SURPRISE 14

FAKULTAS SENI RUPA DAN DESAIN

INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG
Jl. Ganesha No. 10, Kota Bandung, Jawa Barat, 40132
Email: fkmki2023@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KEASLIAN DAN KEPEMILIKAN KARYA

Pameran FKMKI SURPRISE 14

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Jurusan :
Universitas :

Dengan ini menyatakan bahwa karya yang diikutsertakan dalam Pameran FKMKI SURPRISE 14, yaitu:
Judul Karya :
Tahun Produksi Karya :
Media Karya :
Ukuran Karya (2 dimensi & 3 dimensi) :

adalah karya asli yang sebenar-benarnya hasil karya dan milik saya sendiri, tidak menjiplak/mencontek
karya orang lain, tidak melanggar hak cipta maupun dimiliki oleh pihak lain, sesuai dengan kriteria yang
ditentukan, dan belum pernah dipamerkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari terbukti
tidak sesuai dan bertentangan dengan surat pernyataan ini, maka panitia berhak mendiskualifikasikan saya
sebagai peserta dan tidak memamerkan karya saya dalam Pameran FKMKI SURPRISE 14.

………………., ….............................
Yang menyatakan,

(Materai Rp 10.000,-)

(..........................................................)
Nama lengkap