CATATAN :

1. Nama Format : Surat Pesanan Pengadaan Barang

2. Format ini digunakan untuk tahapan pemilihan penyedia oleh PPK pada pengadaan barang
Penanganan Dalam Keadaan Darurat. PPK dapat mendokumentasikan proses persiapan dan
komunikasi dengan penyedia sebelum diterbitkan Surat Pesanan ini dengan menggunakan format
Kertas Kerja Pemilihan Penyedia Oleh PPK berdasarkan proses kerja yang telah ditempuh dengan
beberapa pendekatan yang dapat dipertanggungjawabkan.
3. Penggunaan kop dan penulisan dapat disesuaikan tata naskah masing-masing Satuan Kerja.
4. Format bersifat ikhtiar Penyusun untuk membantu siapapun yang terkait dalam pengadaan proses
pengadaan sesuai kewenangannya, yang bukan merupakan format baku dan kaku, sehingga dapat
diedit dan disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing.
5. Beberapa bagian format yang memuat warna, contoh-contoh, watermark, dan pilihan-pilihan dapat
dihilangkan sesuai kebutuhan.
6. Terhadap hal-hal yang kurang jelas atau dianggap perlu untuk dikomunikasikan guna perbaikan lebih
lanjut, dapat menghubungi Penyusun melalui WA di nomor 085624222715 atau di alamat email
erazeti@gmail.com.
7. Saling mendokan agar kita semua yang terlibat dalam pengadaan diberikan kemudahan, kelancaran,
keberhasilan dalam melaksanakan tugas, serta selalu berniat tulus agar yang kita lakukan adalah
ibadah, dan selalu dalam perlindungan Tuhan Yang Maha Kuasa.
8. Format sebagaimana terlampir di bawah.
 SURAT PESANAN
Nomor : .........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………….
Berkedudukan di : ……………………………………………………….

selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;

Dalam rangka pelaksanaan pengadaan untuk penanganan darurat di lingkungan

……………………………., bersama ini disampaikan permintaan kepada :

Nama : ……………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………….
Berkedudukan di : ……………………………………………………….

selanjutnya disebut sebagai Penyedia;

untuk menyediakan pengadaan barang penanganan darurat dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan

sebagai berikut:
1. Paket pengadaan : ………………………..

No. Nama Barang Uraian Spesifikasi Volume

1
2
3
4
5

2. Tanggal mulai penyediaan : ………………………

3. Syarat-syarat yang harus dilaksanakan penyedia:
a. ……………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………..
d. ……………………………………………………………..
(atau terlampir)
4. Waktu penyelesaian: selama ……….. (………………….) hari kalender
5. Mulai pengadaan tanggal ………………………… dan rencana sudah selesai pada tanggal
…………………………
6. Tata cara pembayaran : ………………………
7. Pemberian uang muka : ………………………
8. Harga barang berdasarkan harga pasar yang dapat dipertanggungjawabkan dan akan dilakukan post
audit. Penyedia menyiapkan alat bukti kewajaran harga, paling lambat ……………………………

……………………., ………………………………….

Pejabat Pembuat Komitmen

………………………………………………..
NIP. ………………………….

Menerima dan menyetujui:

Untuk dan atas nama …………………..
Penyedia

………………………………………………….
……………..

Tembusan :
1. Yth. Kepala …………………
2. Yth. Inspektur …………………