Palembang, 20 Rajab 1444 H

11 Februari 2023 M

No : 220/KOMDIK/II/2023
Hal : Surat Permohonan

Yth. Direktur Utama

RS Islam Siti Khadijah
di
Palembang

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Teriring salam dan doa semoga Allah SWT senantiasa memberikan Rahmat-Nya kepada
kita semua dalam menjalankan aktivitas sehari-hari. Aamiin.
Sehubungan dengan adanya dispute klaim dari BPJS terkait tindakan Dry Needling di
layanan nyeri, maka bersama surat ini kami mohon kepada Ibu Direktur Utama untuk dapat di
fasilitasi berupa surat ke BPJS untuk diadakan pertemuan dengan BPJS terkait tindakan di poli
saraf dan layanan nyeri.
Demikianlah surat ini saya sampaikan. Atas perhatian Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Direktur Pelayanan Medis Dan Keperawatan Ketua Komite Medik

dr. Sari Nurfaizah, Sp.T.H.T.B.K.L dr. Galuh Absari Utomo, Sp.S

NIK. 01111584 NIK. 011109350
 Palembang, 11 Maret 2023 M

No : 220/KOMDIK/II/2023
Hal : Surat Permohonan

Yth. Direktur Utama

RS Islam Siti Khadijah
di
Palembang

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Teriring salam dan doa semoga Allah SWT senantiasa memberikan Rahmat-Nya kepada
kita semua dalam menjalankan aktivitas sehari-hari. Aamiin.
Bersama dengan surat ini, Saya mengajukan izin melakukan penelitian dengan judul “
Pengaruh pemberian Ekstrak ikan gabus terhadap IGF-1 dan IL-6 pada lansia dengan
Sarkopenia “ . Adapun peneliti hanya mengambil sampel pasien lansia di poliklinik Rs Islam Siti
Khadijah yang memenuhi kriteria inklusi
Demikianlah surat ini saya sampaikan. Atas perhatian Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Direktur Pelayanan Medis Dan Keperawatan Ketua Komite Medik

dr. Sari Nurfaizah, Sp.T.H.T.B.K.L dr. Galuh Absari Utomo, Sp.S

NIK. 01111584 NIK. 011109350