NO.

INDEX

……

CEKLIST KETERSEDIAAN DOKUMEN KEPEGAWAIAN

ASN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

NAMA : ZANNAH RAHAYU

NIP : 199511252023212026
PANGKAT/GOL. RUANG : IX
JABATAN : GURU KELAS
UNIT KERJA : SDN 22 BATHIN SOLAPAN
NO.HP : 082216163443
ALAMAT E-MAIL : zannahrahayu1453@gmail.com

SK. PPPK
SK. Pengangkatan PNS
SK. Kepangkatan Gol. I 5 Gol. I/a 5 Gol. I/b 5 Gol. I/c 5 Gol. I/d
SK. Kepangkatan Gol. II 5 Gol. II/a 5 Gol. II/b 5 Gol. II/c 5 Gol. II/d
SK. Kepangkatan Gol. III 5 Gol. III/a 5 Gol. III/b 5 Gol. III/c 5 Gol. III/d
SK. Kepangkatan Gol. IV 5 Gol. IV/a 5 Gol. IV/b 5 Gol. IV/c 5 Gol. IV/d
SK. Mutasi alih tugas unit kerja tingkat Provinsi/ Kabupaten / Kota 5 …..
Gaji Berkala Terakhir 5 …..
Kartu Tabungan Pensiun (TASPEN) 5 …..
Kartu Pegawai (KARPEG) 5 …..
Akta Nikah / Surat Nikah 5 ….. Akta Cerai (Jika Memiliki) 5 …..
Kartu Suami / Kartu Istri 5 …..
Akta Kelahiran Anak 5 ….. (seluruh anak)

Kartu Keluarga KK) 5 …..

Ijazah 5 SD 5 SLTP 5 SLTA 5 D-I 5 D-II
5 D-III 5 D-IV 5 S-I 5 S-2 5 S-3
Sertifikat Diklat 5 Teknis 5 Fungsional 5 Struktural
SK. Jabatan Struktural, Pernyataan Pelantikan 5 JPT 5 Administrator 5 Pengawas
SK. Jabatan Fungsional 5 …..
SKP / DP-3 2 Tahun terakhir 5 …..
LP2P (Bagi Gol. III & IV) 2 Tahun terakhir 5 …..
Berita Acara Sumpah PNS 5 …..
Kartu Asuransi Kesehatan (BPJS) 5 …..
Kartu PNS Elektronik 5 …..

Keterangan Pengisian :
1. Jika dokumen Ada beri tanda ceklis √
2. Dokumen pendukung arsip kepegawaian yang sesuai hasil ceklis di SCAN (dokumen asli) bewarna + Foto ASN menggunakan Baju PDH
3. Seluruh file hasil scan dokumen (termasuk seluruh formulir isian simpeg) dan Foto di kompres menjadi file .ZIP atau .RAR
kemudian diberi nama file dengan format : ispeg-nippns-namapns
4. File .ZIP atau .RAR yang telah diberi nama dikirim ke Alamat Email : arsip.bkpp.bengkaliskab@gmail.com
5. Formulir ini juga bisa didapatkan pada alamat website https://bkpp.bengkaliskab.go.id -> menu download