06080001

BPJ
S NO. KARTU KELUARGA
PBI
BPJ
S
NON
PBI NO. KARTU BPJS
UMU
M
LAIN
NYA

PUSKESMAS
BUNGAMAS
KECAMATAN KIKIM
TIMUR

REKAM MEDIS
RAWAT JALAN
 06080001

NAMA : ..........................................................................
NAMA KA. KELUARGA : ..........................................................................
JENIS KELAMIN : ..........................................................................
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ..........................................................................
AGAMA : ..........................................................................
PEKERJAAN : ..........................................................................
PEMERINTAH
ALAMAT KABUPATEN
: LAHAT
..........................................................................
UPT PUSKESMAS BUNGAMAS

REKAM MEDIS
KARTU PASIEN RAWAT JALAN
NAMA : ..................................... NO. REKAM MEDIS
BPJS PBI
NAMA KK : ..................................... BPJS NON PBI
LK/ PR / UMUR : ..................................... UMUM NO. BPJS / NO. KARTU KELUARGA
AGAMA : ..................................... LAINNYA
PEKERJAAN : .....................................
RIWAYAT ALERGI :
ALAMAT : .....................................

TGL SUBJEKTIF OBEJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT

Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Terapi :
Lama : Menit

Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : R/

KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
Pemeriksaan Fisik
Selesai :

RPT : Rencana Pemeriksaan Penunjang :

RPO : .......................................................
RPK : Rencana Edukasi : Pola Makan /
Pola Aktivitas / ...........................*
Rencana Rujukan :
Jam Mulai :

Pasien sudah dilakukan/dijelaskan/memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana terapi yang diberikan serta
dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut(informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan(informed
Consent)
 06080001

Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Terapi :

Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : R/
Menit

KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
Pemeriksaan Fisik
Lama :
Selesai :

RPT : Rencana Pemeriksaan Penunjang :

RPO : .......................................................
RPK : Rencana Edukasi : Pola Makan /
Pola Aktivitas / ...........................*
Rencana Rujukan :
Jam Mulai :

Pasien sudah dilakukan/dijelaskan/memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana terapi yang diberikan serta
dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut(informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan(informed
Consent)

TGL SUBJEKTIF OBEJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT

Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Terapi :
Lama : Menit

Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : R/

KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
Pemeriksaan Fisik
Selesai :

RPT : Rencana Pemeriksaan Penunjang :

RPO : .......................................................
RPK : Rencana Edukasi : Pola Makan /
Pola Aktivitas / ...........................*
Rencana Rujukan :
Jam Mulai :

Pasien sudah dilakukan/dijelaskan/memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana terapi yang diberikan serta
dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut(informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan(informed
Consent)
 06080001

Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Terapi :

Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : R/
Menit

KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
Pemeriksaan Fisik
Lama :
Selesai :

RPT : Rencana Pemeriksaan Penunjang :

RPO : .......................................................
RPK : Rencana Edukasi : Pola Makan /
Pola Aktivitas / ...........................*
Rencana Rujukan :
Jam Mulai :

Pasien sudah dilakukan/dijelaskan/memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana terapi yang diberikan serta
dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut(informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan(informed
Consent)
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Terapi :
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : R/
Menit

KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
Pemeriksaan Fisik
Lama :
Selesai :

RPT : Rencana Pemeriksaan Penunjang :

RPO : .......................................................
RPK : Rencana Edukasi : Pola Makan /
Pola Aktivitas / ...........................*
Rencana Rujukan :
Jam Mulai :

Pasien sudah dilakukan/dijelaskan/memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana terapi yang diberikan serta
dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut(informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan(informed
Consent)