SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TOTONG SUGANDI
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Pasirhalang Rt/Rw. 011/004 Desa Cikarang
Kecamatan Cidolog Kabupaten Sukabumi

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Sekretaris PPS / Staf

Sekretariat urusan teknis penyelenggaraan Pemilu / Staf Sekretariat urusan
tata usaha, keuangan dan logistik Pemilu *) pada penyelenggaraan Pemilu
Tahun 2019 :

1. Independen dan tidak berpihak;

2. Sehat jasmani dan rohani.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai mana mestinya.

Cikarang, 12 Maret 2018

Materai

(TOTONG SUGANDI)

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUS SUGIRI
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kp. Ciwajar Rt/Rw. 005/002 Desa Cikarang
Kecamatan Cidolog Kabupaten Sukabumi

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Sekretaris PPS / Staf

Sekretariat urusan teknis penyelenggaraan Pemilu / Staf Sekretariat urusan
tata usaha, keuangan dan logistik Pemilu *) pada penyelenggaraan Pemilu
Tahun 2019 :

3. Independen dan tidak berpihak;

4. Sehat jasmani dan rohani.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai mana mestinya.

Cikarang, 12 Maret 2018

Materai

(AGUS SUGIRI)

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : UCU SUTARMAN
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Kp. Gunungsari Rt/Rw. 010/003 Desa Cikarang
Kecamatan Cidolog Kabupaten Sukabumi

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Sekretaris PPS / Staf

Sekretariat urusan teknis penyelenggaraan Pemilu / Staf Sekretariat urusan
tata usaha, keuangan dan logistik Pemilu *) pada penyelenggaraan Pemilu
Tahun 2019 :

5. Independen dan tidak berpihak;

6. Sehat jasmani dan rohani.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai mana mestinya.

Cikarang, 12 Maret 2018

Materai

(UCU SUTARMAN)

*) Coret yang tidak perlu