Borang FC4

PERMOHONAN PEMERIKSAAN BAGI TUJUAN

PERAKUAN BOMBA

YS Pengarah
Jabatan Bomba dan Penyelamat
Negeri ....................................................

Ruj. Fail JBPM:....................................................................................

Semua * langkah-langkah / keperluan-keperluan telah pun dilaksanakan dengan
sempurna dan kemudahan-kemudahan bagi kelengkapan keselamatan kebakaran
adalah mencukupi dan berada dalam keadaan baik setiap masa. Dengan saya
memohon agar pemeriksaan dapat dijalankan.

..............................................................................
(Nama:
)
Jawatan:
Alamat:
Tarikh:..................................................................

Cop Syarikat

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Pemeriksaan akan dijalankan pada ................................................ jam ............................. Oleh itu
sila tuan sediakan pegawai tuan untuk turut serta sama ke pemeriksaan tersebut.

..........................................................................................
(Pangkat & Nama:
)
Tarikh:
Nota * Potong yang berkenaan