FORMULARIUM OBAT UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DI PUSKESMAS

PAGUAT KABUPATEN POHUWATO

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR PUSKESMAS PAGUAT

KELAS TERAPI / SUB BENTUK KEKUATAN

NO INDIKASI
KELAS TERAPI SEDIAAN SEDIAAN
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NARKOTIK
1. Kodein Tablet 10 mg Terapi nyeri ringan
20 mg sampai sedang
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK
1. Asam Mefenamat Kaplet 500 mg Meredakan nyeri ringan
sampai sedang
berhubungan dengan
sakit kepala, sakit gigi,
dismenore primer
termasuk nyeri karena
trauma, nyeri otot dan
nyeri sesudah operasi
2. Antalgin Kaplet 500 mg
3. Ibuprofen Tablet 200 mg Demam untuk anak,
400 mg nyeri akibat haid, gigi,
Suspensi 100 mg / 5 ml setelah operasi, sakit
kepala, nyeri ringan
sampai sedang, penyakit
reumatik tulang sendi
dan sendi terkilir
4. Natrium Diklofenak Tablet Salut 25 mg Inflamasi, dan bentuk
Enterik 50 mg reumatik degenerative,
arthritis rheumatoid,
osteoritis, spondylitis
ankilosa dan reumatik
non antikular
5. Meloxicam Tablet 7.5 mg
15 mg
6. Paracetamol Tablet 500 mg Menurunkan demam,
mengurangi rasa sakit
Sirup 120 mg / 5 ml karena sakit kepala, sakit
gigi, nyeri setelah
Drops 100 mg / ml operasi
7. Piroxicam Kapsul 10 mg
20 mg
1.3 ANTIPIRAI
1. Alopurinol Tablet 100 mg Hiperurisemia primer,
300 mg gout, hiperurisemia
sekunder, mencegah
pengendapan asam urat
dan kalsium oksalat,
serta produksi berlebihan
asam urat
1.4 NYERI NEUROPATIK
1. Amitripilin Tablet Salut 25 mg Meredakan depresi,
Selaput nyeri saraf, dan
mencegah migrain
2. Karbamazepin Tablet 100 mg Untuk menangani
epilepsi dan kejang,
tonik klonik
3. Piracetam 800 mg Tablet 800 mg Memperbaiki Fungsi
kognitif pada pasien
demensia, memperbaiki
kemampuan motoric
pasien mioklonus
kortikal
1.5 ANTI NYERI GOLONGAN OPIOID
1. Tramadol Tablet 50 mg

Injeksi 50 mg/ml
2 ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
1. Etil Klorida Spray 100 ml
2. Lidokain Injeksi 2% Anestesi infiltrasi,
perifer dan blok saraf
pusat, anestesi regina i.v.
, blok terapeutik dan
diagnostik
2.2 ANESTESI UMUM DAN OKSIGEN
1. Oksigen Inhaler (gas Membantu pernapasan
dalam tabug) bagi yang mengalami
gangguan pernapasan
2.3 OBAT UNTUK PROSEDUR PRE OPERATIF
1. Atrropin Injeksi 0.25 mg / ml Spasme atau kejang pada
kandung empedu,
kandung kemih dan usus
dan keracunan fosfor
organik
2. Diazepam Tablet 2 mg Neuritis. Reumatik otot
5 mg dan traumatic, terapi
Injeksi 5 mg / ml gejala penghentisn
alkoholisme, status
epilepsi, sebelumdan
sesudah operasi
3 ANTIALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS
1. Deksametasone Tablet 0.5 mg Imunosupresan /
Injeksi 5 mg / ml antialeri, antiinflamasi,
radang atau alergi pada
kulit, dan asma bronkial
2. Difenhidramin Injeksi 10 mg / ml Antialergi
3. Epinefrin (adrenalin) Injeksi 0,1 % Terapi anafilaksis pada
kondisi gawat darurat
dan obstruksi saluran
nafas yang reversibel
4. Klorfeniramin Malet Tablet 4 mg Pengobatan simtomatik
berbagai penyakit alergi
seperti urtikaria,
pruriritus dan gigitan
serangga
5. Loratadin Tablet 10 mg Rinitis alergi, urtikaria
kronik, alergi
dermatilogik

6. Setirizin Tablet 10 mg Segala macam bentuk

alergi, rinitis alergi
Sirup 5 mg / ml musiman, rinitis alergi
perennial dan
 urtikariaidiopatik kronik

4. ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

4.1 KHUSUS
1. Atropin Tablet 0.5 mg Keracunan obat / bahan
Injeksi 0.25 mg/ ml dengan efek muskarinik
2. Kalsium Glukonat Injeksi 10 % Keracunan flourida dan
keracunan oksalat
3. Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg Membuat urin lenih
alkalis, untuk mencegah
presipitasi dan
mengoreksi asidosis
metabolik
4.2 UMUM
1. Magnesium Sulfat Injeksi 20 % Mempercepat
40 % pengosongan lambung
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
1. Diazepam Tablet 2 mg Psikoneurosis dan kejang
5 mg otot
Injeksi 5 mg / ml
Rektal 5 mg / 2.5 ml
10 mg / 2.5 ml
2. Fenitoin Kapsul 100 mg Anti-epiletikum,
mengontrol bangkitan
Injeksi 50 mg / ml tonik klonik umum dan
parsial kompleks terapi
trigeminal neuralgia dan
sebagai anti konfulsan
3. Fenobarbital Tablet 30 mg Epilepsi, hipnotik,
100 mg sedatif
Injeksi 50 mg / ml
4. Karbamazepin Tablet 200 mg Epilepsi, neuralgia
terminal, neuralgia
glosofaringeal
5. Magnesium Sulfat Injeksi 20 % Anti kejang padaa pasien
40 % epilepsi
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 Antelmintik Intestinal
1. Albendazol Tablet 400 mg Kecacingan, infeksi
tunggal atau campuran
yang disebabkan oleh
Ascaaris lumbricoides
(cacing gelang), cacing
cambuk, cacing
tambang, dan cacing pita

2. Mebendazol Tablet 100 mg Trikkhuriasis, askariasis

(infeksi cacing
Sirup 100 mg/ 5 ml gelang),oxyuriasis
(infeksi cacing kremi),
dan infeksi cacing
tambang
3. Pirantel Pamoat Tablet 125 mg Gangguan yang
 250 mg disebabkan cacing dalam
Suspensi 125 mg / 5 ml perut

6.1.2 Antifilaria
1. Dietilkarbamazin Tablet 100 mg Pengobatan Filariasis,
onkosersias, loaiasis
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta Laktam
1. Amoksisilin Kaplet 250 mg Infeksi saluran nafas atas
500 mg dan bawah, saluran
Sirup Kering 125 mg / 5 ml kemih, saluran cerna,
250 mg / 5 ml kulit dan jaringan lunak

2. Ampisilin Serbuk Injeksi 250 mg Infeksi saluran kemih,

1000 mg saluran nafas dan saluran
cerna serta empedu yang
disebabkan kuman gram
positif dan negatif
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.1 Tetrasiklin
1. Tetrasiklin Kapsul 250 mg Pneumonia, infeksi yang
500 mg disebabkan ricketsiae,
infeksi saluran kemih,
gonore, dan untk
penderita gonore dan
sipilis yang tidak tahan
terhadap penisilin
6.2.2.2 Kloramfenikol
1. Kloramfenikol Kapsul 500 mg Pilihan utama untuk
Suspensi 125 mg / ml pengobatan
Tetes Telinga 3% tifus,paratifus, infeksi
Salep Mata infeksi berat yang
Tetes mata 0.5 % disebabkan salmonella
sp., H.Influenza,
terutama infeksi
maningual, ricketsia,
gram negatif yang
menyebabkan
bakteremia meningitis
6.2.2.3 Sulfametoksazol - Trimetroprim
1. Cotrimoksazole Tablet 480 mg Infeksi traktus urinarus
(Sulfametksazol 800 mg – 120 mg seperti pielonefritis,
trimetroprim 160 mg) pieitis, dan prostates
2 Cotrimoksazole yang disebabkan oleh
(Sulfametksazol 200 mg – Suspensi 240 mg kuman E.Colli, klebsiella
trimetroprim 40 mg) dan enterobacter,
gastrointestinalis,
respiratorius dan infeksi
THT
6.2.2.4 Makrolida
1. Eritromisin Kapsul 250 mg Infeksi saluran nafas,
Sirup Kering 200 mg / 5 ml infeksi kulit, dan
jaringan lunak,
pneumonia, gonore dan
sifilis, difteri, intestinal
amubiasis dan tetanus
2. Klindamisin Kapsul 150 mg Pengobatan serius
300 mg infeksi saluran nafas
bagian bawah, kulit,
 jaringan lunak dan intra
abdominal

3. Azitromisin Kaplet 500 mg

6.2.2.5 Aminoglikosida
1. Gentamisin Injeksi Infeksi kulit primer
Salep Kulit 0.1 % maupun sekunder yang
Salep Mata 0.3% disebabkan bakteri
Tetes Mata negatif aerobic yang
sensatif
6.2.2.6 Kuinolon
1. Siprofloksasin Tablet Salut 500 mg Infeksi saluran kemih,
Selaput urethritis, servisitis
gonorhea, infeksi saluran
cerna, infeksi saluran
nafas, infeksi kulit,
infeksi jaringan lunak,
infeksi tulang dan sendi
6.2.2.7 Sefalosporin
1. Sepadroksil Kapsul 500 mg Untuk infeksi saluran
Sirup Kering 125 mg / ml pernafasan, infeksi kulit
dan jaringan lunak,
infeksi saluran kemih
2. Sefiksim Kapsul 100 mg
200 mg
Sirup Kering 100 mg / 5 ml
3. Sefotaxime Serbuk Injeksi 1 gr
4. Seftriakson Serbuk Injeksi 1 gr
6.2.2.8 Lain – Lain
1. Metronidazol Tablet 250 mg Uretritis dan vaginitis
500 mg terhadap Trichomonas
vaginals, amebiasis usus
dan hati karena
Entamoebahistolytica,
pencegahan infeksi
anaerob pasca operasi,
dan giardiasis
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1 Antituberkulosis
1. Etambutol Tablet 250 mg TBC Paru sebagai
400 mg kombinasi dengan TB
500 mg lain
2 Isoniazid Tablet 100 mg Mengobati Tuberkulosis
300 mg
3. Kombinasi : Panduan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC) untuk dewasa
4KDT(FDC) mengandung
a Rifampsin Kapsul 150 mg Pengobatan pada TB dan
. beberapa infeksi
b Isoniazid Tablet 75 mg microbial opportunistik
.
c Pirazinamid Tablet 400 mg
.
d Etambutol Tablet 275 mg
.
4. Kombinasi : Paduan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC) untuk dewasa
2KDT(FDC)
a Rifampisin Kapsul 150 mg Pengobatan TB yang
. disebabkan
 b Isoniazid Tablet 150 mg mikobakterium TB yang
. sensitive terhadap
Rifampisin dan Isoniazid
5. Kombinasi : Paduan dalam bentuk Kombinasi Dosis tetap (KDT/FDC) untuk Dewasa
3KDT(FDC) mengandung :
a Rifampisin Kapsul 75 mg Pengobatan TB yang
. disebabkan
b Isoniazid Tablet 50 mg mikobakterium TB yang
. sensitif terhadap
c Pirazinamid Tablet 150 mg Rifampisin, Isoniazid
. dan Pirazinamid.
6. Kombinasi : Paduan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC) untuk Anak
2KDT(FDC) mengandung :
a Rifampisin Kapsul 75 mg Pengobatan TB yang
. disebabkan
b Isoniazid Tablet 50 mg mikobakterium TB yang
. sensitive terhadap
Rifampisin dan Isoniazid
7. Kombinasi : Paduan dalam bentuk Paket Kombipak untuk Dewasa. Kombipak II terdiri
dari :
a Rifampisin Kapsul 450 mg Pengobatan pada TB dan
. beberapa infeksi
b Isoniazid Tablet 300 mg Microbial Opportunistik
.
c Pirazinamid Tablet 500 mg
.
d Etambutol Tablet 250 mg
. 500 mg
8. Kombinasi : Paduan dalam bentuk Paket Kombipak untuk Dewasa. Kombipak III terdiri
dari :
a Rifampisin Kapsul 450 mg Pengobatan TB yang
. disebabkan
b Isoniazid Tablet 300 mg mikobakterium TB yang
. sensitif terhadap
Rifampisin dan Isoniazid

9. Kombinasi : Paduan dalam bentuk Paket Kombipak untuk Dewasa terdiri dari :
a Rifampisin Kapsul Salut 350 mg Pengobatan pada TB dan
. Selaput beberapa infeksi
b Isoniazid 300 mg microbial Opportunistik
.
c Etambutol 400 mg
.
10. Kombinasi : Paduan dalam bentuk Paket Kombipak untuk Anak. Kombipak A terdiri dari :
a Rifampisin Kapsul 75 mg Pengobatan TB yang
. disebabkan
b Isoniazid Tablet 100 mg mikobakterium TB yang
. sensitif terhadap
c Pirazinamid Tablet 200 mg Rifampisin, Isoniazid
. dan Pirazinamid.
11. Kombinasi : Paduan dalam bentuk Paket Kombipak untuk Anak. Kombipak B terdiri dari :
a Rifampisin Kapsul 75 mg Pengobatan TB yang
. disebabkan
b Isoniazid Tablet 100 mg mikobakterium TB yang
. sensitif terhadap
Rifampisin dan Isoniazid
12. Pirazinamid Tablet 500 mg Pengobatan Tuberkulosis
aktif yang disebabkan
 oleh micobacterium
tuberculosis
13. Streptomisin Serbuk Injeksi 1000 mg Infeksi mycobacterium
Tuberculosis, H.
Influenza, E.Coli,
Porteus Vulgaris,
K.Pneumonia
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi Sistemik
1. Griseofulvin (micronized) Tablet 125 mg Pengobatn infeksi jamur
250 mg pada kulit, kulit kepala
dan kuku apabila
pengobatan secara
topikal gagal
2. Ketokonazol Tablet 200 mg Infeksi jamur sistemik
Krim 3% seperti kandidasis,
blatomikosis,
histoplasmosis,
kandidasis mukokutan
kronik yang tidak
responsif terhadap
nistatin dan obat lain
3. Nistatin Tablet Salut 500.000 iu / gr Mengobati infeksi
Gula candida (Moniliasis)
Tablet Vaginal 100.000 iu / gr pada rongga mulut,
kerongkongan dan
saluran pencernaan
makanan
4. Mikonazol Krim 2% Untuk mengobati gatal –
gatal, Kadas, Kudis, dan
Kutu air
5. Anti Fungi DOEN Salep
6. Salep 2-4 Salep
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamubiasis dan Antigiardiasis
1. Metronidazol Tablet 500 mg Uritritis dan Vaginitis
terhadap trichormonas
vaginalis, emebiasis usus
dan hati karena
entamoebahistolytica,
pencegahan infeksi
anaerob pasca operasi,
dan giardiasis
6.5.2 Antimalaria
6.5.2.1 Untuk Pengobatan
1. Primakuin Tablet 15 mg Tambahan untuk terapi
Plasmodium vivax dan
gametosidal pada malaria
falciparum
2. Kloroquin Tablet 150 mg
250 mg
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
1. Asiklovir Tablet 200 mg Pengobatan infeksi
400 mg herpes simpleks pada
Krim 5% kulit dan membrane
mukosa termasuk infeksi
herpes genitalis inisian
 dan rekurens, pengobatan
herpes zoster, dan
varicella zoster
7. ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO
7.1 Antimigren
1. Betahistin mesilat Tablet 6 mg Menghilangkan gejala
sindrom Meniere berupa
vertigo, tinnitus dan
berkurangnya
pendengaran
7.1.1 Profilaksis
1. Propanolol Tablet 10 mg Mencegah migrain
8. ANTIPARKINSON
1. Triheksifedinil Tablet 2 mg Parkinson, gejala
parkinsonoid karena
pengaruh obat untuk
susunan saraf pusat
9. OBAT YANG MEPENGARUHI DARAH
9.1 Antianemi
1 Asam Folat Tablet 0.4 mg Defisiensi asam folat,
1 mg suplemen selama masa
hamil dan laktasi, kondisi
dimana kebutuhan asam
folat meningkat, dan
anemia megaloblastik
karena defisiensi asam
folat.
2. Ferro Sulfat Tablet Salut 300 mg Pencegahan dan
Selaput pengobatan defisiensi Fe
3. Kombinasi Ferro Sulfat
200 mg dan asam folat
0.25 mg
4. Sianokobalamin (Vitamin Tablet 50 mcg Pengobatan anemia
B12) Injeksi 500 mcg / ml pernisiosa dan defisiensi
Vit B12 karena
malabsorbsi pada
intestinum
9.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI
1. Fitomenadion (Vitamin Tablet Salut 10 mg Mengobati Perdarahan
K) Gula yang disebabkan oleh
antikoagulan
Injeksi 2 mg / ml
10 mg / ml
2. Asam Traneksamat Tablet 500 mg

Injeksi

10 ANTISEPTIK DAN DISINFEKTAN

10.1 ANTISEPTIK
1. Hidrogen Peroksida Cairan 3%
(H2O2)
2. Povidon Iodin Larutan 100 mg / ml
10.2 DISINFEKTAN
1. Etanol 70% Cairan 70%
2. Lysol Cairan 50%
3. Rivanol Cairan
11 BAHAN DAN OBAT UNTUK GIGI
11.1 ANTISEPTIK DAN BAHAN UNTUK PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
 1. Eugenol Cairan 10 ml
2. Kalsium Hidroksida Bubuk Pasta
3. Klorfenol Kamfer Mentol Cairan 10 ml
(CHKM)
11.2 OBAT UNTUK PENCEGAHAN KARIES
1. Flour Tablet 0.5 mg Mencegah pembentukan
karies gigi

11.3 BAHAN TUMPAT

1. Glass Ionomer Cement Cairan
ART (Atraumatic
Restorative Treatment)
11.4 PREPARAT LAINNYA
1. Aquadest Cairan 25 ml
2. Etil Klorida Spray 100 ml
3. Lidokain Injeksi 2%
4. Devitalisasi Pasta (Non Pasta
Arsen)
12 DIURETIK
1. Furosemid Tablet 40 mgEdema yang disebabkan
oleh payah jantung,
Injeksi 10 mg/ml sirosis hati, penyakit
ginjal termasuk sindrom
nefrotik dan hipertensi
ringan hingga sedang
2. Hidroklortiazid Tablet 25 mg Edema dan Hipertensi,
apabila hipokalemia sulit
dihindari dengan kalium
tambahan
13 HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN SAN KONTRASEPSI
13.1 ANTIDIABETES
13.1.1 Antidiabetes Oral
1. Glibenklamid Tablet 5 mg Diabetes mellitus pada
orang dewasa, tanpa
komplikasi yang tidak
responsif dengan diet
saja
2. Metformin Tablet 500 mg Terapi awal untuk
diabetes mellitus karena
kegemukan atau gagal
diet, kegagalan terapi
dengan sulfonylurea,
terapi tambahan pada
pasien diabetes yang
tergantung insulin untuk
mengurangi dosis insulin
13.3 HORMON TIROID DAN ANTITIROID
1. Propiltiurasil Tablet 100 mg Hipertiroidisme
13.4 KORTIKOSTEROID
1. Deksametason Tablet 0.5 mg Antiinflamasi pada
berbagai kondisi seperti
Injeksi 5 mg / ml pada penyakit reumatik,
antialergi, terapi
insufiensi adrenal dan
terapi pendamping untuk
asma
2. Hidrokortison Salep 2.5% Antiinflamasi
3. Prednison Tablet 5 mg Alergi, peradangan dan
 penyakit lain yang
membutuhkan
pengobatan dengan
glukokortikoid seperti
reumatik, penyakit
kolagen, penyakit kulit
14. OBAT KARDIOVASKULER
14.1 ANTIANGINA
1. Diltiazem Tablet 30 mg Angina pektoris
2. Isosorbid Dinitrat Tablet 5 mg Angina pectoris,
gangguan angina setelah
infark otot jantung,
pencegahan serangan
angina pada penderita
coroner kronik
3. Bisoprolol Tablet 5 mg
14.2 ANTIARITMIA
1. Digoksin Tablet 0.25 mg Payah jantung dan
aritmia
2. Diltiazem Tablet 30 mg Takiaritmia
(supraventikular),
perawatan darurat untuk
hipertensi abnormal
selama operasi,
hipertensi emergensi
3. Propanolol Tablet 10 mg Antihipertensi aritmia
dan angina pektoris
14.3 ANTIHIPERTENSI
1. Amlodipin Tablet 5 mg Terapi utama hipertensi
10 mg dan dapat digunakan
sebagai obat tunggal
untuk mengontrol
tekanan darah pada
sebagian besar pasien
2. Hidroklortiazid Tablet 25 mg Pengobatan hipertensi
3. Kaptopril Tablet 12.5 mg Hipertensi ringan, hingga
25 mg sedang pada dewasa dan
anak-anak, pengobatan
gagal jantung kongesti,
digunakan dengan
diuretik atau digitalis
4. Nifedipin Tablet 10 mg Terapi dan profiksi
insufisiensi koroner
kronik seperti angina
pectoris, kondisi setelah
infark jantung, dan untuk
pelengkap pengobatan
hipertensi
14.4 ANTIAGREGASI PLATELET
1. Asam Asetilsalisilat Tablet 80 mg Mengurangi resiko
(Asetosal) kematian dan serangan
infark miokard pada
penderita dengan riwayat
infark atau TIA yang
berulang atau pada
pasien dengan riwayat
stroke dan resiko iskemia
otak
14.5 OBAT UNTUK GAGAL JANTUNG
1. Digoksin Tablet 0.25 mg Payah jantung dan
aritmia
2. Furosemid Tablet 40 mg Edema yang disebabkan
Injeksi 10 mg/ml oleh payah jantung,
sirosis hati, penyakit
ginjal termasuk sindrom
nefrotik dan hipertensi
ringan hingga sedang
3. Kaptopril Tablet 12.5 mg Hipertensi ringan hingga
25 mg sedang pada dewasa dan
anak-anak, pengobatan
gagal jantung kongesti,
digunakan dengan
diuretik atau digitalis
14.6 OBAT UNTUK SYOK KARDIOGENIK DAN SEPSIS
1. Epinefrin Injeksi 0.1% Terapi anfilaksis akut
pada kondisi gawat
darurat, obstruksi saluran
nafas yang reversibel
14.7 ANTIHIPERLIPIDEMIA
1. Simvastatin Tablet 10 mg Menurunkan Kolesterol
20 mg pada penderita
hiperkolesterolemia
15 OBAT UNTUK KULIT
15.1 ANTIBAKTERI
1. Kloramfenikol Salep 2% Infeksi pada kulit yang
disebabkan oleh infeksi
gram negatif terutama
yang sensitif terhadap
kloramfenikol
15.2 ANTIFUNGI
1. Kombinasi Asam Salep Mengobati gatal-gatal
benzoate 6% dan asam kadas, kudis dank utu air
salisilat 3%
2. Ketokonazol Krim 2% Infeksi Dermatofit
3. Mikonazol Krim 2% Dermatosis, mikosis dan
berbagai infeksi jamur,
dan superinfeksi bakteri
gram positif
4. Nistatin Tablet Vaginal 100.000 IU Infeksi Jamur kutaneus
yang disebabkan oleh
Candida dan infeksi
dermatologis yang terjadi
pada daerah lipaatan
15.3 ANTIINFLAMASI DAN ANTIPRURITIK
1. Betametason Krim 0.5% Menyembuhkan
manifestasi inflamasi dan
pruritus daro psoriasis
yang resisten atau berat
dan dermatosis yang
mempunyai respon
terhadap kortikosteroid
2. Hidrokortison Krim 2.5% Pengobatan penyakit
kulit disebabkan oleh
alergi, pruritus serta
iritasi pada kulit yang
terinflamasi
15.4 ANTISKABIES ANTIPEDIKULOSIS
1. Kombinasi asam salisilat Salep Scabies,eksim, dan
2% dan belerang endap pedikulosis
4%
15.5 LAIN-LAIN
1. Bedak Salisil Serbuk 2% Mencegah biang
keringat, melindungi
kulit dari gatal-gatal, dan
mencegah bau badan
16 LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN
16.1 ORAL
1. Garam Oralit Serbuk Mengganti cairan pada
keadaan kekurangan
cairan (dehidrasi)
2. Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg Antasida, hiperasiditas
asam lambung
3. Zinc Tablet 20 mg Terapi tambahan untuk
diare pada anak
Sirup 10 mg/5 ml

16.2 PARENTERAL
1.

17 OBAT UNTUK MATA

17.1 ANTIMIKROBA
1. Kloramfenikol Tetes Mata 0.5% Konjungtivitis akut dan
1% kronis, eritis, trakoma,
Salep Mata 1% dakriosistitis
18 OKSITOSIK
1. Metilergometrin Tablet Salut 0.125 mg Melancarkan kala tiga
Selaput partus setelah kepala dan
bahu bayi keluar,
Injeksi 0.2 mg / ml pendarahan uterus
setelah persalinan,
setelah aborsi dan pada
saat pelepasan plasenta
2. Oksitosin Injeksi 10 IU / ml Meningkatkan kontraksi
uterus agar proses
persalinan dapat berjalan
lebih cepat untuk
kepentingan ibu dan fetus
dan membantu
menghasilkan kontraksi
uterus pada kala III
persalinan sehingga
dapat mengontrol
perdarahan post partum
19 PSIKOFARMAKA
19.1 ANTIANSIETAS
1. Diazepam Tablet 2 mg Psikoneurosis dan kejang
5 mg otot
Injeksi 5 mg/ml
19.2 ANTIDEPRESI
1. Amitripilin Tablet Salut 25 mg Antidepresi
Selaput
19.3 ANTIPSIKOSIS
1. Haloperidol Tablet 1.5 mg Psikosis akut dan kronik
 2 mg serta terapi pemeliharaan
5 mg untuk psikosis
Injeksi 5 mg/ml
2. Klorpromazin Tablet Salut 25 mg Pengobatan umum :
Selaput 100 mg neurosis, gangguan
Injeksi 5 mg/ml sistem saraf pusat yang
25 mg/ml memerlukan penenang,
pramedikasi anestesi,
hipotensi terkontrol,
induksi hipotermia dan
anti muntah
4. Risperidon Tablet 2 mg Terapi skizofrenia akut
dan kronis dan kondisi
psikosis lain.
Meringankan gejala
afektif yang berhubungan
dengan skizofrenia
20 OBAT UNTUK SALURAN CERNA
20.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS
1. Antasida kombinasi Tablet Kunyah Mengurangi gejala-gejala
Aluminium Hidroksida dan Suspensi yang berhubungan
200 mg dan Magnesium dengan kelebihan asam
Hidroksida 200 mg lambung, tukak lambung,
gastritis, tukak usus dua
belas jari, dengan gejala-
gejala seperti mual, nyeri
ulu hati, dan perasaan
penuh pada lambung
2. Omeprazol Kapsul 20 mg Perawatan jangkaa
pendek tukak duodenum,
tukak lambung, refluks
esofagitis erosif/ulseratif,
Helicobacter pylori yang
berhubungan dengan
ulkus peptikum, sindrom
Zolinger Ellison
3. Ranitidin Tablet 150 mg Pengobatan ulkus
duodenum, ulkus
Injeksi lambung benigna, dan
refluks esofagitis. Terapi
pemeliharaan setelah
penyembuhan ulkus
peptikum akut
4. Lansoprazol Kapsul 30 mg
20.2 ANTIEMETIK
1. Domperidon Tablet 10 mg Mual muntah, rasa penuh
dan anoreksia karena
Sirup 5 mg/ml mobilitas lambung
terganggu
2. Klorpromazin Tablet Salut 25 mg Gangguan system saraf
100 mg yang butuh istirahat,
Injeksi 5 mg/ml muntah, dan sukar tidur
25 mg/ml
3. Metokloperamid Tablet 5 mg Gangguan saluran cerna
10 mg seperti mual muntah
Suspensi 5 mg / ml karena intoleransi
terhadap beberapa obat
Drops 2 mg/ml seperti antibiotik atau
 Injeksi 5 mg/ml karena radiasi, anastesi
atau pasca operasi
20.3 ANTIHEMOROID
1. Antihemoroid Suppositoria Hemoroid Akut
Kombinasi : Bismut
subgalat, heksaklorofen,
lidokain, seng oksida
20.4 ANTISPASMODIK
1. Atropin Tablet 0.5 mg Menghambat peristaltik
usus dan lambung
Injeksi 0.25 mg/ml
20.5 OBAT UNTUK DIARE
1. Atapulgit Tablet 600 mg Untuk pengobatan diare
yang tidak diketahui
penyebabnya,
mengurangi frekuensi
buang air besar, dan
memperbaiki konsentrasi
feses yang encer
2. Garam Oralit kombinasi : Serbuk Mengganti cairan pada
natrium klorida 0.52 gr, keadaan kekurangan
kalium klorida 0.30 gr, cairan (dehidrasi)
trinatrium sitrat dihidrat
0.58 gr, glukosa anhidrat
2.7 gr
3. Kombinasi : Kaolin 550 Sirup 5 mg/ml Untuk pengobatan
mg dan pectin 20 mg simptomatik paada diare
non spesifik dimana tidak
diketahui penyebabnya
4. Zinc Tablet 20 mg Pengobatan diare akut
Dispersible non spesifik pada anak-
anak
Sirup 20 mg/5 ml
5. Loperamid Tablet 10 mg
20.6 KATARTIK
1. Bisakodil Suppositoria 5 mg Pengobatan sembelit
10 mg yang akut dan kronis,
persiapan prosedur
diagnostik terapi sebelum
dan sesudah operasi,
mempercepat defekasi
2. Gliserin Cairan obat 100 mg/ml Dipakai untuk elysma
luar
21 OBAT UNTUK SALURAN NAFAS
21.1 ANTIASMA
1. Aminofilin Tablet 200 mg Untuk meredakan dan
mengatasi obstruksi
Injeksi 24 mg/ml saluran nafas yang
berhubungan dengan
asma bronkial dan
penyakit paru kronik lain
seperti emfisema dan
bronkitis kronik
2. Deksametason Tablet 0.5 mg Imunosupresan/antialergi
dan gangguan pernafasan
Injeksi 5 mg/ml
3. Epinefrin (Adrenalin) Injeksi 0.1% Terapi anafilaksis akut
pada kondisi gawat
 darurat, dan obstruksi
saluran nafas yang
reversibel
4. Metilprednisolon Tablet 4 mg Asam bronkial, alergi
dan antiinflamasi
5. Salbutamol Tablet 2 mg Asma bronkial, bronkitis
4 mg kronik, emfisema dan
Sirup penyakit paru lain
dengan komplikasi
bronkokonstriksi
21.2 ANTITUSIF
1. Kodein Tablet 10 mg Pengobatan simtomatik
batuk kering yang
disertai dengan keadaan
alergi
2. Tilomix Tablet 10 mg
21.3 EKSPEKTORAN
1. Ambroxol Tablet 30 mg
Sirup 15 mg/5 ml
2. Gliseril Guaikolat Tablet
3. OBH (Obat Batuk Hitam) Sirup
21.4 VAKSIN
1. Vaksin BCG Serbuk Injeksi 0.75 mg/ml Pencegahan terhadap
+ pelarut penyakit tuberkulosa
2. Vaksin Campak Serbuk Injeksi Pencegahan terhadap
+ Pelarut penyakit campak
3. Vaksin Kombinasi DPT- Injeksi Pencegahan terhadap
HB-Hib difteri, tetanus, pertussis
dan hepatitis B dan Hib
4. Vaksin Jerap Difteri Injeksi 40/15 lf per ml Imunisasi ulang terhadap
Tetanus (DT) tetanus dan difteri pada
anak dari usia 2-7 bulan
5. Vaksin Jerap Difteri Injeksi 41/15 lf per ml Imunisasi ulang terhadap
Tetanus (Td) tetanus dan difteri pada
individu mulai usia 7
tahun
6. Vaksin Jerap Difteri Injeksi Pencegahan terhadap
tetanus Pertusis (DPT) difteri, tetanus, pertussis,
pada bayi dan anak-anak
7. Vaksin Jerap Difteri Pencegahan terhadap
Tetanus (Tetanus tetanus dan perlindungan
adsorbed Toxoid) terhadap neonatal tetanus
pada wanita usia subur
8. Vaksin Polio IPV Injeksi 0.5 Pencegahan terhadap
poliomyelitis
9. Vaksin Rabies, untuk Serbuk Injeksi Imunisasi Aktif terhadap
manusia + booster Rabies (Pra pemaparan
Serbuk Injeksi 2.5 IU imunisasi dan pasca
pemaparan imunisasi)
22 OBAT UNTUK TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
1. Kloramfenikol Tetes telinga Infeksi Supervisial
23 VITAMIN DAN MINERAL
1. Asam Askorbat (Vitamin Tablet 50 mg Memelihara kesehatan
C) dan pencegahan serta
pengobatan defisiensi
Vitamin C
2. Ferro Sulfat Tablet Salut 300 mg Anemia
3. Kalsium Laktat Tablet 500 mg Suplementasi kalsium
 untuk membantu
pertumbuhan badan,
tulang dan gigi pada
anak-anak
4. Kombinasi : Ferro Sulfat Kapsul Suplemen vitamin dan
360 mg dan asam folat 1.5 mineral untuk anemia
mg, Vit B12 15 mcg, missal anemia pada masa
Kalsium Karbonat 200 mg kehamilan dan menyusui
5. Piridoksin (VitaminB6) Tablet 10 mg Membantu memenuhi
kebutuhan Vitamin B6
6. Retinol (Vitamin A) Kapsul Lunak 100.000 IU Memelihara kesehatan
200.000 IU mata dan membantu
memenuhi kebutuhan
Vitamin A
7. Sianokobalamin (Vitamin Tablet 50 mcg Membantu memenuhi
B12) kebutuhan Vitamin B12
Injeksi
8. Tiamin (Vitamin B1) Tablet 50 mg Beri-beri,neuritis dengan
gangguan lain karena
defisiensi Vit-B1
9. Vitamin B Compleks Tablet 150 mg Defisiensi vitamin B dan
mempercepat
penyembuhan setelah
pengobatan dengan
antibiotik

KATA PENGANTAR
 Puji Syukur kehadirat Allah SWT atas karunia dan hidayah-Nya penyusunan Formularium Obat
Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas Paguat ini dapat terselesaikan. Hal ini karena perkembangan
dalam bidang kedokteran dengan ditemukannya kasus-kasus penyakit yang tentu diikiuti juga dalam
bidang farmasi, dengan ditemukan obat baru maupun sediaan obat baru, sehingga bertambah banyak pula
jenis dan jumlah obat yang menjadi pilihan. Untuk pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas, khusus di
bidang obat disusun formularium obat yang memuat obat-obatan yang dibutuhkan untuk pelayanan
kesehatan tingkat dasar.

Dalam upaya tetap menjamin mutu pelayanan kesehatn pada masyarakat, formularium obat ini
digunakan sebagai acuan dalam pengadaan obat, menjadi referensi dalam penyusunan pedoman
pengobatan dasar Puskesmas, diharapkan juga dapat berfungsi sebagai perangkat menejerial guna
meningkatkan penggunaan obat secara rasional, efektif, dan efesien.

Prinsip-prinsip yang diterapkan dalam penyusunan Formularium ini antara lain adalah menjamin
aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup
serta mendukung pelaksanaan jaminan kesehatan nasional / JKN.

Kepada semua pihak yang telah berperan aktif dalam penyusunan formularium ini, kami ucapkan
terima kasih dan penghargaan atas dedikasi dan sumbangan pemikirannya. Semoga formularium obat ini
dapat memberi manfaat positif dalam pelaksanaannya dan meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien.

Paguat, Januari 2016

Kepala Puskesmas Paguat

dr. Muis Lihawa

NIP. 19770802 201101 1 001

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

 PUSKESMAS PAGUAT

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PAGUAT

2016