FORM BIODATA CALON PETUGAS LONG FORM SP2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IBNU HIDAYAT
Tempat/Tanggal Lahir : Probolinggo, 12 Februari 1992

Jenis Kelamin (centang salah satu) : Laki-Laki □Perempuan

Pekerjaan :-
Agama : Islam

Status Perkawinan (centang salah satu) : Belum Kawin □Cerai Hidup

□Kawin □Cerai Mati
Pendidikan Tertinggi : SMA Sederajat
Nomor Handphone : 082330273245
E-mail : ibnu5782@gmail.com
NIK : 3513161202920001
NPWP (jika ada) :-
Alamat Lengkap : Dusun Dawuan RT./RW. 006/002 Desa Tanjung
Kecamatan Pajarakan Kabupaten Probolinggo.
Dengan ini menyatakan sebagai Calon Petugas Pendataan Long Form SP2020.

Probolinggo, ...… Juni 2021

Calon Petugas Pendataan Long Form SP2020

IBNU HIDAYAT
Rekomendasi Panitia Tim Rekrutmen Petugas

Catatan/Pertimbangan lain: Paraf Panitia