PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN LASUNG
Jl.Pemerintahan Desa Binawara No. 02,Kecamatan Kusan Hulu, Kabupaten Tanah Bumbu
Provinsi Kalimantan Selatan, KP 72272, Email : lasung.medical@gmail.com

NOMOR : //PKM-MOU/ /
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PUSKESMAS PERAWATAN LASUNG DENGAN CUCU NINI
TENTANG PERJANJIAN PEMENUHAN MAKANAN MINUMAN PASIEN
DIRUANG RAWAT INAP PUSKESMAS PERAWATAN LASUNG

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rosyidah, A.Md,Keb

NIP : 19701001 199002 2 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata / III.c
Jabatan : Kepala Puskesmas
Alamat : Desa Binawara No. 02 Kec. Kusan Hulu, Kab.
Tanah Bumbu
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Peranap yang
Selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”
Nama : Pa’atus Sa’adah
NIP : -
Pangkat/Gol Ruang : -
Jabatan : Pemilik CUCU NINI
Alamat : Desa Binawara RT 09, Kec. Kusan Hulu, Kab.
Tanah Bumbu
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama CUCU NINI yang Selanjutnya disebut
sebagai “PIHAK KEDUA”
Bahwa dalam rangka melaksanakan pelayanan makanan minuman bagi pasien diruang
rawat inap Puskesmas Peranap, Maka KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk
melaksanakan kerjasama pemenuhan makanan minuman bagi pasien dengan
ketentuan syarat- syarat sebagai berikut :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud perjanjian kerjasama ini untuk menyediakan makanan minuman bagi pasien
diruang rawat inap Puskesmas Perawatan Lasung yang sesuai standar kecukupan gizi
bagi pasien dalam rangka membantu penyembuhan pasien dirawat inap.
Tujuan pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap adalah untuk pemenuhan
kebutuhan gizi pasien rawat inap dalam rangka mempercepat penyembuhan pasien
rawai inap
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN LASUNG
Jl.Pemerintahan Desa Binawara No. 02,Kecamatan Kusan Hulu, Kabupaten Tanah Bumbu
Provinsi Kalimantan Selatan, KP 72272, Email : lasung.medical@gmail.com

PASAL 2
LINGKUP KERJASAMA
Pelaksanaan kerjasama sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini adalah :
1. Pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap di puskesmas Perawatan
Lasung
2. Pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap harus melalui pemantauan dan
pemeriksaan ahli gizi puskesmas Perawatan Lasung
3. Pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap dipenuhi berdasarkan
pemesanan harian

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN
PIHAK PERTAMA
a. Memberikan informasi jumlah pemesanan/ Paket makanan minuman pasien rawat
inap setiap hari kepada PIHAK KEDUA
b. Melakukan Pemantauan dan pemeriksaan pengelolaan makanan minuman pasien
rawat inap setiap hari di pihak ke dua sebelum dikirim ke Puskesmas Perawatan
Lasung
c. Melakukan pembayaran atas pesanan pemenuhan makanan minuman pasien
rawat inap setiap bulan kepada PIHAK KEDUA
d. Meminta kepada PIHAK KEDUA untuk mengganti paket pesanan apabila
pemesanan makanan minuman pasien rawat inap tidak sesuai dengan
kesepakatan
e. Apabila terjadi keterlambatan pemesanan, maka PIHAK PERTAMA berhak
melakukan pembatalan pesanan
PIHAK KEDUA
a. Menyediakan makanan minuman pasien rawat inap setiap hari kepada PIHAK
PERTAMA
b. Mengantar makanan minuman pasien rawat inap sebanyak 3 kali sehari kepada
PIHAK PERTAMA dalam kemasan (tempat) yang sudah direkomendasikan oleh
ahli gizi Puskesmas Perawatan Lasung
c. Pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap diantar tepat waktu 1 jam
sebelum jadwal pemberian makanan dan minuman pasien rawat inap
d. Menerima Pembayaran dari PIHAK PERTAMA setiap bulan sesuai dengan
kesepakatan
e. Mengganti paket pesanan makanan minuman pasien rawat inap apabila
pemesanan tidak sesuai dengan kesepakatan
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN LASUNG
Jl.Pemerintahan Desa Binawara No. 02,Kecamatan Kusan Hulu, Kabupaten Tanah Bumbu
Provinsi Kalimantan Selatan, KP 72272, Email : lasung.medical@gmail.com

PASAL 5
JANGKA WAKTU
1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku sejak tanggal sebagai awal dimulainya
pelaksanaan pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap di Puskesmas
Perawatan Lasung
2. Apabila perjanjian ini tidak berjalan sesuai yang disepakati maka KEDUA BELAH
PIHAK akan menempuh jalan musyawarah

PASAL 6
KETENTUAN LAIN – LAIN
1. Hal- hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur
dalam perjanjian tambahan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
perjanjian ini
2. Perjanjian ini tetap berlaku walaupun terjadi penggantian kepemimpinan / pejabat
baik PIHAK PERTAMA Maupun PIHAK KEDUA

PASAL 7
KETENTUAN PENUTUP
1. Tiap lembar yang merupakan bagian dari surat perjanjian ini, Setelah dibaca diparaf
oleh KEDUA BELAH PIHAK pada sudut kanan bawah
2. Surat Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua) dibubuhi materai cukup pada
rangkap pertama dan kedua sebagai naskah asli, dan semua rangkap mempunyai
kekuatan hukum yang sama

DITETAPKAN : BINAWARA
PADA TANGGAL :

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PEMILIK CUCU NINI KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN LASUNG

Pa’atus Sa’adah Rosyidah, A.Md.Keb

NIP. - NIP. 19701001 199002 2 002