PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN LASUNG
Jl.Pemerintah No. 02 Kecamatan Kusan Hulu, Kabupaten Tanah Bumbu Email.
lasungmedical@gmail.com Kode Pos : 72272

NOMOR : //PKM-MOU/ /

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PUSKESMAS PERAWATAN LASUNG DENGAN CUCU NINI
TENTANG PERJANJIAN PEMANUHAN MAKANAN MINUMAN PASIEN
DIRUANG RAWAT INAP PUSKESMAS PERAWATAN LASUNG

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Rosyidah, A.Md,Keb

NIP : 19701001 199002 2 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata / III.c
Jabatan : Kepala Puskesmas
Alamat : Jl. Pemerintahan No. 02 Kec. Kusan Hulu, Kab. Tanah Bumbu
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Peranap yang Selanjutnya disebut sebagai
“PIHAK PERTAMA”
2. Nama : Pa’atus Sa’adah
NIP : -
Pangkat/Gol Ruang : -
Jabatan : Pemilik CUCU NINI
Alamat : Desa Binawara RT 09, Kec. Kusan Hulu, Kab. Tanah Bumbu
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama CUCU NINI yang Selanjutnya disebut sebagai
“PIHAK KEDUA”
Bahwa dalam rangka melaksanakan pelayanan makanan minuman bagi pasien diruang rawat inap
Puskesmas Peranap, Maka KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk melaksanakan kerjasama pemenuhan
makanan minuman bagi pasien dengan ketentuan syarat- syarat sebagai berikut :
PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud perjanjian kerjasama ini untuk menyediakan makanan minuman bagi pasien diruang rawat inap
Puskesmas Perawatan Lasung yang sesuai standar kecukupan gizi bagi pasien dalam rangka membantu
penyembuhan pasien dirawat inap.
Tujuan pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap adalah untuk pemenuhan kebutuhan gizi pasien
rawat inap dalam rangka mempercepat penyembuhan pasien rawai inap
PASAL 2
LINGKUP KERJASAMA
Pelaksanaan kerjasama sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini adalah :
1. Pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap di puskesmas Perawatan Lasung
2. Pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap harus melalui pemantauan dan
pemeriksaan ahli gizi puskesmas Perawatan Lasung
3. Pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap dipenuhi berdasarkan pemesanan harian
 PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN
PIHAK PERTAMA
a. Memberikan informasi jumlah pemesanan/ Paket makanan minuman pasien rawat inap
setiap hari kepada PIHAK KEDUA
b. Melakukan Pemantauan dan pemeriksaan pengelolaan makanan minuman pasien rawat inap
setiap hari di pihak ke dua sebelum dikirim ke Puskesmas Perawatan Lasung
c. Melakukan pembayaran atas pesanan pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap
setiap bulan kepada PIHAK KEDUA
d. Meminta kepada PIHAK KEDUA untuk mengganti paket pesanan apabila pemesanan
makanan minuman pasien rawat inap tidak sesuai dengan kesepakatan
e. Apabila terjadi keterlambatan pemesanan, maka PIHAK PERTAMA berhak melakukan
pembatalan pesanan
PIHAK KEDUA
a. Menyediakan makanan minuman pasien rawat inap setiap hari kepada PIHAK PERTAMA
b. Mengantar makanan minuman pasien rawat inap sebanyak 3 kali sehari kepada PIHAK
PERTAMA dalam kemasan (tempat) yang sudah direkomendasikan oleh ahli gizi Puskesmas
Perawatan Lasung
c. Pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap diantar tepat waktu 1 jam sebelum jadwal
pemberian makanan dan minuman pasien rawat inap
d. Menerima Pembayaran dari PIHAK PERTAMA setiap bulan sesuai dengan kesepakatan
e. Mengganti paket pesanan makanan minuman pasien rawat inap apabila pemesanan tidak
sesuai dengan kesepakatan
PASAL 5
JANGKA WAKTU
1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku sejak tanggal 1 April 2017 sebagai awal dimulainya
pelaksanaan pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap di Puskesmas Peranap
2. Apabila perjanjian ini tidak berjalan sesuai yang disepakati maka KEDUA BELAH PIHAK akan
menempuh jalan musyawarah
PASAL 6
KETENTUAN LAIN – LAIN
1. Hal- hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur dalam
perjanjian tambahan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini
2. Perjanjian ini tetap berlaku walaupun terjadi penggantian kepemimpinan / pejabat baik
PIHAK PERTAMA Maupun PIHAK KEDUA
PASAL 7
KETENTUAN PENUTUP
1. Tiap lembar yang merupakan bagian dari surat perjanjian ini, Setelah dibaca diparaf oleh
KEDUA BELAH PIHAK pada sudut kanan bawah
2. Surat Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua) dibubuhi materai cukup pada rangkap
pertama dan kedua sebagai naskah asli, dan semua rangkap mempunyai kekuatan hukum
yang sama

DITETAPKAN : BINAWARA
PADA TANGGAL : 31 MARET 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CUCU NINI KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN LASUNG
Pemilik

Rosyidah, A.Md.Keb
NIP. 19701001 199002 2 002