Borang FC 4

PERMOHONAN PEMERIKSAAN BAGI TUJUAN

PERAKUAN BOMBA

YS Pengarah
Jabatan Bomba dan Penyelamat, Malaysia
Negeri ………………….

Ruj. Fail JBPM : ………………………………..

Semua * langkah-langkah / keperluan-keperluan telah pun dilaksanakan
dengan sempurna dan kemudahan-kemudahan bagi kelengkapan
keselamatan kebakaran adalah mencukupi dan berada dalam keadaan baik
setiap masa. Dengan ini saya memohon agar pemeriksaan dapat dijalankan.

……………………………………………
( Nama : )
Jawatan :
Alamat :

Cop Syarikat
Tarikh : ………………..

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Pemeriksaan akan dijalankan pada …………………….. jam

………………………… Oleh itu sila tuan sediakan pegawai tuan untuk turut
sama ke pemeriksaan tersebut.

………………………………………………..
(Pangkat & Nama : )

Tarikh :
Nota * Potong yang mana berkenaan.