : optimis dengan kondisi tubuhnya
2. Ideal diri : menerima diri
3. Harga diri : percaya dan positif
4. Peran diri : peran minimal
5. Personal identity : persepsi diri baik
d. Keadaan emosi : Stabil
e. Perhatiaan terhadap orang lain/lawan bicara :merespon dengan baik
f. Hubungan dengan keluarga : baik
g. Hubungan dengan orang lain : baik / tidak terganggu
h. Kegemaran : berkumpul dengan keluarga
i. Daya adaptasi :-
j. Mekanisme pertahanan diri :-

VII. PEMERIKSAAN FISIK

a.Keadaan umum : Compos Mentis

b. Tanda – tanda vital :

S : 36 C

TD : 153/75 mmHg

RR : 30 X/Menit

HR : 110 X/Menit

SPO2 : 98% NC nyeri

TB : 170 CM

BB : 62 Kg

c. Pemeriksaan head to toe

1.Kepala dan Rambut

a. Kepala :

Bentuk : Simetris

Kebersihan : Bersih
 b. Rambut

Keadaan rambut : Baik

Kebersihan : Bersih

Jenis dan struktur : Beruban dan pendek

c. Wajah

Warna kulit : Sawo matang

Struktur wajah : Keriput

1. Mata
e. Bentuk : simetris
f. Palpebra : terdapat lingkaran hitam
g. Pupil : bulat
h. Konjungtive : merah muda
i. Kornea : jernih
j. Visus :-
2. Hidung
e. Tulang hidung dan Posisi septum : normal dan utuh
f. Lubang hidung : bersih tidak ada secret
g. Duping hidung : (+)
3. Telingan
e. Bentuk telinga : simetris
f. Ukuran telinga : normal
g. Lubang telinga : sebelah kiri nyeri
h. Ketajaman pendengaran : baik / normal
4. Mulut dan faring
e. Keadaan bibir : simetris
f. Keadaan gusi Dan gigi : batas normal
g. Keadaan lidah : dalam batas normal
h. Orofaring : batas normal
5. Leher :-
 e. Posisi trachea : simetris
f. Thyroid : tidak ada pembekakan
g. Suara : sedikit tidak jelas
h. Kelenjar limfe : tidak ada pembengkakan
i. Vena jugularis : tidak ada pembengkakan
j. Denyut nadi Karotis : tidak normal
6. Pemeriksaan integument
e. Kebersihan : bersih
f. Kehangatan : Hangat
g. Warna : Sawo matang
h. Turgor : < 2 detik
i. Kelembaban : lembab
j. Kelainan pada kulit : tidak kelainan

7. Pemeriksaan thorak dada

1.Inspeksi thorak

e. Bentuk thorak : simetris

f. Pernapasan : cepat
Frekuensi : cepat
Irama : tidak teratur
g. Tanda kesulitan Bernafas : cuping hidung (+)

2. Pernapasan paru

a. Palpasi getaran suara : bergetar normal

b. Perkusi :-
c. Auskultasi : ronchi

3. Pemeriksaan jantung

a. Inspeksi : iklus tidak terlihat

b. Palpasi : iklus teraba di RIC

c. Perkusi :-
 4. Auskultasi

a. Bunyi jantung I :-

b. Bunyi jantung II :-

c. Bunyi jantung Tambahan :-

d. MurMur :-
e. Frekuensi :-

10.Pemeriksaan Abdomen

1. Inspeksi

a. Bentuk abdomen : simetris

b. Benjolan Masa : tidak ada benjolan

c. Bayangan : tidak ada bayangan

2. Auskultasi

Peristaltik usus : + 30x/i

3. Palpasi

a. Tanda nyeri tekan :+

b. Benjolan masa : tidak ada benjolan

c. Tanda acites : tidak ada

d. Hepar :normal

4. Perkusi

a. Suara abdomen :-

b. Pemeriksan Acites : tidak ada acites

11. Pemeriksaan Genitalia

a. Lubang anus :ada

b. kelaian amus :-

c. perineum :-
 12. Pemeriksaan neurologi

1. Tingkat Kesadaran (GCS) : E : 4 : V:5 M :6

2. Meningeal sign :-

3. Status Mental

a. Kondisi emosi : Stabil

b. Persepsi :-

c. Bahasa : bahasa indonesia

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

a. Pola tidur

1. Waktu tidur : 6 jam /hari

2. Waktu bangun :

3. Masalah tidur : susah untuk tidur

4. Hal-hal yang Mempermudah tidur : suasana yang tenang

5. Hal-hal yang mempermudah bangun

b. Pola eliminasi

1. BAB

Pola BAB : 1 kali/ hari

Karakter feces : lunak

2. BAK

Pola BAK : + 4-5 X/hari

Karakter urin : jernih

Nyeri : tidak ada nyeri

c. Pola makan
 Pola Diet : teratur

BB sebelum MRS : 62 kg

BB sesudah MRS : 55 kg

d.Pola minum

Jenis minuman : minuman mineral

Pola minum : sering

e. Kebersihan diri : bersih

f. Pola kegiatan/aktifitas : pagi sampai sore bekerja

IX. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK

1. Diagnosa medis : Tetanus

2. Pemeriksaan diagnostik/penunjanng

 Elektrolit
 Glukosa
 Ureum
 Sel darah merah

X. TERAPI YANG DIBERIKAN

N NAMA OBAT DOSIS EFEK

O

1 Inj Metronidazole 3x500mg

2 Inj Penicilin procain 3x1,5juta unit

3 Inpepsa 3x20cc

4 concor 2,5mg
5 Tramadol 100 mg

B.ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O

1 DS :-Pasien mengalami kekakuan Ketidakmampuan menelan Defisit Nutrisi

oto rahang makanan

DO =

Pasien mengalami

spasme pada rahang

bawah

- Membran mukosa

- tampak kering dan

- pucat

- Pasien tampak

kesulitan menelan

makanan karena

adanya kekakuan otot

rahang

- IMT 18

- BB SMRS 62 kg MRS

2 DS : AgenPencendera Fisiologis Nyeri Akut

P: Nyeri terasa karena (Luka pada jempol Kaki)

ada luka
 - Q: Seperti kesetrum

dan kaku

- R: Telinga kiri

- S: 4 (1-10)

- T: Terasa terus

menerus

Do:

Do:

- Pasien tampak

meringis

- TD: 153/75 mmHg

- RR: 30x/menit

- Pasien tampak gelisah

C.DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakadekuatan
intake
nutrisi
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencendera fisiologis ditandai nyeri seperti tersetrum
seperti kaku

ASUHAN KEPERAWATAN
N DIAGNOSA TUJUAN RENCANA RASIONAL
O TINDAKAN
 Setelah diberikan 1. Monitor berat 1. Memonitor
1 Ketidakseimbangan nutrisi asuhan keperawatan badansebelum dan berat badan
kurang dari kebutuhan selama 3x24 jam saat sebelum dan
berhubungan dengan diharapkan dirawat sesudah MRS
ketidakadekuatan intake nutrisi status nutrisi 2. Monitor asupan 2. Memastikan
membaik dengan makanan jenis diet apa
kriteria intake dan output yang diperlukan
hasil: 3. Identifikasi oleh pasien
1. Kekuatan menelan perlunya 3. Membantu
membaik penggunaan selang memasukkan
2. Membran mukosa nasogastric dengan nutrisi apabila
membaik kombinasi mayo terjadi
3. Frekuensi makan 4. Kolaborasi dengan gangguan atau
membaik dokter pemberian diet sumbatan
4. Nafsu makan dan Gabaxa 20g/24 pada pasien
membaik jam ,lansoprazole 4. Untuk menjaga
5. Kekuatan otot 1x30mg, inpepsa jumlah
mengunyah 3x20cc nutrisi sesuai
Membaik 5. Sonde diet MLP dengan
100 cc kebutuhan
5. Untuk menjaga
jumlah
nutrisi yang
masuk tetap
sesuai dengan
kebutuhan

Nyeri akut berhubungan 1. Untuk

2 dengan agen pencendera Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi, mengetahui
fisiologis ditandai nyeri seperti asuhan karakteristik, durasi, lokasi,
tersetrum seperti kaku keperawatan selama frekuensi, kualitas, karakteristik,
1x24 jam skala durasi, frekuensi,
diharapkan tingkat nyeri kualitas, skala
nyeri menurun 2. Berikan teknik nyeri
dengan kriteria hasil: nonfarmakologis 2. Untuk
1. Keluhan nyeri untuk mengurangi nyeri
menurun mengurangi nyeri dan
2. Kemampuan 3. Fasilitasi istirahat memberikan rasa
meningkatkan dan nyaman
aktivitas meningkat tidur 3. Untuk
3. Ketegangan otot 4. Jelaskan penyebab, memberikan rasa
menurun periode, dan pemicu nyaman
4. Pola napas nyeri 4. Pasien
membaik 5. Ajarkan teknik mengetahui
5. Nafsu makan nonfarmakologi untuk penyebab,
membaik mengurangi nyeri periode dan
 6. Kolaborasi dengan pemicu nyeri
dokter pemberian 5. Mengajarkan
Tramadol 1x100mg tindakan mandiri
pada pasien untuk
meredakan
nyeri
6. Untuk
meredakan nyeri
secara
farmakologis

CATATAN PERKEMBANGAN

TGL KODE NDX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

27 /9-2023 1 08.20 Mengobservasi TTV S: Pasien merasa kesulitan saat
TD: 140/76 mmHg menelan
O2: 100% O: -IMT 24
S: 35,2 -BB 60kg
N: 74x/menit -Membran mukosa tampak
RR: 30x/menit kering
GCS: 356 -Kekuatan otot mengunyah
Observasi urine, sedang
Warna kuning pekat 50cc -Nafsu makan menurun
12.30 Menginjeksi Tramadol 100mg A: Masalah belum teratasi
(iv) tranfusi PRC 1bag P: Intervensi dilanjutkan 1
Mengobservasi TTV
TD: 149/76 mmHg
O2: 100%
S: 36
N: 74
 2 14 : 30 Mengobservasi TTV S: -Pasien mengatakan nyeri
TD: 160/95 mmHg terasa sedikitsedikit saja
O2: 95% -P: Nyeri ditelinga kiri karena
S: 35,5 luka garuk
N: 85x/menit -Q: Terasa kaku seperti
RR: 39x/menit kesetrum
GCS 356 -R: Telinga kiri
Membuang urine dan tranfusi -S: 2 (1-10)
PRC 1 bag T: terasa terus menerus
- Warna kuning jernih 50cc O:-Pasien masih tampak
Menginjeksi metronidazole gelisah
500mg -RR: 41x/menit
Menginjeksi Penicilin Procain A: Masalah teratasi sebagian
1,5jt unit P: Intervensi dilanjutkan 1,4,5
(iv)
15.20 Mengobservasi TTV
TD: 150/91 mmHg
O2: 91%
S: 36,2
N: 135x/menit
RR: 41x/menit
GCS 356

28 / 09- 1 Mengobservasi TTV

2023 TD: 164/100 mmHg S: Pasien masih merasa
O2: 92% kesulitan dalam
S: 35,7 menelan
N: 122x/menit O: -Pasien terpasang selang
RR: 30x/menit nasogastric
08.20 GCS 356 -BB 60kg
Memberikan diet MLP 100cc -Membran mukosa tampak
per sonde membaik
Memberikan obat inpepsa 20cc -Nafsu makan membaik
per sonde -kekuatan otot mengunyah
Memberikan obat Concor menurun
12.30 2,5mg per sonde A: Masalah teratasi
Mengobservasi TTV P: Intervensi dihlanjutkan
TD: 196/134 mmHg
O2: 92%
S: 35,4`
N:172X/menit
RR:34X/menit
GCS 356
2 15.30 Mengobservasi TTV Dx 5 : Nyeri akut
TD: 160/95 mmHg S: -Pasien mengatakan nyeri
O2: 95% terasa sedikitsedikit saja
S: 35,5 -P: Nyeri ditelinga kiri karena
N: 85x/menit luka garuk
RR: 39x/menit -Q: Terasa kaku seperti
GCS 356 kesetrum
Membuang urine dan tranfusi -R: Telinga kiri
PRC 1 bag -S: 2 (1-10)
- Warna kuning jernih 50cc -T: terasa terus menerus
Menginjeksi metronidazole O:-Pasien masih tampak
500mg gelisah
Menginjeksi Penicilin Procain -RR: 41x/menit
1,5jt unit A: Masalah teratasi sebagian
(iv) P: Intervensi dilanjutkan
Mengobservasi TTV
TD: 150/91 mmHg
O2: 91%
S: 36,2
N: 135x/menit
RR: 41x/menit
GCS 356