KOP SURAT MITRA

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Lembaga/Perusahaan : Nama Perusahaan/Lembaga/Instansi/Badan
Alamat : Alamat Perusahaan/Lembaga/Instansi/Badan

dengan ini menyatakan BERSEDIA memberikan dana padanan atas usulan proposal Program Dana
Padanan 2024 untuk:

Nama Dosen : Ketua Pengusul

Perguruan Tinggi : Asal Perguruan Tinggi Ketua pengusul
Judul Usulan Proposal : ……
Dana Padanan Tunai : RpXX.XXX.XXX (terbilang… Rupiah)
Dana Padanan Natura : RpXX.XXX.XXX (terbilang… Rupiah)
Jumlah Dana Padanan : RpXXX.XXX.XXX (terbilang… Rupiah)
Rincian Dana Padanan :
Mitra

Dana Padanan
No Komponen Pembiayaan Peruntukan
Tunai Natura

1 Rpxx.xxx.xxx Rpxx.xxx.xxx

Dst
.

Sub Total Rpxx.xxx.xxx Rpxx.xxx.xxx

Total Rpxxx.xxx.xxx
Kami menyepakati untuk bermitra dengan mematuhi syarat-syarat dan ketentuan yang ditetapkan
dalam panduan Program Dana Padanan 2024

Demikian pernyataan ini dibuat tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya. Apabila di kemudian hari kami melanggar pernyataan ini, maka kami bersedia diproses
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Nama Kota, Tanggal Bulan Tahun

Jabatan
Nama Lembaga/Perusahaan

Meterai Rp10.000
Tanda tangan &
Stempel Lembaga/Perusahaan
Nama Lengkap