FORM 1 (ANC)

PUSKESMAS BUNGAMAS
DESA :...........................................
BULAN :...........................................
TAHUN :...........................................

MEMPUNYAI BUKU
K1 AKSES K1 MURNI
NO NAMA IBU/SUAMI KIA
ABS % ABS % ABS %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

K1 AKSES = KUNJUNGAN PERTAMA > 12 MINGGU K2 (TM1) = HAMIL SAMPAI UK 12 MINGGU

K1 MURNI = KUNJUNGAN PERTAMA < 12 MINGGU K3 (TM 2) = USIA KEHAMILAN 13 - 24 MINGGU
 K2 K3 K4 K5 K6

ABS % ABS % ABS % ABS % ABS

K4, K5, K6 = USIA KEHAMILAN 25 - 40 MINGGU

- 24 MINGGU
K6

%
FORM 1 (ANC)

PUSKESMAS BUNGAMAS
DESA :...........................................
BULAN :...........................................
TAHUN :...........................................

TT1 TT 2 + FE 1
NO NAMA IBU/SUAMI TT2 TT3 TT4 TT5
ABS % ABS % ABS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

TT1 = CATEN TT3 = 3 BULAN SETELAH TT2 TT 5 = 1 TAHUN SETELAH TT 4

TT2 = 1 BULAN SETELAH TT1 TT 4 = 1 TAHUN SETELAH TT 3
 FE 1 FE 2 DETEKSI RISIKO (ABS) RUJUKAN KASUS RESTI (ABS)

% ABS % NAKES % MASY % MAT % NEO %

TAHUN SETELAH TT 4 FE 1 = 30 TAB

FE 3 = 90 TAB
FORM 1 (ANC)

PUSKESMAS BUNGAMAS
DESA :......................
BULAN :.......................
TAHUN :.......................