KARTU STOK

Apotek Duana Mulya Tgl. + - Sisa Paraf ED No. Batch

Kartu stok obat

Nama Sediaan :
Pabrik :

Tgl. + - Sisa Paraf ED No. Batch

FORM PIO APOTEK DUANA

INFORMASI OBAT PASIEN (PIO)

NAMA :

USIA :

ALAMAT :

NO TELPON :

NO NAMA OBAT JUMLAH ATURAN PAGI SIANG SORE MALAM KETERANGAN

OBAT PAKAI TAMBAHAN

APOTEKER YANG MEMBERIKAN PURWAKARTA,……………………

YANG MENERIMA

(…………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
 FORM PIO DAN EDUKASI OBAT

NAMA :

USIA :

ALAMAT :

NO TELPON :

NO NAMA OBAT JUMLAH ATURAN PAGI SIANG SORE MALAM INTRUKSI

OBAT PAKAI KHUSUS

APOTEKER YANG MEMBERIKAN PURWAKARTA,……………………

YANG MENERIMA

(…………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
FORMAT KONSELING

FORMULIR PELAYANAN OBAT

NO…………………………. Tanggal………………………………. Waktu…………………………..

Metode : Lisan /Tertulis/Telepon
1. Identitas Penanya
Nama…………………………………. No Telpon…………………………..
Status : Pasien / Keluarga Pasien
2. Data Pasien
Umur:……………tahun Tinggi :………………cm Berat :………………kg
Kehamilan : Ya (……..minggu) Menyusui : Ya/Tidak
3. Pertanyaan
Uraian Pertanyaan
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Jenis Pertanyaan
Identitas Obat Stabilias Ketersediaan
Interaksi Obat Dosis Terapeutik
Harga Obat Keracunan dll
Kontraindikasi Efek Samping Obat …………………………..
Cara Pemakaian Penggunaan

4. Jawaban
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Refrensi………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Penyampaian Jawaban : Segera /Dalam 24 Jam/ Lebih dari 24 Jam
Apoteke yang menjawab:………………………………………………………………………………………………………………..
Tanggal Waktu :……………………………………………………………………………………………………………………………..
Metode Jawaban : Lisan /Tulisan/Telepon