Surat Permohonan

Hal: Rekomendasi Pengadaan Alat Untuk Poli Mata Palembang,11 Desember2020
Yth.Direktur Utama
RS Islam Siti Khadijah
di
Palembang
Assalamu’alaikum Wr. Wb
Teriring doa semoga Allah SWT senantiasa memberikan Rahmat dan HidayahNya kepada kita semua
didalam menjalankan aktivitas sehari-hari. Amin.
Untuk mendukung dan meningkatkan pelayanan terhadap pasien di Poli Mata,kami mengajukan dan
merekomendasikan untuk pengadaan alat AUTOREFRACTOMETER Type Unicos URK-800A(REG)
dengan pertimbangan sebagai berikut:
1. Layar berwarna dan touch screen serta bisa meyesuaikan posisi layar sesuai kenyamanan operator.
2. Alat beserta meja elektrik.
3. Akurasi pengukuran.
4. Banyak nya populasi alat di Indonesia.
5. PT.Timur Raya Lestari adalah distributor langsung untuk pemasaran alat Unicos di Indonesia
sehingga after sales jelas dan terjamin.
Dan juga alat OPTHALMOSCOPE INDIRECT Type Keeler 1205-P-1016(REG) dengan
pertimbangan sebagai berikut:
1. Kedalaman cahaya sangat membantu dokter mata untuk melihat bagian posterior mata dengan jelas.
2. Wireless.
3. Cara pakai yang simple,populasi banyak dan produksi dari Eropa.
4. Luas pandang lebar dan baterai tahan lama.
5. PT. Timur Raya Lestari adalah distributor langsung untuk pemasaran alat Keeler di Indonesia
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan perkenan Bapak, kami ucapkan terima
kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb
Kasie Penunjang dan Peralatan Medis
dr. Hj.Feliyanti,MARS
NIK. 011109324
Hal: Rekomendasi Pengadaan Alat Untuk Poli Mata Palembang,11 Desember2020
Yth.Direktur Utama
di
Palembang
Teriring doa semoga Allah SWT senantiasa memberikan Rahmat dan HidayahNya kepada kita semua
didalam menjalankan aktivitas sehari-hari. Amin.
Untuk mendukung dan meningkatkan pelayanan terhadap pasien di Poli Mata,kami mengajukan dan
merekomendasikan untuk pengadaan alat AUTOREFRACTOMETER Type Unicos URK-800A(REG)
dengan pertimbangan sebagai berikut:
1. Layar berwarna dan touch screen serta bisa meyesuaikan posisi layar sesuai kenyamanan operator.
2. Alat beserta meja elektrik.
3. Akurasi pengukuran.
4. Banyak nya populasi alat di Indonesia.
5. PT.Timur Raya Lestari adalah distributor langsung untuk pemasaran alat Unicos di Indonesia
Dan juga alat OPTHALMOSCOPE INDIRECT Type Keeler 1205-P-1016(REG) dengan
pertimbangan sebagai berikut:
1. Kedalaman cahaya sangat membantu dokter mata untuk melihat bagian posterior mata dengan jelas.
2. Wireless.
3. Cara pakai yang simple,populasi banyak dan produksi dari Eropa.
4. Luas pandang lebar dan baterai tahan lama.
5. PT. Timur Raya Lestari adalah distributor langsung untuk pemasaran alat Keeler di Indonesia
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan perkenan Bapak, kami ucapkan terima
kasih.
NIK. 011109324
Hal: Rekomendasi Pengadaan Alat Kulkas Vaksin Palembang,22 Desember 2020
Yth.Direktur Utama
di
Palembang
Teriring doa semoga Allah SWT senantiasa memberikan Rahmat dan HidayahNya kepada
kita semua didalam menjalankan aktivitas sehari-hari. Amin.
Untuk mendukung dan meningkatkan pelayanan vaksinasi pasien, kami mengajukan dan
merekomendasikan untuk pengadaan alat KULKAS VAKSIN Type ICE-LINED
REFRIGERATOR HAIER HBC-200 dengan pertimbangan sebagai berikut:
1. Cocok dan sangat efisien di suhu antara +2C sampai 8C
2. Hanya memerlukan 8 jam suplai listrik untuk setiap 24 jam / harinya pada suhu 32 C
AMB(suhu ruangan) jadi anda dapat menghemat asupan listrik selama 16 jam per harinya
3. Terdapat heating elemen sistem / elemen sistem pemanas
4. Menggunakan Regulator cooling sistem
5. Dinding lemari dan internal liner pre-painted besi galvanis
6. Pendinginan memakai kumparan tembaga
7. CFC-free refrigerant and insulation
8. Danfoss compressor cocok untuk iklim tropis
9. Penutup sangat rapat dengan handle dan pengunci
10. Ada basket untuk penyimpanan yang terorganisir
11. Kapasitas 94,5 liter
12. Ukuran dimensi interior, 970 x 360 x 610 mm
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan perkenan Bapak, kami
ucapkan terima kasih.
NIK. 011109324
Perihal : Kalibrasi Alat-alat Medis Palembang,22 Desember 2020
Yth.Direktur Utama
di
Palembang
Teriring doa semoga Allah SWT senantiasa memberikan Rahmat dan HidayahNya
kepada kita semua didalam menjalankan aktivitas sehari-hari. Amin.
Untuk terus berupaya memberikan pelayanan yang bermutu dan sesuai standar,
kami dari pelayanan medis mengajukan permohonan kepada Bapak Direktur Utama
untuk melakukan kalibrasi berkala alat-alat medis di Rumah Sakit Islam Siti Khadijah
(Tabel Alat terlampir), mengingat bahwa masa kalibrasi sebelumnya sudah habis.
Besar harapan kami semoga Bapak Direktur Utama dapat mewujudkannya demi
kelancaran Pelayanan di Rumah Sakit Islam Siti Khadijah yang semakin maju. Demikian
permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan perkenan Bapak, kami ucapkan
terima kasih.
NIK. 011109324
Hal: Rekomendasi Pengadaan Alat Box Vaksin Palembang,29 Desember 2020
Yth.Direktur Utama
di
Palembang
Untuk mendukung dan meningkatkan pelayanan vaksinasi pasien, kami mengajukan dan
merekomendasikan untuk pengadaan alat BOX VAKSIN banyak sekali manfaatnya
diantaranya adalah sebagai berikut:
1. Menjaga kualitas barang (Vaksin)
2. Menjaga suhu agar tetap stabil
3. Memudahkan untuk mengkontrol barang dan untuk membawa Vaksin ke tempat pelayanan,
Terutama untuk kegiatan di luar gedung/lapangan
NIK. 011109324
Hal: Pengajuan Kontrak Servis Alat CSSD Palembang, 05 Januari 2021
Yth.Direktur Utama
di
Palembang
Untuk mendukung dan meningkatkan pelayanan yang bermutu terhadap pasien, kami
mengajukan permohonan kontrak servis mesin sterilisasi alat CSSD mengingat saat ini proses
sterilisasi alat tidak berjalan sempurna.
NIK. 011109324
Hal:Surat Pengajuan Pelatihan GELS Palembang, 05 Januari 2021
Yth.Direktur Utama
di
Palembang
Untuk mendukung kelancaran penyelenggaraan kegiatan pelayanan di Komite Medik, kami
Mengajukan permohonan revisi Struktur Organisasi Komite Medik. Dikarenakan adanya bagian
Sub Komite Kredensial dr.Meliana Nurfitriani sebagai sekretaris sub komite kredensial dan juga
Anggota dari sub komite kredensial drg.Dwita Maulidiyah mereka telah mengundurkan diri dari
Rumah Sakit Islam Siti Khadijah Palembang.
Ketua Komite Medik
dr. Hj. Asdaria T Abeng, Sp.OG

NIK. 011102220
Hal: Pengajuan Penetapan 5 Clinical Pathway Palembang, 22 Januari 2021
Yth.Direktur Utama
di
Palembang
Sehubungan dengan penetapan program IPKP tahun 2021,Maka kami mengajukan
Penetapan 5 (lima) Clinical Pathway sebagai 5 (lima) Area prioritas di Rumah Sakit Islam Siti
Khadijah Palembang untuk dibuatkan SK.Adapun Diagnosis nya yaitu :
1. Typoid
2. Chronic Kidney Disease (CKD)
3. Chronic Heart Failure (CHF)
4. Diabetes Melitus (DM)
5. Gastroenteritis
Ketua Komite Medik

NIK. 011102220
Hal:Surat Usulan Pelatihan GELS Palembang, 05 Februari 2021
Yth.Direktur Utama
di
Palembang
Teriring Salam dan Do’a semoga Allah SWT senantiasa memberikan Rahmat dan
Hidayah-Nya kepada kita semua didalam menjalankan aktivitas sehari-hari. Amin.
Untuk mendukung kelancaran penyelenggaraan kegiatan pelayanan di Rumah Sakit
Islam Siti Khadijah Palembang, kami Mengusulkan permohonan Pelatihan General
Emergency Life Support(GELS) adapun nama yang akan kami usulkan yaitu dr.Crisnah
Indah,MARS
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan perkenan Bapak,
kami ucapkan terima kasih.
Ketua Komite Medik

NIK. 011102220
Hal: Pengajuan Alat Bedah Saraf Palembang, 10 Februari 2021
Yth.Direktur Utama
di
Palembang
Teriring Do’a semoga Allah SWT senantiasa memberikan Rahmat dan HidayahNya kepada
Untuk mendukung dan meningkatkan pelayanan di bagian bedah saraf, maka kami
mengajukan permohonan alat :
1. Meja Operasi sesuai dengan Head Clamp
2. X-Ray Mobile
3. Microscope Multipurpose
Mengetahui KSM Bedah Saraf

Ketua KSM Bedah
dr.Burmansyah,Sp.B(K)Onk.Finacs dr.Sahat Edison,Sp.Bs(K)

Hal: Surat Pengajuan Pemeriksaan Rapid Palembang, 11 Februari 2021
Antigen bagi penunggu dan Pengunjung pasien
Yth.Direktur Utama
di
Palembang
Dalam Rangka upaya pencegahan penularan penyakit covid-19 dan demi keamanan dan
ketertiban di Instalasi Rwat Inap,maka dengan surat ini kami mengajukan pemeriksaan rapid
antigen bagi seluruh penunggu pasien dan pengunjung pasien dan pengunjung yang masuk ke
Instalasi rawat inap maupun Icu.
Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan
terima kasih.
Mengetahui:
Direktur Pelayanan Medis & Keperawatan, Ka.Instalasi Rawat Inap
dr. Suryadi,J Syamsu,Sp.M,MKes dr. Galuh Absari Utomo,Sp.S

NIK. 011103223 NIK. 011109350
Hal:Pengajuan Ketua Kelompok Staf Palembang, 15 Februari 2021
Medik Dokter Umum,Gigi dan Mulut
Yth.Direktur Utama
di
Palembang
Teriring Salam dan Do’a semoga Allah SWT senantiasa memberikan Rahmat dan
Hidayah-Nya kepada kita semua didalam menjalankan aktivitas sehari-hari. Amin.
Untuk mendukung kelancaran penyelenggaraan kegiatan pelayanan di Rumah Sakit
Islam Siti Khadijah Palembang, kami Mengajukan Ketua Kelompok Staf Medik Dokter
Umum,Gigi Dan Mulut yaitu dr.Hj.Feliyanti,MARS menggantikan Ketua Kelompok Staf
Medik Umum,Gigi Dan Mulut drg,Hj.Romayana A,MM.Kes yang lama Karena Pensiun.
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan perkenan Bapak,
Ketua Komite Medik

NIK. 011102220
Hal: Surat Pengajuan online course Palembang, 05 Maret 2021
Yth.Direktur Utama
di
Palembang
Dalam rangka meningkatkan pelayanan Geriatri di bidang Fisioterapi di Rumah sakit Islam
Siti Khadijah Palembang, kami mengajukan ONLINE COURSE fisioterapi geriatri
Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan
terima kasih.
Mengetahui:
Direktur Pelayanan Medis & Keperawatan, Ketua Tim Terpadu Geriatri
dr. Suryadi,J Syamsu,Sp.M,MKes dr. Nur Rivianti,Sp.PD,K-GER,Finasim

NIK. 011103223
Hal: Surat Pengajuan Alat Palembang, 10 Maret 2021
Yth.Direktur Utama
di
Palembang
Dalam rangka peningkatan pelayanan di Rumah Sakit Islam Siti Khadijah Palembang di
bagian saraf, maka dengan ini kami mengajukan pengajuan alat:
1. EEG (Elektroencephalografi) merupakan suatu alat yang dapat merekam aktivitas listrik
di otak. EEG digunakan sebagai penunjang diagnosis epilepsy. Selain itu EEG juga berguna
untuk pasien koma, sindrom otak organic (misalnya stroke, infeksi otak, tumor, dsb) dan dapat
bertindak sebagai indicator kematian otak.
2. ENMG (Elektroneuromiografi) merupakan suatu pemeriksaan non invasive dan
dipergunakan untuk memeriksa saraf tepi dan otot. Pemeriksaan ini merupakan pelengkap dari
pemeriksaan klinis neurologis dan penunjang lain untuk menunjang diagnosa penyaklit di
bagian saraf.
3. MRI (Magnetic Resonance Imaging), adalah pemeriksaan yang memanfaatkan medan
magnet dan energy gelombang radio untuk menampilkan gambar struktur dan organ dalam
tubuh. MRI dapat memberikan gambaran struktur tubuh yang tidak bisa didapatkan pada tes
lain. Di bagian saraf, beberapa penyakit pada otak dan saraf tulang belakang yang dapat
didiagnosis dengan MRI antara lain Stroke,tumor aneurisma,multiple scleorosis,myelitis, dsb.
Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya
Mengetahui:
Direktur Pelayanan Medis & Keperawatan, Ka.Instalasi Rawat Inap
dr. Suryadi,J Syamsu,Sp.M,MKes dr. Galuh Absari Utomo,Sp.S

NIK. 011103223 NIK. 011109350
Lampiran : 1 (satu berkas) Palembang, 12 Maret 2021
Yth.Direktur Utama
di
Palembang
Sehubungan dengan hasil bimbingan pra survey sertifikasi Rumah Sakit Syariah, Pokja
SSMMI merekomendasikan kepada komite medik membuat kebijakan mengenai standar prilaku
dokter dalam memberikan pelayanan sesuai syariah yang mengacu pada kode etik dokter
rumah sakit syariah Indonesia. Dengan garis besar sebagai berikut :
1. Prilaku Dokter terhadap pasien
2. Prilaku Dokter terhadap sejawat
3. Prilaku Dokter terhadap diri sendiri
Mengetahui:
Ketua Komite Medik Ketua Pokja
dr. Hj. Asdaria T Abeng,Sp.OG dr. Novia Bernati,Sp.A,Mkes

NIK. 011102220 NIK. 011109350
Hal: Surat Usulan Pertemuan Silahturahmi Palembang, 19 Maret 2021
Para Dokter – Dokter Di Rsi Siti Khadijah Palembang
Yth.Direktur Utama
di
Palembang
Dalam rangka Menyambut bulan suci Ramadhan 1442 H dengan ini kami mengajukan
pertemuan silahturahmi para dokter – dokter di Rumah Sakit Islam Siti Khadijah
Palembang.adapun rencananya akan diadakan pada Hari sabtu tanggal 10 April 2021.
Ketua Komite Medik
dr. Hj. Asdaria T Abeng,Sp.OG

NIK. 011102220
Ditujukan Kepada :
Dr. Muhammad Hatta,Sp.JP (K)- FIHA
Perumahan New Castle Blok B-3 Jl. Letmud Sarniem. Kenali Asam
Bawah Kecamatan
Kota Baru Jambi 36128
HP : 08117401074
Pengirim :
Andri Zulkarnain,SE
Jl. Putak 1 Blok L2 No.6 RT. 037 RW.015 KEL.SAKO KEC.SAKO
PERUMAHAN PUSRI SAKO PALEMBANG
HP : 0822-8221-5888
Hal: Usulan Permintaan untuk perubahan sistem Palembang, 23 Maret 2021

Tarif dan Pembilingan tindakan persalinan
Yth.Direktur Utama
di
Palembang
Sehubungan dengan adanya permasalahan komplain dokter spesialis sebagai DPJP
terhadap tidak adanya jasa tindakan pasien. Maka, kami dari KSM Obgyn meminta untuk
adanya perubahan sistem tarif dan pembilingan tindakan persalinan pervaginam yang dilakukan
selain di ruangan shafa.
Mengetahui:
Ketua Komite Medik Ketua Kelompok Staf Medik Obgyn
dr. Hj. Asdaria T Abeng,Sp.OG dr. Hj.Shanti Anggun Diani,Sp.OG, Mkes

NIK. 011102220 NIK. 011113649
Nomor : 59/Komdik/V/2021 Palembang, 04 Mei 2021

Hal : Rekomendasi Pengadaan alat USG PORTABLE
Yth.Direktur Utama
di
Palembang
Untuk mendukung dan meningkatkan pelayanan terhadap pasien di Poli Penyakit Dalam,
kami mengajukan dan merekomendasikan untuk pengadaan alat USG PORTABLE agar dapat
memudahkan User dalam memeriksa pasien yang tidak transportable.
Ketua KSM Penyakit Dalam KSM Penyakit Dalam
dr. Jon Ganefi, Sp.PD, Finasim dr. Depta Antoridi, Sp.PD, K-GEH
NIK. 011104224
Mengetahui,
Ketua Komite Medik
dr. Hj. Asdaria Tenri Abeng, Sp.OG

NIK. 011102220
Nomor : 59/Komdik/V/2021 Palembang, 04 Mei 2021

Hal : Rekomendasi Pengadaan alat USG PORTABLE
Yth.Direktur Utama
di
Palembang
Untuk mendukung dan meningkatkan pelayanan terhadap pasien di Poli Penyakit Dalam,
kami mengajukan dan merekomendasikan untuk pengadaan alat USG PORTABLE agar dapat
memudahkan User dalam memeriksa pasien yang tidak transportable.
dr. Jon Ganefi, Sp.PD, Finasim dr. Depta Antoridi, Sp.PD, K-GEH
NIK. 011104224
Mengetahui,
Ketua Komite Medik

NIK. 011102220
Palembang, 25 Ramadhan 1442 H
07 Mei 2021 M
No : 60/KOMDIK/V/2021
Hal : Permohonan & Rekomendasi Alat Echocardiography
Yth. Direktur Utama

di
Palembang
Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Teriring salam dan doa semoga Allah SWT senantiasa memberikan Rahmat-Nya kepada
kita semua dalam menjalankan aktivitas sehari-hari. Aamiin.
Sehubungan dengan adanya kerusakan alat Echocardiography, bersama ini kami
mengajukan permohonan pengadaan alat Echocardiography.
Adapun spesifikasi sesuai kebutuhan adalah sebagai berikut:
NO SPESIFIKASI
1 Model/Type AFFINITY 30 ULTRASOUND
2 Layar Sentuh LCD 12,0 inci resolusi tinggi
3 Made in Netherlands (Belanda)
4 Include UPS, Probe 3 unit, printer, Dicom, DVD Drive, TDI
Kelebihan alat:
1. Design alat yang ergonomis dan mobile
2. Workflow tinggi
3. Mudah untuk maneuver alat
4. Quality image lebih baik
5. Hemat dalam penggunaan listrik
6. Kemampuan diagnostic image cepat
7. Quality image pediatric imaging baik
8. TSP otomatis hingga 7500 parameter
Demikianlah surat ini saya sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
dr. Jon Ganefi, Sp.PD, Finasim dr. Amrizal, Sp.PD-KKV

NIK. 011104224
Mengetahui,
Ketua Komite Medik

NIK. 011102220
Palembang, 05 Syawal 1442 H
17 Mei 2021 M
Hal : Permohonan & Rekomendasi Alat Bronchoscopy
Yth. Direktur Utama

di
Palembang
Sehubungan dengan mendukung pelayanan di RS Islam Siti Khadijah, bersama ini kami
mengajukan permohonan pengadaan alat Bronchoscopy.
NO SPESIFIKASI
1 Model/Type Tipe Basic Unit EPX3500
2 Layar Sony LCD Monitor LMD2110MD
3 Made in Jepang
Kelebihan alat:
1. Processor EPX 3500 memiliki pewarnaan untuk deteksi kanker dan mukosa lambung
dan paru
2. Lampu Xenon 300 Watt
3. Scope sudah super CCD dan tidak fiber optic
4. Mesin kompatibel dengan scope 500 series
5. Aksesoris untuk tindakan bronchoscopy sudah lengkap
6. Monitor dengan medical grade, dan kompatibel untuk upgrade scope THT Flexible
dan upgrade scope gastro-colon.
dr. Jon Ganefi, Sp.PD, Finasim dr. Rouly Pola Pasaribu, Sp.PD-KP
NIK. 011104224
Mengetahui,
Ketua Komite Medik

NIK. 011102220
18 Mei 2021 M
Hal : Permohonan & Rekomendasi Alat C-Arm
Yth. Direktur Utama

di
Palembang
mengajukan permohonan pengadaan alat C-Arm.
NO SPESIFIKASI
1 Model/Type Cios Select Fd (flat detector)
2 Made in China
Kelebihan alat:
1. Kualitas gambar lebih baik.
2. Pengambilan gambar lebih luas karena detector berbentuk persegi 21x21 cm.
3. Memiliki tombol digital.
4. Memiliki free space (jarak antara tabung dan detector) lebih besar dibanding
kompetitor, jadi akses pasien dan user lebih mudah dalam menjalankan operasi.
5. Dosis radiasi lebih sedikit jadi lebih aman bagi operator dan user.
6. Memiliki laser positioning sehingga untuk mencegah expose berkali-kali.
7. Memiliki scattered radiation grid untuk mengurangi dosis hamburan pada pasien
anak-anak.
8. Memiliki fitur otomatis untuk brightness dan kontras.
9. Cableless
10. Memiliki sistem remote service untuk maintenance dan trouble shoot.
Mengetahui,
Ketua Komite Medik KSM Bedah Orthopedi
dr. Hj. Asdaria Tenri Abeng, Sp.OG Dr. dr. Rendra Leonas, Sp.OT(K)Spine,
NIK. 011102220 M.Hum.Kes, MARS
18 Mei 2021 M
Hal : Permohonan & Rekomendasi Alat USG Portable
Yth. Direktur Utama

di
Palembang
mengajukan permohonan pengadaan alat USG Portable.
NO SPESIFIKASI
1 Model/Type USG Color Doppler D-50
2 Layar 12,1 inci dengan monitor LCD
3 Made in China
4 Include Connector Probe 2 unit, Colour Doppler
NIK. 011104224
Mengetahui,
Ketua Komite Medik

NIK. 011102220
Palembang, 03 Muharram 1443 H
12 Agustus 2021
M
No : 75/KM/1.2/VIII/2021
Hal : Permohonan & Rekomendasi Alat Aerogen Nebulizer System
Yth. Direktur Utama

di
Palembang
mengajukan permohonan pengadaan alat Aerogen Nebulizer System.
NO SPESIFIKASI
1 Model/Type AG-AP6000-IN
2 Made in China
3 Include Aerogen Nebulizer System 1 set :
1. Aerogen Pro Controller
2. Aerogen Pro Nebuliser with Filler Cap
(Tempat Obat Reuse)
3. Adult T-Piece with Silicon Plug (Reuse)
4. Universal Mounting Bracket
5. Equipment Mount adapter
6. AC/DC Adapter
7. Instruction Manual
NIK. 011104224
Mengetahui,
Ketua Komite Medik

NIK. 011102220
Palembang, 21 Muharram 1443 H

30 Agustus 2021 M
No : 77/KM/1.2/VIII/2021
Hal : Permohonan & Rekomendasi Alat C Arm
Yth. Direktur Utama

di
Palembang
Teriring salam dan doa semoga Allah SWT senantiasa memberikan Rahmat-Nya kepada kita
semua dalam menjalankan aktivitas sehari-hari. Aamiin.
mengajukan permohonan pengadaan alat C Arm. Adapun spesifikasi sesuai kebutuhan adalah sebagai
berikut:
NO SPESIFIKASI
1 Model/Type C Arm BV Vectra
2 Made in Netherland
3 Include 1. Video Paper Printer
2. Remote Control REL. 2
3. Universal Sterilizable Covers
4. Springbow for C-Arc
5. Laser Aiming Device I.I-9”
6. Medical Keyboard and Mouse
7. Footswitch BV Vectra
8. Apron, Google and thyroid set
4 Kegunaan C Arm memiliki kegunaan alat untuk beberapa jenis tindakan :
Alat 1. Pain Management
2. Ortopedi
3. Abdomen
4. Perifer
5 Keunggulan C Arm BV Vectra :
1. Laser Guide : untuk membantu memposisikan objek tepat pada sasaran
(central point)
2. Remote Control : untuk menyimpan gambar, memutar video, memindahkan
gambar monitor live to reference, mengubah mode expose by remote
3. Hot Plugin : Unit C Arm dapat dipindahkan ke ruang OK lain tanpa harus
dimatikan atau posisi tetap stand by tanpa terhubung arus listrik selama
proses pemindahan, workflow OK lebih efisien
4. Login Password : untuk keamanan data pasien RS
5. User Interface friendly
Ketua KSM Bedah KSM Bedah
dr. H. Burmansjah, Sp.B (K)Onk, FINACS Dr. dr. H. Rendra Leonas, Sp.OT (K) Spine,
M.Hum.Kes, MARS
Mengetahui,
Ketua Komite Medik
NIK. 011102220
Palembang, 07 Shafar 1443 H
15 September 2021 M
No : 81/KM/1.2/VIII/2021
Hal : Permohonan & Rekomendasi Alat Defibrilator
Yth. Direktur Utama

di
Palembang
Sehubungan dengan mendukung pelayanan di RS Islam Siti Khadijah, bersama ini kami mengajukan
permohonan pengadaan alat Defibrilator.
NO SPESIFIKASI
1 Model/Type DFM 100
2 Made in Jerman
3 Include 1. External paddle with PCI
2. USB Data drive
3. Accessory storage system
4. Cable management strap
5. AED Mode
6. C14 3=lead snap ECG
4 Keunggulan 1. Kecepatan pengisian daya tidak lebih dari 5 detik untuk manual
shock, AED mode, synchronize.
2. Ada indicator ready to use, muncul dengan tanda jam pasir berkedip.
Ini menunjukkan unit berfungsi dengan baik, tapi harus dinyalakan.
Ini juga berfungsi kalau kapasitas baterai di bawah 20%, jadi bisa
dipastikan unit selalu siap pakai.
3. Automatic check internal setiap jam, setiap hari, setiap minggu.
4. Baterai 3-4 jam untuk observasi.
5. Sudah biphasic, sehingga jika digunakan untuk pasien yang
serangan jantung, posisi paddle-nya bisa terbalik pemasangannya.
Energi yang diberikan juga lebih efektif.
dr. Jon Ganefi, Sp.PD, Finasim dr. Amrizal, Sp.PD-KKV

NIK. 011104224
Mengetahui,
Ketua Komite Medik
NIK. 011102220
Palembang, 17 Rabiul Akhir 1443 H
23 November 2021 M
No : 94/KM/1.2/XI/2021
Hal : Permohonan & Rekomendasi Alat Ventilator Neonatus
Yth. Direktur Utama

di
Palembang
permohonan pengadaan alat Ventilator Neonatus.
NO SPESIFIKASI
1 Model/Type VN600HFO
2 Made in Jerman
3 Include 1. F&P humidifier
2. Neo Testlung disp. test device
3. Neonatal Flow Sensor Y-piece dan ISO15
4. Y-piece 90 degree
5. Cap (7 mm)
6. Neonatal Flow Sens. Insert (5x)
7. Flow sensor connector cable
8. VentStar Helix heated (N) plus
9. Hose heater adapter 900 MR 806
10. BabyFlow* plus, disposable, size L
11. NeoMask S/M/L
12. Cap S/M/L
13. Mask ComfortStart 0/1/2 Stand, with hook
14. Headgear disp., Soft rub., small
15. 2 Side pumpball f. air management
16. Mask Silicone
17. Hook ring 15 mm OD
18. Pneum. Medication Nebulizer N
19. Prong BabyFlow, standard, disposable, size S/M/L
4 Keunggulan 1. Ventilator lebih sensitif terhadap trigger nafas spontan bayi
2. Tersedia mode Non Invasive dan Invasive
3. Adanya pressure control
4. Sangat berguna untuk weaning pasien
5. Menjaga volume paru tetap stabil
6. Tidak perlu mengganti oksigen sensor
Ketua KSM Anak KSM Anak
dr. Hj. Novia Bernati, Sp.A, M.Kes dr. Herti Perdana Putri, Sp.A, M.Kes
NIK. 011113650 NIK. 011118672
Mengetahui,
Ketua Komite Medik
NIK. 011102220

25 November 2021 M
No : 95/KM/1.2/XI/2021
Hal : Permohonan & Rekomendasi Alat Slitlamp
Yth. Direktur Utama

di
Palembang
permohonan pengadaan alat Slitlamp.
NO SPESIFIKASI
1 Model/Type SL-D301
2 Made in Jepang
3 Include 1. Camera DC-4
2. Electric table dan top table
4 Keunggulan 1. Wireless network type
2. All in one PC
Ketua KSM Mata KSM Mata
dr. Hj. Meutia K Paramita Devi, Sp.M dr. Suryadi J Syamsu, Sp.M, M.Kes
NIK. 011107661 NIK. 011103223
Mengetahui,
Ketua Komite Medik

NIK. 011102220
25 November 2021 M
No : 96/KM/1.2/XI/2021
Hal : Permohonan & Rekomendasi Alat Tonometer non kontak
Yth. Direktur Utama

di
Palembang
permohonan pengadaan alat Tonometer non kontak.
NO SPESIFIKASI
1 Model/Type CT800
2 Made in Jepang
3 Include 1. Electric table dan top table
4 Keunggulan 1. Tersedia kalkulasi terhadap nilai tekanan ocular yang di-adjust
berdasar pada nilai Pachymetri dengan menginput nilai ketebalan
kornea
2. Soft air-puff
3. Tersedia proses pemeliharaan otomatis untuk angin pada tonometer
4. Tersedia konektivitas LAN
5. Mudah digunakan
Ketua KSM Mata KSM Mata
dr. Hj. Meutia K Paramita Devi, Sp.M dr. Suryadi J Syamsu, Sp.M, M.Kes
NIK. 011107661 NIK. 011103223
Mengetahui,
Ketua Komite Medik

NIK. 011102220
Hal: Permohonan Uang Transport Untuk Mitra Bestari Palembang,27 Januari 2022
Rekredensial
Yth.Direktur Utama
di
Palembang
Sehubungan dengan adanya surat permohonan Rekredensial dari dr,Apriyanza Akbar,
Sp.THT-KL,FICS dengan adanya kualifikasi tambahan F.Onkologi Bedah Kepala Leher. Maka
dengan ini kami ingin mengundang dr. Denny Satria Utama, Sp.THT-KL(K)Onk dari RSMH
sebagai mitra bestari dalam acara rekredensial tersebut. Demi menunjang kelancaran acara
maka kami mengajukan permohonan uang transport untuk mitra bestari sesuai dengan
kebijakan RS.
Ketua Komite Medik

NIK. 0111022220
Palembang, 13 Rajab 1443 H
14 Februari 2022 M
No : 109/KOMDIK/II/2022
Hal : Permohonan Revisi Perjanjian Kerjasama
Yth. Direktur Utama

di
Palembang
Demi menunjang peningkatan pelayanan di bagian neurologi dan sudah berfungsinya
kembali alat ENMG, maka dengan ini Kami mengajukan revisi MOU/perjanjian kerjasama
tentang alat TMS dan ENMG.
Ketua KSM Syaraf/Neurologi Hormat Kami,
Dr. Galuh Absari Utomo, Sp.S dr. H. M. Hasnawi Haddani, Sp.S (K)
NIK. 011109350
Hal: Permohonan Uang Transport Untuk Mitra Bestari Palembang,27 Januari 2022
Rekredensial
Yth.Direktur Utama
di
Palembang
Sehubungan dengan adanya surat permohonan Rekredensial dari dr,Apriyanza Akbar,
Sp.THT-KL,FICS dengan adanya kualifikasi tambahan F.Onkologi Bedah Kepala Leher. Maka
dengan ini kami ingin mengundang dr. Denny Satria Utama, Sp.THT-KL(K)Onk dari RSMH
sebagai mitra bestari dalam acara rekredensial tersebut. Demi menunjang kelancaran acara
maka kami mengajukan permohonan uang transport untuk mitra bestari sesuai dengan
kebijakan RS.
Ketua Komite Medik

NIK. 0111022220
Hal: Permohonan Revisi SK Tim Onkologi Palembang,19 Februari 2022
Yth.Direktur Utama
di
Palembang
Sehubungan dengan dikeluarkannya SK Direktur Utama tentang surat Penugasan Klinis dan
Rincian kewenangan klinis kepada dokter :
1. dr. Rouly Pola Pasaribu,SpPD,K-P,Finasim
2. dr. Fadil Pramudya,Sp.U,Mked,Klin
3. dr. Apriyanza Akbar,Sp.THT-KL,FICS
Dengan ini kami mengajukan ketiga dokter tersebut untuk dimasukan ke dalam SK Tim
Onkologi Rumah Sakit Islam Siti Khadijah Palembang.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan perkenan Bapak, kami
Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite Kredensial
dr. Hj. Asdaria T Abeng, Sp.OG dr. Galuh Absari Utomo, Sp.S
NIK. 0111022220 NIK. 01110935
Palembang, 27 Syaban 1443 H
30 Maret 2022 M
Hal: Permohonan Tunjangan Shift bagi Pekarya Kontrak
Yth.Direktur Utama
di
Palembang
Teriring salam doa semoga Allah SWT senantiasa memberikan Rahmat dan HidayahNya
Dalam rangka meningkatkan pelayanan di Instalasi Rawat Inap, maka dengan ini Kami
memohon kepada Bapak agar tunjangan shift kembali diberikan kepada pekarya kontrak.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan perkenan Bapak,
Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan Kepala Instalasi Rawat Inap
Dr. Sari Nurfaizah, Sp.THT-KL dr. Galuh Absari Utomo, Sp.S

NIK. 01111584 NIK. 011109350
Palembang, 07 Januari 2022
Hal: Permohonan Pemberian Jasa Resusitasi Neonatus Kepada Dokter Umum
Yth.Direktur Utama
di
Palembang
Dalam rangka menunjang mutu pelayanan, maka dengan ini Kami mengajukan untuk
diberikan jasa medis kepada dokter umum yang membantu melakukan pelayanan resusitasi
neonatus pada kasus operasi Sectio Caesarea.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan perkenan Ibu, kami
Ketua Komite Medik Ketua Kelompok Staf Medik Anak
dr. Galuh Absari Utomo, Sp.S dr. Novia Bernati, Sp.A. M.kes
NIK. 011109350 NIK. 011109350
Palembang, 27 Syaban 1443 H
30 Maret 2022 M
Hal: Permohonan Pemberian Tunjangan Fungsional bagi PJ Shift Perawat
Yth.Direktur Utama
di
Palembang
Dalam rangka meningkatkan pelayanan di Instalasi Rawat Inap, maka dengan ini Kami
memohon kepada Bapak agar kepada PJ shift perawat kembali diberikan tunjangan fungsional.
Kondisi saat ini, selisih antara take home pay PJ shift perawat dengan perawat pelaksana hanya
sebesar Rp.100.000, padahal PJ shift mempunyai peran dan tanggung jawab yang lebih besar
dibandingkan dengan perawat pelaksana. Kami mohon agar dapat dijadikan pertimbangan
dalam memberikan kebijakan di bidang pelayanan.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan perkenan Bapak,
Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan Kepala Instalasi Rawat Inap
Dr. Sari Nurfaizah, Sp.THT-KL dr. Galuh Absari Utomo, Sp.S

NIK. 01111584 NIK. 011109350

Surat Permohonan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Permohonan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hal: Rekomendasi Pengadaan Alat Untuk Poli Mata Palembang,11 Desember2020

Kasie Penunjang dan Peralatan Medis

Ketua Komite Medik

dr. Hj. Asdaria T Abeng, Sp.OG

Ketua Komite Medik

dr. Hj. Asdaria T Abeng, Sp.OG

RS Islam Siti Khadijah

Ketua Komite Medik

dr. Hj. Asdaria T Abeng, Sp.OG

Mengetahui KSM Bedah Saraf

dr.Burmansyah,Sp.B(K)Onk.Finacs dr.Sahat Edison,Sp.Bs(K)

dr. Suryadi,J Syamsu,Sp.M,MKes dr. Galuh Absari Utomo,Sp.S

Medik Dokter Umum,Gigi dan Mulut

RS Islam Siti Khadijah

Ketua Komite Medik

dr. Hj. Asdaria T Abeng, Sp.OG

dr. Suryadi,J Syamsu,Sp.M,MKes dr. Nur Rivianti,Sp.PD,K-GER,Finasim

dr. Suryadi,J Syamsu,Sp.M,MKes dr. Galuh Absari Utomo,Sp.S

dr. Hj. Asdaria T Abeng,Sp.OG dr. Novia Bernati,Sp.A,Mkes

Ketua Komite Medik

dr. Hj. Asdaria T Abeng,Sp.OG

Hal: Usulan Permintaan untuk perubahan sistem Palembang, 23 Maret 2021

dr. Hj. Asdaria T Abeng,Sp.OG dr. Hj.Shanti Anggun Diani,Sp.OG, Mkes

Nomor : 59/Komdik/V/2021 Palembang, 04 Mei 2021

Ketua KSM Penyakit Dalam KSM Penyakit Dalam

dr. Hj. Asdaria Tenri Abeng, Sp.OG

Nomor : 59/Komdik/V/2021 Palembang, 04 Mei 2021

Ketua KSM Penyakit Dalam KSM Penyakit Dalam

dr. Hj. Asdaria Tenri Abeng, Sp.OG

Yth. Direktur Utama

Ketua KSM Penyakit Dalam KSM Penyakit Dalam

dr. Jon Ganefi, Sp.PD, Finasim dr. Amrizal, Sp.PD-KKV

dr. Hj. Asdaria Tenri Abeng, Sp.OG

Yth. Direktur Utama

Ketua KSM Penyakit Dalam KSM Penyakit Dalam

dr. Hj. Asdaria Tenri Abeng, Sp.OG

Yth. Direktur Utama

Yth. Direktur Utama

Ketua KSM Penyakit Dalam KSM Penyakit Dalam

dr. Hj. Asdaria Tenri Abeng, Sp.OG

Yth. Direktur Utama

Ketua KSM Penyakit Dalam KSM Penyakit Dalam

dr. Hj. Asdaria Tenri Abeng, Sp.OG

Palembang, 21 Muharram 1443 H

Yth. Direktur Utama

Ketua KSM Bedah KSM Bedah

Yth. Direktur Utama

Ketua KSM Penyakit Dalam KSM Penyakit Dalam

dr. Jon Ganefi, Sp.PD, Finasim dr. Amrizal, Sp.PD-KKV

Yth. Direktur Utama

Ketua KSM Anak KSM Anak

Palembang, 19 Rabiul Akhir 1443 H

Yth. Direktur Utama

Ketua KSM Mata KSM Mata

dr. Hj. Asdaria Tenri Abeng, Sp.OG

Yth. Direktur Utama

Ketua KSM Mata KSM Mata

dr. Hj. Asdaria Tenri Abeng, Sp.OG

dr. Hj. Asdaria T Abeng, Sp.OG

Yth. Direktur Utama

Ketua KSM Syaraf/Neurologi Hormat Kami,

dr. Hj. Asdaria T Abeng, Sp.OG

Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite Kredensial

Hal: Permohonan Tunjangan Shift bagi Pekarya Kontrak