BUKU SAKU

INTEGRASI PELAYANAN KESEHATAN

DI PUSKESMAS

KEMENTERIAN KESEHATAN 2022

 KATA PENGANTAR

Pandemi COVID-19 berdampak dan mengguncang sistem kesehatan global dan nasional telah mengantarkan
Indonesia pada pilihan menuju jalan perubahan. Kementerian Kesehatan berupaya mewujudkan jalan perubahan
tersebut melalui transformasi sistem kesehatan Indonesia yang dilaksanakan di tahun 2022. Kementerian Kesehatan
telah mencanangkan enam pilar transformasi kesehatan, dimana salah satu pilar utama yaitu transformasi pelayanan
primer.

Transformasi layanan primer difokuskan untuk meningkatkan pelayanan promotif dan preventif, seperti memperkuat
upaya pencegahan, deteksi dini, promosi kesehatan, membangun infrastruktur, melengkapi sarana, prasarana, SDM,
serta memperkuat manajemen di seluruh fasilitas pelayanan primer di tanah air. Transformasi pelayanan kesehatan
primer yang akan dijalankan menerapkan konsep kewilayahan difokuskan pada pendekatan siklus hidup serta
mendekatkan pelayanan kesehatan melalui jejaring hingga ke tingkat dusun.

Buku saku ini disusun sebagai panduan dalam mengimplementasikan upaya transformasi pelayanan primer di
Puskesmas sebagai fasyankes primer yang menyelenggarakan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) sehingga dapat memberikan pelayanan yang berkualitas. Posyandu Prima, sebagai
jaringan Puskesmas, diharapkan semakin berkembang, baik jumlah maupun kualitas pelayanannya sesuai kebutuhan
masyarakat.

Jakarta, Juni 2022

Direktur Jenderal Kesehatan
Masyarakat, dr. Maria Endang Sumiwi,
MPH
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ........................................................................................................... i

DAFTAR ISI....................................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................................... 1
A. LATAR BELAKANG ............................................................................................... 1
B. TUJUAN ................................................................................................................ 4
C. SASARAN ............................................................................................................. 4
BAB II KONSEP INTEGRASI PELAYANAN PRIMER .......................................................... 5
BAB III KLASTER PELAYANAN IBU, ANAK DAN
REMAJA ............................................... 8
A. ALUR KERJA KLASTER PELAYANAN IBU, ANAK DAN REMAJA ......................... 8
B. PELAYANAN IBU HAMIL, BERSALIN DAN NIFAS ................................................. 9
C. PELAYANAN BALITA DAN ANAK PRA SEKOLAH ................................................. 9
D. PELAYANAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA ...................................................... 11
BAB IV KLASTER PELAYANAN USIA PRODUKTIF DAN LANSIA .................................. 12
A. ALUR KERJA KLASTER PELAYANAN USIA PRODUKTIF DAN LANSIA .............. 12
B. PELAYANAN USIA PRODUKTIF DAN LANSIA ..................................................... 13
BAB V KLASTER PENANGGULANGAN PENULARAN PENYAKIT ................................. 15
BAB VI PENCATATAN DAN PELAPORAN ...................................................................... 17
BAB VII PERAN LINTAS SEKTOR ...................................................................................
18
B A B VIII PENUTUP .........................................................................................................
19
REFERENSI ....................................................................................................................
19
LAMPIRAN ......................................................................................................................
20
 BAB I
PENDAHULUA
A.
N
Latar Belakang

Arah kebijakan dan strategi pembangunan bidang kesehatan sesuai RPJMN 2020-2024 adalah untuk meningkatkan
pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, utamanya dalam penguatan pelayanan kesehatan dasar
atau Primary Health Care (PHC).

Terdapat 6 (enam) pilar transformasi sistem

kesehatan sebagai penopang kesehatan
Indonesia yaitu:

 Transformasi pelayanan primer;

 Transformasi pelayanan rujukan;
 Transformasi sistem ketahanan
kesehatan;
 Transformasi sistem pembiayaan
kesehatan;
 Transformasi SDM kesehatan; dan
 Transformasi teknologi kesehatan.
Transformasi pelayanan primer merupakan
pilar penting yang dilaksanakan melalui
edukasi penduduk, pencegahan primer,
pencegahan sekunder dan peningkatan
kapasitas dan kapabilitas pelayanan primer.

1
 Fokus Transformasi
Pelayanan Kesehatan Primer

Siklus hidup sebagai fokus +270 juta penduduk

integrasi pelayanan kesehatan Indonesia mendapatkan
1
sekaligus sebagai fokus pelayanan kesehatan
penguatan promosi dan primer berkualitas
pencegahan
Mendekatkan layanan kesehatan
melalui jejaring hingga tingkat desa +300 ribu unit penyedia
2 dan dusun, termasuk untuk Pelayanan Kesehatan Primer
memperkuat promosi dan dengan fasilitas dan SDM
terstandarisasi
pencegahan serta resiliensi terhadap
pandemi
Memperkuat Pemantauan Wilayah
3 Setempat (PWS) melalui
100% wilayah dan kondisi
pemantauan dengan dashboard kesehatan penduduk
2
situasi
per desakesehatan termonitor secara berkala
TRANSFORMASI STRUKTUR KELEMBAGAAN PELAYANAN PRIMER HINGGA KE TINGKAT
DESA DAN DUSUN UNTUK MEMPERLUAS JANGKAUAN

Perubahan struktural untuk mendukung capaian dan

jangkauan pelayanan primer Posyandu Prima adalah Posyandu
sebagai wadah pemberdayaan masyarakat
yang memberikan pelayanan kesehatan
dasar dan pelayanan lainnya sesuai
dengan kebutuhan secara terintegrasi di
Desa dan Kelurahan

Posyandu Prima berasal dari

• Puskesmas Pembantu yang
sudah ada
• Pos Kesehatan Desa yang
sudah ada
• Pengintegrasian Puskesmas
Pembantu dan Poskesdes
yang
sudah ada
• Bagi Desa/ Kelurahan yang tidak
memiliki pustu atau poskesdes
membentuk Posyandu Prima sesuai
dengan peraturan dan ketentuan
yang berlaku
Persyaratan Posyandu Prima:
Mendukung peran kader sebagai aktivis kesehatan (fokus preventif dan  Minimal 2 tenaga kesehatan (1
promotif) di komunitas (5 kader per dusun/RT/RW) bidan dan 1 perawat)
 Memiliki sarpras standar untuk
menyediakan layanan
3
B. Tujuan

Buku saku ini disusun sebagai

panduan dalam uji coba
implementasi Integrasi Pelayanan
Kesehatan Primer di Puskesmas
hingga jejaringnya tingakat desa dan
dusun/RT/RW

C. Sasaran

 Tenaga kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan primer

 Tenaga kesehatan di Posyandu Prima
 Penanggung jawab/pengelola program kesehatan masyarakat
di Dinas Kesehatan Provinsi dan Kab/Kota
 Pemangku kepentingan terkait
 BAB II
KONSEP INTEGRASI PELAYANAN KESEHATAN PRIMER

Pada transformasi pelayanan primer, terdapat perubahan paradigma dalam pelayanan di Puskesmas, tidak
lagi hanya berbasis pada penyakit/program, tetapi melalui klaster yang diintervensi oleh semua program sehingga
pelayanan di puskesmas akan lebih terintegrasi dan komprehensif. Pada level kecamatan, sistem pelayanan
kesehatan primer menjadi tanggung jawab Puskesmas, sedangkan pada level desa, sistem pelayanan kesehatan akan
diselenggarakan di Posyandu Prima.

Klaster
pelayanan
dikelompokkan
sebagai berikut:
Klaster 1:
Manajemen
Puskesmas
Klaster 2:
Ibu, Anak,dan
Remaja
Klaster 3:
Usia Produktif
dan Lansia
Klaster 4:
Penanggulangan
Penularan Penyakit

5
ALUR INTEGRASI PELAYANAN KESEHATAN PRIMER

6
 Penjelasan Alur Integrasi Pelayanan Kesehatan Primer:
2
1
Pasien/klien yang datang berkunjung ke Puskesmas diterima
Pelayanan pada klaster secara
oleh bagian registrasi, setelah ditentukan status
kegawatdaruratannya, maka: lengkap,meliputi skrining penyakit,
 Bila kasus gawat darurat, pasien akan segera tata laksana termasuk pengobatan,
ditangani oleh IGD/Ruang Bersalin sesuai konseling, dan pemeriksaan
kemampuan Puskesmas, maupun dirujuk ke FKRTL bila lanjutan (misalnya Laboratorium)
tidak mampu ditangani dan rujukan FKRTL bila
 Bila kasus tanpa kegawatdaruratan, pasien diarahkan diperlukan.
ke klaster pelayanan sesuai dengan siklus hidup, yaitu
klaster 2 (Ibu, Anak dan Remaja) atau klaster pelayanan 3
(Usia Produktif dan Lansia)

4
3
Klaster pelayanan secara langsung akan menginput data terkait Hasil tindak lanjut kemudian dievaluasi
kasus yang ditemukan dan ditangani ke dalam Pemantauan kembali dan akan kembali diinput pada
Wilayah Setempat (PWS). Data PWS terkait beban penyakit PWS.
dan cakupan pelayanan akan dievaluasi oleh klaster
FKTP lain di wilayah kerja
penanggung jawabnya untuk kemudian direncanakan tindak
lanjut yang diperlukan, yaitu: Puskesmas juga diharapkan dapat
 Bekerja sama dengan Posyandu Prima sebagai memberikan kontribusi berupa
jaringan di tingkat desa laporan data terkait penyakit yang
 Pemantauan rutin dalam kegiatan Posyandu ditangani dan cakupan layanan ke
dusun/RT/RW dalam PWS.

7
 BAB
III IBU, ANAK DAN REMAJA
KLASTER PELAYANAN
ALUR KERJA KLASTER PELAYANAN IBU, ANAK DAN REMAJA

Pada pilot project penerapan integrasi pelayanan di klaster 2 akan melihat:

 penerapan Antenatal Care (ANC) dan penguatan rujukan ibu hamil berisiko tinggi
 penerapan Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) dan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) termasuk
penanganan infeksi TBC, imunisasi rutin lengkap serta pemantauan pertumbuhan dan perkembangan pada balita
 penerapan Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR) mengacu pada data PWS dan hasil skrining kesehatan dari sekolah

8
 PELAYANAN IBU HAMIL
Pelayanan Antenatal Terpadu (ANC TERPADU)
 Pelayanan antenatal terpadu dan komprehensif dan sesuai
standar, (10 T) dilakukan minimal 6 kali dengan distribusi
waktu:
1 kali pada trimester ke-1 (0-12 minggu)
2 kali pada trimester ke-2 (>12 minggu - 24 minggu), dan
3 kali pada trimester ke-3 (>24 minggu sampai
kelahirannya).
 Ibu hamil harus kontak dengan dokter minimal 2 kali, 1 kali di
trimester 1 dan 1 kali di trimester 3.
 Pelayanan ANC oleh dokter termasuk pemeriksaan
ultrasonografi (USG).
 Diluar jadwal pemeriksaan antenatal oleh dokter, ANC dapat
dilaksanakan di Posyandu Prima oleh bidan/perawat.
 Dalam pelayanan antenatal terpadu, tenaga kesehatan melakukan
deteksi dini masalah gizi, faktor risiko, komplikasi kebidanan,
gangguan jiwa, penyakit menular dan tidak menular yang
dialami ibu hamil serta melakukan tata laksana secara adekuat
sehingga ibu hamil siap untuk menjalani persalinan bersih dan
aman.
 Saat kunjungan rumah, kader dapat berperan memberikan
edukasi, pendataan ibu hamil, deteksi ibu hamil beresiko (4T),
pemantauan dan pendampingan ibu hamil, serta sweeping dan
edukasi tanda bahaya kehamilan.
9
PELAYANAN BALITA
1. Pelayanan Neonatal Esensial
 Kegiatan pelayanan neonatal esensial terdiri dari:
o Kunjungan Neonatal (KN 1 s.d KN 3)
menerapkan Manajemen Terpadu Bayi Muda
(MTBM)
o Edukasi perawatan neonatal termasuk IMD,
pemberian ASI ekslusif dan dan konseling oleh
bidan/perawat.
 Bidan/perawat melaksanakan pelayanan neonatal
esensial terintegrasi dengan Kunjungan Nifas (KF 1
s.d KF 4) baik di Puskesmas, Posyandu Prima dan
kunjungan rumah.
 Kader melalui kunjungan rumah untuk sweeping,
memberikan edukasi terkait perawatan neonatal, dan
pemberian ASI eksklusif.
2. Imunisasi Rutin Lengkap
 Layanan imunisasi rutin lengkap pada balita terdiri
dari imunisasi dasar dan imunisasi lanjutan.
 Bidan/perawat di Puskesmas dan Posyandu Prima
(layanan dan event) melaksanakan imunisasi dan
hasilnya dicatat dan dipantau pada tabel imunisasi
dalam buku KIA.
 Kader melalui kunjungan rumah melaksanakan
sweeping dan edukasi Imunisasi Rutin Lengkap.
 PELAYANAN BALITA
3. Pemantauan Pertumbuhan 4. Pelayanan Pengobatan Dengan
dan Perkembangan Manajemen Terpadu Balita Sakit
 Pemantauan pertumbuhan danperkembangan terdiri  MTBS bertujuan untuk mengurangi kematian,
dari: kesakitan dan kecacatan pada balita
o Pemeriksaan antropometri: penimbangan berat badan,
pengukuran panjang/tinggi badan, Lingkar Lengan Atas
 Penerapan MTBS memperhatikan secara cepat semua
gejala anak sakit, sehingga segera dapat ditentukan
(LiLA) dan Lingkar Kepala (LK) yang dicatat serta diplot
apakah anak dalam keadaan sakit berat dan perlu
dalam KMS dalam buku KIA segera dirujuk.
o Pemeriksaan perkembangan menggunakan ceklist
perkembangan sesuai usia dalam buku KIA  Penyakit infeksi yang banyak dialami balita
o Interpretasi hasil pemantauan tumbuh kembang diantaranya TBC, diare dan pneumonia. Untuk itu
perlu dilaksanakan skrining pada pasien balita yang
Edukasi/konseling menggunakan buku KIA, atau media
bergejala maupun berisiko.
lainnya (leaflet, poster, lembar balik)
o Rujukan balitaberisikomasalahgizidanperkembangan  Deteksi dini dan penanganan kasus sesuai MTBS
mengacu Buku Bagan MTBS dan Formulir
 Tenaga kesehatan (dokter/bidan/perawat/ahli gizi) berkolaborasi Pencatatan yang dilaksanakan oleh bidan/perawat di
menindaklanjuti hasil pemantauan pertumbuhan dan perkembangan Puskesmas atau Posyandu Prima.
melalui Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) untuk mencari
adakah penyakit atau kondisi lainnya yang mendasari sebagai  Kader melaksanakan kunjungan rumah untuk
sweeping balita yang tidak melakukan kunjungan
etiologi masalah gizi.
ulang.
 Setelah balita memasuki episode sembuh (jika sebelumnya ada
penyakit penyerta), maka dapat dilakukan penilaian perkembangan
mengacu pada Pedoman Stimulasi Deteksi Intervensi Dini Tumbuh
Kembang (SDIDTK) di Puskesmas dan Posyandu Prima.
 Kader melalui event Posyandu dan kunjungan rumah untuk
sweeping, pemantauan dan edukasi tumbuh kembang.

10
 PELAYANAN REMAJA
Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja
Pelayanan kesehatan peduli remaja (PKPR) yang dilakukan di dalam
gedung bersifat one stop service yang terdiri dari:
 Deteksi dini penyakit menular dan penyakit tidak menular dengan
pendekatan anamnesis HEEADSSS (Home, Education &
Employment, Eating & Exercise, Activities & Peer Relationships,
Drug use, Sexuality, Suicide and Depression, Safety) yang
bertujuan untuk mengetahui riwayat psikososial dan risiko
kesehatanseorangremaja
 Penyakit infeksi yang sering dialami usia sekolah dan remaja
diantaranya TBC, HIV, IMS, dll. Untuk itu perlu dilaksanakan skrining
pada pasien remajayang bergejala maupun berisiko.
 Pemeriksaan penunjang bila diperlukan.
 Tatalaksana sesuai diagnosa penyakit dan risiko masalah kesehatan,
meliputi:
o Tatalaksana medis berupa tindakan atau pengobatan
o Pemberian informasi dan edukasi terkait masalah kesehatan yang
dialami remaja
o Konseling melalui penguatan Pendidikan Keterampilan Hidup Sehat
(PKHS)
 Pembinaan konselor remaja dan dokter kecil untuk meningkatkan
partisipasi remaja
 Pelayanan rujukan medis, sosial termasuk rujukan hukum bagi remaja
yang mengalami kasus kekerasan
11
Setelah pelayanan klaster 2 (Ibu, Anak dan Remaja) selesai,
dilakukan input ke dashboard PWS untuk selanjutnya
dilakukan analisis beban penyakit yang meliputi morbiditas
dan cakupan pelayanan.
Morbiditas yang perlu dianalisis adalah:
 Ibu hamil anemia, ibu hamil KEK, ibu hamil hipertensi,
ibu hamil DM, ibu hamil dengan penyakit infeksi (TBC,
malaria, HIV, Hepatitis, COVID-19).
 BBLR, Neonatus SHK+, icteric, HIV, dirujuk, bayi dan
balita dengan penyakit infeksi (TBC, diare, pneumonia),
kontak erat TB, masalah gizi dan perkembangan (tidak
naik BB, gizi kurang, gizi buruk, stunting, obesitas,
masalah perkembangan).
 Remaja anemia, underweight, remaja hipertensi, remaja
DM, remaja dengan penyakit infeksi (TBC)
Cakupan pelayanan yang perlu dianalisis meliputi:
Jumlah ibu hamil ANC terpadu, Persentase K1, K2, K3, K4,
K5, K6, K1 10 T, K1 dengan USG, K5 dengan USG, K6
10T. pelayanan neonatal esensial (KN1, KN2, KN3), IMD,
Vit.K, Bayi baru lahir dengan Hb0 <24 jam, Bayi baru
lahir dengan Hb0 dibawah 7 hari, Jumlah bayi dan balita di
timbang bulan ini, jumlah bayi dan balita dipantau
perkembangan bulan ini, balita gizi kurang dapat PMT,
balita gizi buruk dirujuk, balita mendapat vitamin A,
cakupan imunisasi dasar dan lanjutan, balita dilayani
MTBM dan MTBS, remaja mendapat skrining kesehatan,
mendapatkan TTD, dan mengkonsumsi TTD.
 BAB IV
KLASTER PELAYANAN USIA PRODUKTIF DAN
LANSIA
ALUR KERJA KLASTER PELAYANAN USIA PRODUKTIF DAN LANSIA

Pada pilot project penerapan integrasi pelayanan di klaster 3 akan melihat:

Penguatan pelayanan terpadu PTM termasuk deteksi faktor risiko dan kepatuhan pengobatan PTM
(Hipertensi dan DM) serta skrining pengkajian paripurna pasien geriatri (P3G).
12
 PELAYANAN USIA PRODUKTIF DAN LANSIA

Skrining Hipertensi

 Sasaran: penduduk usia > 15 tahun
Frekuensi: Kegiatan dilaksanakan secara rutin dan berkala untuk

memudahkan masyarakat menjangkau layanan dan berdampak
pada keberhasilan pencapaian target.
 Skrining hipertensi dapat dilakukan di
PTM/Posyandu/Pos UKK, Komunitas, Sekolah, Kampus,
Posbindu
Instansi/ tempat kerja dan fasyankes atau laboratorium klinik swasta,
komunitas, sekolah, kampus, instansi/ tempat kerja dan serta
tempat-tempat umum lainnya, melalui pemeriksaan tekanan darah
menggunakan tensimeter digital.
 Di komunitas deteksi dini hipertensi dilakukan oleh kader terlatih
dan penegakan diagnosis dilakukan di Puskesmas/ FKTP.
Tindak lanjut penilaian hasil skrining Hipertensi:
o Normal: tetappertahankangayahidupsehat
o Normal Tinggi: edukasi untuk melakukan gaya hidup sehat
dan pemantauan setiap bulan
o Hipertensi: tindak lanjut dini ke fasilitas pelayanan
kesehatan (Posyandu/Posyandu Prima) atau tatalaksana sesuai
PPK dan peraturan lain yang berlaku (Puskesmas)
 Disamping pemeriksaan tekanan darah, di Puskesmas pada
pasien hipertensi usia 40 tahun keatas juga dilakukan
pemeriksaan deteksi dini komplikasi pada organ target untuk
melihat kemungkinan komplikasi penyakit jantung, stroke
dan kelainan ginjal:
o Pemeriksaan mata dengan funduskopi
o EKG dan laboratorium yaitu profil lipid untuk
mengetahui dyslipidemia
o Urinalisis untuk menilai albuminuria, ureum dan
kreatinin.
 Tindak lanjut skrining dilakukan konseling perubahan
perilaku untuk lebih sehat, seperti gizi seimbang, aktivitas
fisik, layanan Upaya Berhenti Merokok (UBM) dan terapi
yang sesuai Panduan Praktik Klinis (PPK) dan Pedoman
Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK). Kunjungan rumah
oleh kader untuk memberikan edukasi bila pasien tidak
datang 2 kali.

1
3

Skrining Diabetes Melitus
 Sasaran usia skrining > 15 tahun
 Penapisan dilakukan untuk usia > 15 tahun dengan faktor risiko PTM
obesitas dan atau obesitas sentral, dan atau tekanan darah tinggi.
 Skrining DM di Posyandu dan FKTP dilakukan 1 tahun sekali:
o Pada saat kegiatan Posyandu oleh kader terlatih dan penegakan
diagnosa dilakukan di FKTP.
o Skrining di Posyandu Prima dan FKTP dilaksanakan oleh
tenaga kesehatan, mengacu pada Panduan Praktik Klinis (PPK),
atau ketentuan lain yang berlaku.
 Alat yang digunakan untuk skrining DM: Alat pemeriksaan kadar
gula darah (Glukometer untuk kegiatan Posyandu/ Posyandu Prima
atau Clinical Chemistry Analyzer di Puskesmas/FKTP lainnya)
 Tindak lanjut skrining DM dapat dilakukan kunjungan rumah
oleh kader untuk memberikan edukasi.
 Penilaian hasil skrining DM dan tindak lanjutnya:
o Normal:tetap pertahankan gayahidupsehat
o Prediabetes: edukasi untuk melakukan gaya hidup sehat dan
pemantauan selama 3 bulan
o Cakupan pelayanan yang perlu dianalisis meliputi:
Diabetes: tindak lanjut dini ke fasilitas pelayanan kesehatan
(Posyandu/Posyandu Prima) atau tatalaksana sesuai PPK dan
peraturan lain yang berlaku (Puskesmas)
14
Untuk lansia (60 tahun keatas) dilaksanakan Skrining/Penilaian
Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri (P3G) dilakukan 1x/ tahun
pada saat lansia kontak pertama kali dengan tenaga kesehatan:
 Lansia sehat dengan kategori mandiri atau lansia dengan
ketergantungan ringan, atau mempunyai penyakit yang
terkontrol, maka akan diberikan pelayanan di ruang kegiatan
lansia dengan berbagai aktifitas seperti latihan fisik, stimulasi
kognitif, edukasi/konseling, PMT, penyuluhan, interaksi sosial.
Setelah itu pasien dapat pulang.
 Bila ditemukan lansia dengan kategori kelompok lansia dengan
ketergantungan sedang, berat atau total, maka harus mengikuti
program layanan perawatan di rumah (homecare), dapat
melibatkan pelaku rawat/ pendamping/ caregiver atau dirujuk
ke Rumah Sakit.
Setelah pelayanan klaster 3 (Usia Produktif dan Lansia) selesai,
dilakukan input ke dashboard PWS untuk selanjutnya dilakukan
analisis beban penyakit yang meliputi morbiditas dan cakupan
pelayanan.
Morbiditas yang perlu dianalisis adalah:
 Hipertensi
 Underweight
 Obesitas (umum dan sentral)
 Pre diabetes dan Diabetes Melitus
 Penyakit Infeksi (HIV, TBC)
 Masalah kemandirian pada Lansia
 cakupan sasaran pelayanan deteksi dini (skrining) faktor
risiko PTM usia produktif dan lansia
 klien hipertensi yang berobat teratur setiap bulan
 klien diabetes yang berobat teratur setiap bulan
 BAB V
KLASTER PENANGGULANGAN PENULARAN PENYAKIT
ALUR KERJA KLASTER PENANGGULANGAN PENULARAN PENYAKIT

Kegiatan dalam klaster penanggulangan penularan penyakit harus mengacu pada Strategi Kewaspadaan Dini
dimanahalinimencakupdeteksi dinidenganpenemuankasusbaiksecara pasif danaktif, pemeriksaan laboratorium dan kegiatan
surveilans (verifikasi respon). Kegiatan ini akan mencakup kegiatan di dalam gedung maupun diluar gedung melalui upaya
promotif preventif.

15

RESPON YANG DILAKSANAKAN KLASTER 4
SAAT DITEMUKAN KASUS TBC:
Bersama klaster penanggung jawab kasus tersebut
1 menganalisa data PWS terkait beban penyakit dan
cakupan pelayanan
Merencanakan dan melaksanakan tindak lanjut
2 yang diperlukan,yaitu:
3 Melakukan pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan
4 (cara penularan, cara pencegahan, pengobatan,
1
6
Bekerja sama dengan Posyandu Prima
sebagai jaringan di tingkat desa:
 Melaksanakan investigasi kontak terhadap
kontak serumah dan kontak erat bersama kader
Posyandu setempat.
 Melanjutkan pemberian obat
serta pemantauan minum obat pada kasus TBC
 Pemantauan kemajuan pengobatan
Kunjungan rumah oleh nakes/kader:
 Penemuan kasus aktif dengan investigasi
kontak
 Pengawasan minum obat
 Pelacakan kasus putus obat
 Pemantauan faktor risiko lainnya
 Saat kunjungan rumah dapat dilaksanakan
edukasi terkait informasi dasar terkait TBC
dan lain-lain)

PENCATATAN DAN PELAPORAN
BERBASIS DIGITAL
Pencatatan pelayanan tiap klaster
dilaksanakan melalui sistem digital
untuk memudahkan kader dan tenaga
kesehatan menginput data,
menggunakan aplikasi Indonesia
Health Services (IHS), Sehat
Indonesiaku (ASIK) dan Citizen
Health App.
BAB VI
IDENTIFIKASI MISSING
SERVICES
Saat kunjungan rumah oleh kader
melakukan pengecekan catatan home
based record (misal buku KIA) dan
mengidentifikasikan warga putus
pengobatan atau missing services.
PELAPORAN SATU
PINTU
Melalui alur integrasi pelayanan
kesehatan, diharapkan Puskesmas
memiliki sistem pencatatan dan
pelaporan satu pintu yaitu melalui
PWS.
1
7
PELIBATAN FKTP LAIN
Dalam penanganan kasus di luar
Puskesmas, pihak FKTP lain dapat
dilibatkan dengan memberikan input
terkait kasus yang ditangani ke
dashboard PWS dan menerima
notifikasi tindak lanjut terhadap kasus
di wilayahnya.
PELAPORAN
BERJENJANG
Pelaporan hasil kegiatan
dilakukan/dilaporkan berjenjang
mulai dari komunitas, Puskesmas,
Dinas Kesehatan Kab/Kota dan
Dinas Kesehatan Provinsi.
 BAB VII
PERAN LINTAS SEKTOR

Kolaborasi lintas sektor diperlukan dalam implementasi integrasi

layanan di Puskesmas:

 Lintas Kementerian/Lembaga: Kementerian Koordinator

Bidang Pembangunan Manusia dan  Pakar/Akademisi
Kementerian Dalam Kebudayaan, Negeri,
Pembangunan Daerah TertinggalKementerian
dan Transmigrasi,
Desa  Mitra Pembangunan
Kementerian Keuangan, Kementerian Pertanian,  Dunia Usaha
Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup,
Bappenas, BKKBN, BPJS, dll.  Media

 Lingkup Desa : Pemerintah Desa, Posyandu, PKK, LKD  dll

lainnya: RT, RW, Karang Taruna, Lembaga Pemberdayaan
Masyarakat (LPM), Lembaga Adat, Perlindungan Masyarakat
(LINMAS), Kelompok Tani (POKTAN), dll.

18
 BAB VIII
PENUTUP

Buku Saku ini diharapkan dapat meningkatkan pelayanan promotif dan preventif di
fasilitas pelayanan Kesehatan tingkat pertama yaitu Puskesmas beserta jaringannya yaitu
Posyandu Prima. Melalui buku saku yang disusun ini, dapat terlaksana upaya pencegahan,
deteksi dini, promosi kesehatan, pembangunan infrastruktur, ketersediaan sarana,
prasarana, SDM, serta manajemen pelayanan kesehatan yang semakin kuat di seluruh
layanan primer di Indonesia.

Referensi lengkap dari paket layanan dari masing-masing klaster dapat diakses pada
Petunjuk Teknis Integrasi Pelayanan di Puskesmas melalui link dan barcode berikut:

https://link.kemkes.go.id/JuknisIntegrasiLayanan

1
9
 LAMPIRAN
CHECKLIST PELAYANAN PADA KLASTER
1) KLASTER IBU, ANAK DAN REMAJA
a. IBU HAMIL

Keterangan:
tanda "v"
wajib
dilakukan/di
periksa. Bila
tidak
dilakukan
maka
dilakukan
pada
kunjungan
selanjutnya
tanda (*)
atas indikasi

20
b. BALITA

 Pelayanan Neonatal Esensial dengan pendekatan Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)

21
 Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan dan Perkembangan

22
 Pelayanan Imunisasi Rutin Lengkap

23
 Pelayanan Manajemen Terpadu Balita Sakit

Ketika ditemukan klasifikasi merah, maka Posyandu Prima akan merujuk ke Puskesmas/ FKTP untuk
mendapat pemeriksaan oleh dokter

24
c. REMAJA

25
2) KLASTER USIA PRODUKTIF DAN LANSIA

a. USIA PRODUKTIF

26
27
b. LANSIA

28
29
3) KLASTER PENANGGULANGAN PENULARAN PENYAKIT

30
Penanggulangan Penularan Penyakit Tuberkulosis

31
 Tim Penyusun

Pengarah:
Direktur Jenderal Kesehatan Masyarakat
Direktur Tata Kelola Kesehatan
Masyarakat

Kontributor:
 Direktorat Tata Kelola Kesmas (Monika
Saraswati S, Rima Damayanti,
Pramutia H, Lisa)
 Direktorat Gizi dan KIA (Erna Mulati, Inti Mudjiati, Hera Nurlita, Ario Baskoro, Rivani Noor, Dhefi
Ratnawati, Yusuf)
 Direktorat Kesehatan Usia Produktif dan Lansia (Kartini R, Julina, Nindya)
 Direktorat Promosi Kesehatan (Imran A Nurali, Hanna Herawati, Ilvalita, Danu)
 Direktorat Pelayanan Kesehatan Primer (Saddam)
 Direktorat P2PTM (Esti Ari, Sylviana, Andri)
 Direktorat P2PM (Endang Lukitosari, Sulistya, Totok, Lanny, Meilina, Astrid, Hesti, Nur Indah,
Hellen, Ridwan, Astrid, Rainy)
 Direktorat Surveilans dan Karantina Kesehatan (Triya Novita, Rohani, Sorta, Palge)
 Direktorat Kesehatan Jiwa (Herbet S)
 BKPK (Dyah, Made Dewi, Tinc e)

Editor:
Rivani Noor, Monika Saraswati S

Diterbitkan oleh:
Kementerian Kesehatan RI