KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG

FAKULTAS TARBIYAH DAN KEGURUAN
Jl. Soekarno Hatta Kel. Cimincrang Kec. Gedebage Kota. Bandung 40294 Fax (022)
7803936 email. ppg@uinsgd.ac.id Website: www.ppg.uinsgd.ac.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

SERTIFIKAT PENDIDIK ASLI DAN LEGALISASI
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI GURU (PPG) DALAM JABATAN
LPTK UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG

Pada hari ini ……….. Tanggal.....................Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami
yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Prof. Dr. Hj. Aan Hasanah, M.Ed., CSEE.

NIP 196308161990032013
Jabatan : Dekan Fakultas Tarbiyah dan Keguruan UIN Sunan Gunung Djati
Bandung, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ............................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ............................................................................................................
NIM : ............................................................................................................
Bidang Studi PPG : ............................................................................................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Sehubungan dengan sudah di sahkannya Sertifikat Pendidik Asli oleh pejabatan yang berwenang
LPTK UIN Sunan Gunung Djati Bandung, maka PIHAK PERTAMA menyerahkan 1 eks.
sertifikat pendidik asli dan transkrip nilai, 5 eks. photo copy sertifikat dan transkrip nilai yang
sudah dilegalisasi, dan 1 buah map kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA sebagai
pemegang hak atas sertifikat pendidik asli tersebut telah menerima sertifikat dimaksud.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………, ………………….
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Meterai 10.000

Prof. Dr. Hj. Aan Hasanah, M.Ed., CSEE. ..................................................

NIP. 196308161990032013 NIP.