YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR MATARAM

Jln. Caturwarga, Mataram, 83121, Telp. 0370-623498
Web. rsisitihajarmataram.id Email : rsi_sitihajar@yahoo.co.id

Nomor : / YI / 1 – A / XII / 2022 Mataram, 28 Maret 2023

Lamp :
Perihal : Permohonan Penghapusan Aset.

Kepada Yth. Ketua Pengurusa YARSI NTB

di - Mataram

Bismillahirrahmanirrahim
Assalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh

Dengan hormat kami sampaikan bahwa dalam rangka tertib administrasi pengelolaan Aset
Yayasan Rumah Sakit Islam NTB di Rumah Sakit Islam Siti Hajar Mataram dan berdasarkan
pertimbangan nilai ekonomis asset tetap / mesin, bersama ini kami sampaikan usulan
penghapusan asset berupa 1 unit mobil ex ambulan dengan spesifikasi sebagai berikut :

Merk / Type : Toyota Kijang Standar

Jenis : Ambulan
Tahun Pembuatan : 2001
No. Pol : DR 1520 XF
Sebagai pertimbangan terlampir kami sampaikan Berita Acara Pemeriksaan Internal
Demikian disampaikan dan terima kasih atas perkenannya

Wssalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh

Rumah Sakit Islam Siti Hajar Mataram

Direktur

dr. H. Lalu Sudirman Siadi

 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT
RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR MATARAM
Jln. Caturwarga, Mataram, 83121, Telp. 0370-623498
Web. rsisitihajarmataram.id Email : rsi_sitihajar@yahoo.co.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN INTERNAL

Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh delapan bulan maret tahun dua ribu dua tiga Kami yang
bertandatangan dibawah in.

Nama : Dedi Arbain R, S.Kep

Jabatan : Kasubag. Umum

Dengan ini menyatakan bahwa telah dilakukan pemeriksaan dan penilaian atas asset tetap berupa
1 unit Ambulan dengan spesifikasi sbb :

Merk / Type : Toyota Kijang Standar

Jenis : Ambulan

Tahun Pembuatan : 2001

No. Pol : DR 1520 XF

Dengan hasil pemeriksaan tidak layak operasional mengingat nilai ekonomis ( biaya operasional
dan pemeliharaan yang cukup tinggi )

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani di Dinas Pendidikan Pada tanggal tersebut
diatas, dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Rumah Sakit Islam Siti Hajar Mataram

Kasubag. Umum

Dedi Arbain R, S.Kep