RESUME KEPERAWATAN

PADA NY .Y DENGAN DIAGNOSA EFUSI PLEURA

DIRUANG BRONCHOSCOPY Dr.PRINGADI

DISUSUN OLEH :

NAMA : MELHVA Br.SIANIPAR

NIM : P0752012065
KELAS : 2B DIII KEPERAWATAN
DOSEN : MARLISA,S.KEP,NS,M.KES

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN

JURUSAN KEPERAWATAN D-III KEPERAWATAN
TA 2022/2023
LAPORAN RESUME
1.Identitas Pasien
Nama :Tn.B
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 42 tahun
Agama :Kristen Protestan
Status perkawinan:Menikah
Pekerjaan :Wiraswasta
Almat :Jl Jermal 3 Gg.Muara no 5
Tgl. masuk RS : 21 -09-2023
No. RM :01.21.03.19
Ruangan : Bronchoscopy
Diagnosa medis : Epusi Pleura
Penanggung jawab
Nama :Ny.S
Umur :40 tahun
Pendidikan :SLTA sederajat
Pekerjaan :IRT
Almat :Jl Jermal 3 Gg.Muara no 5
Hub.dg pasien :Istri
2.Riwayat Penyakit Sekarang:
3.Keluhan Utama:
Pasien mengatakan sesak
4.Pola Fungsional kesehatan Gorden yang terkait
a.Pasien mengalami sesak maka pola fungsional yang terkait ialah pola nafas,pola tidur dan istirahat
5.Pemeriksaan Fisik
Kesadaran umum:CM(Composmentis
Pemeriksaan TTV:
TD = 160/100 BB = 60kg Temp = 36,7℃ TB = 170cm
SPO2 = 98% RR = 24x/menit HR = 88/menit
Pemeriksaan head to too
•Kepala
Bentuk bulat simetris,rambut bersih,warna putih
•Mata
Bentuk mata simetris,pupil isokor,sclera putih
•Hidung
Tulang hidung simetris,mulkosa lembab,sekret jernih
•Telinga
Bentuk simetris,tidak ada terdapat kotoran
•Wajah dan Leher
Tidak ada benjolan,bentuk simetris,tidak ada edema
•Mulut
Bentuk simetris,gigi berwarna putih
•Dada
Bentuk simetris,tidak ada lesi,terdengar sonor
6.Pemeriksaan Penunjang
Labolatorium

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Hematologi

RBC 3,76 4,50-6,50 10^6/uL

HGB 10,7 13,0-17,0 gr/dl
HCT 31,7 40.0-54.0 %
MCV 84 80-100 Lm3
MCH 28,5 27.0-30.0 pg
MCHC 33,8 32.0-36.0 gr/dl
PLT 264 150-400 10^3/ul
7.Terapi
Terpasang nasal kanul 3 liter/menit2.
Terpasang Nacl 0,9% 20 tetes/menit.
8.Analisa Data
N Data Etiologi
o
1 Ds: Penumpukan ceiran di
-Pasien mengatakan sesak nafas rongga pleura
Do:
-Pasien tampak sesak
-Pasien menggunakan alat bantu Tekanan intrapleural
nafas(nasal kanul)3L/menit
-TTV
TD:110/80mmHg Efusi pleura
P:26x/mnt
N:89x/mnt
S:37,3℃ Ekspansi paru menurun dan
asimetris Gerakan paru

Dypnea

Pola nafas tidak efektif

2 Ds: Penumpukan cairan di
Pasien mengeluh nyeri pada bagian rongga pleura
dada kanan
P:Aktifitas berat
Q:Nyeri seperti di tusuk-tusuk Tekanan intrapleural
R:Pada bagaian dada kanan
S:Skala nyeri 3
T:Hilang tinbul(3-5 mnt) Efusi pleura
Do:
-Tampak pasien meringis kesakitannya
-TTV Penurunan ekspansi paru
TD:110/80mmHg
P:26x/mnt
N:89x/mnt
S:37,3℃

9.Rumusan Diagnosa Keperawatan

Ketidaknyamanan pasien dalam bernafas,sehingga psien menggunakan alat bantu
Seperti nasal kanul dan nyeri pada bagian dada kanan seperti,di tusuk-tusuk
10.Perencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1 Pola nafas tidak efektif NOC NIC
berhubungandengan ketidak Respiratory Airweymanagement
siembangan suplaioksigen status:Ventilation 1.Kaji pola nafas
Ds : Respiratory 2.Letakan pasien posisisemi
Klien mengatakan sesaknafas status:Airway patency fowler
Do: Vital sing statusSetelah 3.Penatalaksaan pemberian
- Klien tampak sesak- Pasien dilakukan asuhan oksigen
menggunakan alat bantu napas(nasal keperawatan selama 1x8 4.Monitor vital sign
kanul ) 3 liter/menit jamdiharapkan:
-TTV : 1.Klien mampu
TD : 110/80 mmH bernafasderngan mudah
P: 26 x/mnt (sesak nafas
N:89x/mnt berkurang/hilang)
S:37,3℃ 2.menunjukkan jalan nafas
yang paten
2 Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan 1.Kaji karakteristik nyeri
agencedera fisik Tindakan keperawatan secara komprehensip
Ds: selama 1x8 jam 2.Pantau vital sign
- pasien mengatakan nyeri pada diharapkan masalah dapat 3.Ajarkan klien melakukan
bagiandada kanan teratasi dengan Kriterial Teknik relaksasi napas
P : Aktivitas berat hasil: dalam
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk 1.Mengkaji skala nyeri 1 4.Jelaskan penyebab dan
R : Pada bagian dada kanan NRS pemicu nyeri
S:Skala nyeri 3 2.Mampu mengontrol 5.Kolaborasi dengan dokter
T:Hilang timbul(3-5)menit nyeri(tahu penyebab nyeri, obat sesuai
Data Objektif : 3.mampu menggunakan
-Klien tampak meringis kesakitan- tehnik non farmakologi
-Skala nyeri 4 untuk mengurangi nyeri.
-TTV
TD : 110/80MmHg
P: 26 x/mnt
N:89x/mnt
S:37,3℃
11.Implementasi Keperawatan
Tanggal/jam No Implementasi Evaluasi
Dx
22-09-2023 1 1.Mengkaji pola nafas
11:00 Hasil : P 26x/menit, irmareguler
2. Memonitor vital sign
11:25 Hasil :TD : 110/80 mmHg
N : 98x/Menit
RR : 26 x/Menit S : 37,4ºC4.
3.Memposisikan pasien posisisemi
fowler 30derajat-45derajat
Hasil :
setalah diberikan posisi
semi fowler selama 15 menit
Tampka sesak berkurang dana
pasien merasanyaman
RR: 24x/menit
4.Mempertahankan pemberianoksigen 3
liter/menit
Hasil:
Setelah pemberian oksigen 3liter/menit
Tampak pasien
sesaknya berkurang, dan merasanyama
n
RR:22x/m
Pasien tampak lebih tenang

22-09-2023 11 1.Mengkaji skla nyeri S : Pasien mengatakan

13:00 Hasil:Skala nyeri 3 nyeri berkurang
P : Akitivitas berat
2.Memantau vital sign Q : Tumpu
Hasil: TTV Klien R : Pada bagian
TD : 110/80 mmhg dadakanan
Nadi :80x/ menit S : Skala nyeri 3
Suhu: 37,4ºC T : Hilang timbul (3-
RR : 20x/menit 5menit)
O : keadaan umum
baik
A : Masalah nyeri
belumteratasi
P : Intervensi di
hentikan