Buku Saku - Integrasi Pelayanan Di Puskesmas
Buku Saku - Integrasi Pelayanan Di Puskesmas
Pandemi COVID-19 berdampak dan mengguncang sistem kesehatan global dan nasional telah
mengantarkan Indonesia pada pilihan menuju jalan perubahan. Kementerian Kesehatan berupaya
mewujudkan jalan perubahan tersebut melalui transformasi sistem kesehatan Indonesia yang dilaksanakan
di tahun 2022. Kementerian Kesehatan telah mencanangkan enam pilar transformasi kesehatan, dimana
salah satu pilar utama yaitu transformasi pelayanan primer.
Transformasi layanan primer difokuskan untuk meningkatkan pelayanan promotif dan preventif, seperti
memperkuat upaya pencegahan, deteksi dini, promosi kesehatan, membangun infrastruktur, melengkapi
sarana, prasarana, SDM, serta memperkuat manajemen di seluruh fasilitas pelayanan primer di tanah air.
Transformasi pelayanan kesehatan primer yang akan dijalankan menerapkan konsep kewilayahan
difokuskan pada pendekatan siklus hidup serta mendekatkan pelayanan kesehatan melalui jejaring hingga
ke tingkat dusun.
Buku saku ini disusun sebagai panduan dalam mengimplementasikan upaya transformasi pelayanan primer
di Puskesmas sebagai fasyankes primer yang menyelenggarakan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) sehingga dapat memberikan pelayanan yang berkualitas. Posyandu
Prima, sebagai jaringan Puskesmas, diharapkan semakin berkembang, baik jumlah maupun kualitas
pelayanannya sesuai kebutuhan masyarakat.
Arah kebijakan dan strategi pembangunan bidang kesehatan sesuai RPJMN 2020-2024 adalah untuk
meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, utamanya dalam penguatan
pelayanan kesehatan dasar atau Primary Health Care (PHC).
1
Fokus Transformasi
Pelayanan Kesehatan Primer
C. Sasaran
Klaster pelayanan
dikelompokkan
sebagai berikut:
Klaster 1:
Manajemen
Puskesmas
Klaster 2:
Ibu, Anak,dan
Remaja
Klaster 3:
Usia Produktif
dan Lansia
Klaster 4:
Penanggulangan
Penularan Penyakit
5
ALUR INTEGRASI PELAYANAN KESEHATAN PRIMER
6
Penjelasan Alur Integrasi Pelayanan Kesehatan Primer:
2
1
2
Pasien/klien yang datang berkunjung ke Puskesmas
Pelayanan pada klaster secara
diterima oleh bagian registrasi, setelah ditentukan status
kegawatdaruratannya, maka: lengkap, meliputi skrining
• Bila kasus gawat darurat, pasien akan segera penyakit, tata laksana termasuk
ditangani oleh IGD/Ruang Bersalin sesuai pengobatan, konseling, dan
kemampuan Puskesmas, maupun dirujuk ke FKRTL pemeriksaan lanjutan
bila tidak mampu ditangani (misalnya Laboratorium) dan
• Bila kasus tanpa kegawatdaruratan, pasien diarahkan rujukan FKRTL bila diperlukan.
ke klaster pelayanan sesuai dengan siklus hidup, yaitu
klaster 2 (Ibu, Anak dan Remaja) atau klaster
pelayanan 3 (Usia Produktif dan Lansia)
4
3
Klaster pelayanan secara langsung akan menginput data Hasil tindak lanjut kemudian
terkait kasus yang ditemukan dan ditangani ke dalam dievaluasi kembali dan akan kembali
Pemantauan Wilayah Setempat (PWS). Data PWS terkait diinput pada PWS.
beban penyakit dan cakupan pelayanan akan dievaluasi
FKTP lain di wilayah kerja
oleh klaster penanggung jawabnya untuk kemudian
direncanakan tindak lanjut yang diperlukan, yaitu: Puskesmas juga diharapkan dapat
• Bekerja sama dengan Posyandu Prima sebagai memberikan kontribusi berupa
jaringan di tingkat desa laporan data terkait penyakit yang
• Pemantauan rutin dalam kegiatan Posyandu ditangani dan cakupan layanan ke
dusun/RT/RW dalam PWS.
• Kunjungan rumah oleh nakes/ kader
7
BAB III
KLASTER PELAYANAN IBU, ANAK DAN REMAJA
ALUR KERJA KLASTER PELAYANAN IBU, ANAK DAN REMAJA
9
PELAYANAN BALITA
3. Pemantauan Pertumbuhan 4. Pelayanan Pengobatan Dengan
dan Perkembangan Manajemen Terpadu Balita Sakit
• Pemantauan pertumbuhan dan perkembangan terdiri dari: • MTBS bertujuan untuk mengurangi kematian,
o Pemeriksaan antropometri: penimbangan berat badan, kesakitan dan kecacatan pada balita
pengukuran panjang/tinggi badan, Lingkar Lengan Atas
• Penerapan MTBS memperhatikan secara cepat
(LiLA) dan Lingkar Kepala (LK) yang dicatat serta diplot semua gejala anak sakit, sehingga segera dapat
dalam KMS dalam buku KIA ditentukan apakah anak dalam keadaan sakit
o Pemeriksaan perkembangan menggunakan ceklist berat dan perlu segera dirujuk.
perkembangan sesuai usia dalam buku KIA
o Interpretasi hasil pemantauan tumbuh kembang
• Penyakit infeksi yang banyak dialami balita
diantaranya TBC, diare dan pneumonia. Untuk itu
Edukasi/konseling menggunakan buku KIA, atau media
perlu dilaksanakan skrining pada pasien balita
lainnya (leaflet, poster, lembar balik) yang bergejala maupun berisiko.
o Rujukan balita berisiko masalah gizi dan perkembangan
• Deteksi dini dan penanganan kasus sesuai
• Tenaga kesehatan (dokter/bidan/perawat/ahli gizi) MTBS mengacu Buku Bagan MTBS dan Formulir
berkolaborasi menindaklanjuti hasil pemantauan pertumbuhan Pencatatan yang dilaksanakan oleh
dan perkembangan melalui Manajemen Terpadu Balita Sakit bidan/perawat di Puskesmas atau Posyandu
(MTBS) untuk mencari adakah penyakit atau kondisi lainnya Prima.
yang mendasari sebagai etiologi masalah gizi.
• Kader melaksanakan kunjungan rumah untuk
• Setelah balita memasuki episode sembuh (jika sebelumnya ada sweeping balita yang tidak melakukan kunjungan
penyakit penyerta), maka dapat dilakukan penilaian ulang.
perkembangan mengacu pada Pedoman Stimulasi Deteksi
Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) di Puskesmas dan
Posyandu Prima.
• Kader melalui event Posyandu dan kunjungan rumah untuk
sweeping, pemantauan dan edukasi tumbuh kembang.
10
PELAYANAN REMAJA
Setelah pelayanan klaster 2 (Ibu, Anak dan Remaja)
Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja selesai, dilakukan input ke dashboard PWS untuk
selanjutnya dilakukan analisis beban penyakit yang
Pelayanan kesehatan peduli remaja (PKPR) yang dilakukan di dalam
meliputi morbiditas dan cakupan pelayanan.
gedung bersifat one stop service yang terdiri dari:
• Deteksi dini penyakit menular dan penyakit tidak menular dengan Morbiditas yang perlu dianalisis adalah:
pendekatan anamnesis HEEADSSS (Home, Education & • Ibu hamil anemia, ibu hamil KEK, ibu hamil
Employment, Eating & Exercise, Activities & Peer Relationships,
hipertensi, ibu hamil DM, ibu hamil dengan penyakit
Drug use, Sexuality, Suicide and Depression, Safety) yang
bertujuan untuk mengetahui riwayat psikososial dan risiko infeksi (TBC, malaria, HIV, Hepatitis, COVID-19).
kesehatan seorang remaja • BBLR, Neonatus SHK+, icteric, HIV, dirujuk, bayi dan
• Penyakit infeksi yang sering dialami usia sekolah dan remaja balita dengan penyakit infeksi (TBC, diare,
diantaranya TBC, HIV, IMS, dll. Untuk itu perlu dilaksanakan pneumonia), kontak erat TB, masalah gizi dan
skrining pada pasien remaja yang bergejala maupun berisiko. perkembangan (tidak naik BB, gizi kurang, gizi buruk,
stunting, obesitas, masalah perkembangan).
• Pemeriksaan penunjang bila diperlukan.
• Remaja anemia, underweight, remaja hipertensi,
• Tatalaksana sesuai diagnosa penyakit dan risiko masalah remaja DM, remaja dengan penyakit infeksi (TBC)
kesehatan, meliputi:
o Tatalaksana medis berupa tindakan atau pengobatan Cakupan pelayanan yang perlu dianalisis meliputi:
Jumlah ibu hamil ANC terpadu, Persentase K1, K2, K3,
o Pemberian informasi dan edukasi terkait masalah kesehatan
K4, K5, K6, K1 10 T, K1 dengan USG, K5 dengan USG,
yang dialami remaja
K6 10T. pelayanan neonatal esensial (KN1, KN2, KN3),
o Konseling melalui penguatan Pendidikan Keterampilan Hidup IMD, Vit.K, Bayi baru lahir dengan Hb0 <24 jam, Bayi
Sehat (PKHS) baru lahir dengan Hb0 dibawah 7 hari, Jumlah bayi dan
balita di timbang bulan ini, jumlah bayi dan balita
• Pembinaan konselor remaja dan dokter kecil untuk meningkatkan dipantau perkembangan bulan ini, balita gizi kurang
partisipasi remaja dapat PMT, balita gizi buruk dirujuk, balita mendapat
• Pelayanan rujukan medis, sosial termasuk rujukan hukum bagi vitamin A, cakupan imunisasi dasar dan lanjutan, balita
remaja yang mengalami kasus kekerasan dilayani MTBM dan MTBS, remaja mendapat skrining
kesehatan, mendapatkan TTD, dan mengkonsumsi TTD.
11
BAB IV
KLASTER PELAYANAN USIA PRODUKTIF DAN LANSIA
ALUR KERJA KLASTER PELAYANAN USIA PRODUKTIF DAN LANSIA
Skrining Hipertensi
• Sasaran: penduduk usia > 15 tahun • Disamping pemeriksaan tekanan darah, di Puskesmas
• Frekuensi: Kegiatan dilaksanakan secara rutin dan berkala pada pasien hipertensi usia 40 tahun keatas juga
untuk memudahkan masyarakat menjangkau layanan dan dilakukan pemeriksaan deteksi dini komplikasi pada
berdampak pada keberhasilan pencapaian target. organ target untuk melihat kemungkinan komplikasi
penyakit jantung, stroke dan kelainan ginjal:
• Skrining hipertensi dapat dilakukan di Posbindu
PTM/Posyandu/Pos UKK, Komunitas, Sekolah, Kampus, o Pemeriksaan mata dengan funduskopi
Instansi/ tempat kerja dan fasyankes atau laboratorium klinik o EKG dan laboratorium yaitu profil lipid untuk
swasta, komunitas, sekolah, kampus, instansi/ tempat kerja mengetahui dyslipidemia
dan serta tempat-tempat umum lainnya, melalui pemeriksaan o Urinalisis untuk menilai albuminuria, ureum dan
tekanan darah menggunakan tensimeter digital.
kreatinin.
• Di komunitas deteksi dini hipertensi dilakukan oleh kader
terlatih dan penegakan diagnosis dilakukan di Puskesmas/ • Tindak lanjut skrining dilakukan konseling perubahan
FKTP. perilaku untuk lebih sehat, seperti gizi seimbang,
Tindak lanjut penilaian hasil skrining Hipertensi: aktivitas fisik, layanan Upaya Berhenti Merokok (UBM)
dan terapi yang sesuai Panduan Praktik Klinis (PPK) dan
o Normal: tetap pertahankan gaya hidup sehat
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK).
o Normal Tinggi: edukasi untuk melakukan gaya hidup Kunjungan rumah oleh kader untuk memberikan edukasi
sehat dan pemantauan setiap bulan bila pasien tidak datang 2 kali.
o Hipertensi: tindak lanjut dini ke fasilitas pelayanan
kesehatan (Posyandu/Posyandu Prima) atau tatalaksana
sesuai PPK dan peraturan lain yang berlaku (Puskesmas)
13
Untuk lansia (60 tahun keatas) dilaksanakan Skrining/Penilaian
Skrining Diabetes Melitus
• Sasaran usia skrining > 15 tahun Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri (P3G) dilakukan 1x/ tahun
pada saat lansia kontak pertama kali dengan tenaga kesehatan:
• Penapisan dilakukan untuk usia > 15 tahun dengan faktor risiko
• Lansia sehat dengan kategori mandiri atau lansia dengan
PTM obesitas dan atau obesitas sentral, dan atau tekanan
darah tinggi. ketergantungan ringan, atau mempunyai penyakit yang
terkontrol, maka akan diberikan pelayanan di ruang kegiatan
• Skrining DM di Posyandu dan FKTP dilakukan 1 tahun sekali: lansia dengan berbagai aktifitas seperti latihan fisik,
o Pada saat kegiatan Posyandu oleh kader terlatih dan stimulasi kognitif, edukasi/konseling, PMT, penyuluhan,
penegakan diagnosa dilakukan di FKTP. interaksi sosial. Setelah itu pasien dapat pulang.
o Skrining di Posyandu Prima dan FKTP dilaksanakan oleh • Bila ditemukan lansia dengan kategori kelompok lansia
tenaga kesehatan, mengacu pada Panduan Praktik Klinis dengan ketergantungan sedang, berat atau total, maka
(PPK), atau ketentuan lain yang berlaku. harus mengikuti program layanan perawatan di rumah
(homecare), dapat melibatkan pelaku rawat/ pendamping/
• Alat yang digunakan untuk skrining DM: Alat pemeriksaan caregiver atau dirujuk ke Rumah Sakit.
kadar gula darah (Glukometer untuk kegiatan Posyandu/
Posyandu Prima atau Clinical Chemistry Analyzer di Setelah pelayanan klaster 3 (Usia Produktif dan Lansia) selesai,
Puskesmas/FKTP lainnya) dilakukan input ke dashboard PWS untuk selanjutnya dilakukan
analisis beban penyakit yang meliputi morbiditas dan cakupan
pelayanan.
• Tindak lanjut skrining DM dapat dilakukan kunjungan rumah
Morbiditas yang perlu dianalisis adalah:
oleh kader untuk memberikan edukasi.
• Hipertensi
• Underweight
• Penilaian hasil skrining DM dan tindak lanjutnya:
• Obesitas (umum dan sentral)
o Normal: tetap pertahankan gaya hidup sehat • Pre diabetes dan Diabetes Melitus
o Prediabetes: edukasi untuk melakukan gaya hidup sehat • Penyakit Infeksi (HIV, TBC)
dan pemantauan selama 3 bulan • Masalah kemandirian pada Lansia
Cakupan pelayanan yang perlu dianalisis meliputi:
o Diabetes: tindak lanjut dini ke fasilitas pelayanan
• cakupan sasaran pelayanan deteksi dini (skrining) faktor
kesehatan (Posyandu/Posyandu Prima) atau tatalaksana
risiko PTM usia produktif dan lansia
sesuai PPK dan peraturan lain yang berlaku (Puskesmas)
• klien hipertensi yang berobat teratur setiap bulan
• klien diabetes yang berobat teratur setiap bulan
14
BAB V
KLASTER PENANGGULANGAN PENULARAN PENYAKIT
ALUR KERJA KLASTER PENANGGULANGAN PENULARAN PENYAKIT
Kegiatan dalam klaster penanggulangan penularan penyakit harus mengacu pada Strategi Kewaspadaan Dini
dimana hal ini mencakup deteksi dini dengan penemuan kasus baik secara pasif dan aktif, pemeriksaan laboratorium dan
kegiatan surveilans (verifikasi respon). Kegiatan ini akan mencakup kegiatan di dalam gedung maupun diluar gedung
melalui upaya promotif preventif.
15
Bekerja sama dengan Posyandu Prima
RESPON YANG DILAKSANAKAN KLASTER 4 sebagai jaringan di tingkat desa:
SAAT DITEMUKAN KASUS TBC: • Melaksanakan investigasi kontak terhadap
kontak serumah dan kontak erat bersama
Bersama klaster penanggung jawab kasus tersebut kader Posyandu setempat.
1 menganalisa data PWS terkait beban penyakit dan • Melanjutkan pemberian obat serta
cakupan pelayanan pemantauan minum obat pada kasus TBC
• Pemantauan kemajuan pengobatan
16
BAB VI
PENCATATAN DAN PELAPORAN
17
BAB VII
PERAN LINTAS SEKTOR
18
BAB VIII
PENUTUP
Buku Saku ini diharapkan dapat meningkatkan pelayanan promotif dan preventif
di fasilitas pelayanan Kesehatan tingkat pertama yaitu Puskesmas beserta
jaringannya yaitu Posyandu Prima. Melalui buku saku yang disusun ini, dapat
terlaksana upaya pencegahan, deteksi dini, promosi kesehatan, pembangunan
infrastruktur, ketersediaan sarana, prasarana, SDM, serta manajemen pelayanan
kesehatan yang semakin kuat di seluruh layanan primer di Indonesia.
Referensi lengkap dari paket layanan dari masing-masing klaster dapat diakses
pada Petunjuk Teknis Integrasi Pelayanan di Puskesmas melalui link dan barcode
berikut:
https://link.kemkes.go.id/JuknisIntegrasiLayanan
19
LAMPIRAN
CHECKLIST PELAYANAN PADA KLASTER
1) KLASTER IBU, ANAK DAN REMAJA
a. IBU HAMIL
Keterangan:
tanda "v"
wajib
dilakukan/di
periksa. Bila
tidak
dilakukan
maka
dilakukan
pada
kunjungan
selanjutnya
tanda (*)
atas indikasi
20
b. BALITA
• Pelayanan Neonatal Esensial dengan pendekatan Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
21
• Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan dan Perkembangan
22
• Pelayanan Imunisasi Rutin Lengkap
23
• Pelayanan Manajemen Terpadu Balita Sakit
Ketika ditemukan klasifikasi merah, maka Posyandu Prima akan merujuk ke Puskesmas/ FKTP untuk mendapat
pemeriksaan oleh dokter
24
c. REMAJA
25
2) KLASTER USIA PRODUKTIF DAN LANSIA
a. USIA PRODUKTIF
26
27
b. LANSIA
28
29
3) KLASTER PENANGGULANGAN PENULARAN PENYAKIT
30
Penanggulangan Penularan Penyakit Tuberkulosis
31
Tim Penyusun
Pengarah:
Direktur Jenderal Kesehatan Masyarakat
Direktur Tata Kelola Kesehatan Masyarakat
Kontributor:
• Direktorat Tata Kelola Kesmas (Monika Saraswati S, Rima Damayanti, Pramutia H, Lisa)
• Direktorat Gizi dan KIA (Erna Mulati, Inti Mudjiati, Hera Nurlita, Ario Baskoro, Rivani Noor, Dhefi
Ratnawati, Yusuf)
• Direktorat Kesehatan Usia Produktif dan Lansia (Kartini R, Julina, Nindya)
• Direktorat Promosi Kesehatan (Imran A Nurali, Hanna Herawati, Ilvalita, Danu)
• Direktorat Pelayanan Kesehatan Primer (Saddam)
• Direktorat P2PTM (Esti Ari, Sylviana, Andri)
• Direktorat P2PM (Endang Lukitosari, Sulistya, Totok, Lanny, Meilina, Astrid, Hesti, Nur Indah, Hellen,
Ridwan, Astrid, Rainy)
• Direktorat Surveilans dan Karantina Kesehatan (Triya Novita, Rohani, Sorta, Palge)
• Direktorat Kesehatan Jiwa (Herbet S)
• BKPK (Dyah, Made Dewi, Tince)
Editor:
Rivani Noor, Monika Saraswati S
Diterbitkan oleh:
Kementerian Kesehatan RI