KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RESOR SEMARANG
Jalan Gatot Subroto 85, Ungaran 50517 Ungaran, / Oktober 2023

Nomor :BPO XIHUM.1.3./2023

Klasifikasi: Biasa
Lampiran:
Hal :pembuatan surat pernyataan. Kepada

Yth. KEPALA SEKOLAH

LANJUTAN TINGKAT
ATAS (SEDERAJAT)
KAB. SEMARANG
di

Tempat

1. Rujukan:

Undang-undang Negara Republik Indonesia nomor 2 tahun 2002

tentang Kepolisian Negara Republik lndonesia;

b Maraknya perkelahian antar pelajar yang melibatkan pelajar SLTA

(Sederajat) Kab. Semarang,
di
diantaranya perkelahian yang sampai
mengakibatkan pelajar meninggal dunia di Kaliwungu Kab. Semarang.

2 Untuk memberikan soft terapi/ efek jera kepada pelajar

di Kab. Semarang
supaya tidak terlibat perkelahian antar pelajar (termasuk
bullying dan balap
liar), Polres Semarang akan memberikan soft terapi berupa pembinaan
dan
pembuatan surat pernyataan.

3. Sehubungan dengan rujukan di atas, bantuan kepada Ka untuk

memerintahkan masing-masing pelajar (siswa/siswi) membuat surat
pernyataan tentang kesanggupan tidak terlibat perkelahian antar pelajar
(termasuk bullying dan balap liar) dengan mematuhi kesanggupan yang
dibuat, adapun rincian pembuatan surat
pernyataan sebagai berikut:

a. surat pernyataan dibuat dengan cara ditulis tangan diatas kertas tulis
ukuran folio;

b.Surat..
 2 SURAT KAPOLRES SEMARANG
NOMOR : / OKTOBER
B/2 IXIHUM. 13./2023
2023
TANGGAL:

b. surat pernyataan dibuat dan ditandatangani masing-masing pelajar

(siswa/siswi) dan mengetahuiorang tua serta wali kelas;

C surat pernyataan dikumpulkan paling lambat akhir bulan Oktober 2023,

yang selanjutnya akan diambil oleh personil Polres Semarang dengan
terlebih dahulu memberikan informasi ke No. Kontak HP.081 348 125
050 An. IPDA DWI JANIKURNIAWAN, S.H., Jabatan Kanit Bintibsos
Satbinmas Polres Semarang;

d surat pernyataan akan dikumpulkan di Polres Semarang sebagai bahan

identifikasiapabila terjadiperkelaian antar pelajar;

e contoh pembuatan surat pernyataan terlampir.

4
Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerja samanya
diucapkanterima kasih.

KEPALA KEPOLISIAN RESOR SEMARANG POLDA JATENG

POLRI

EPALA
TTT (a
Tembusan: ACHMAD OKA MAHENDRA, S.I.K., M.M.
AJUNKOMISARIS BESAR POLISI NRP 83101154
1. Dirbinmas Polda Jateng. OR
SEMARA
2. Bupati Semarang.
3. Ka Disdikpora Kab. Smg.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1. Nama
2. Tempat/ tanggal lahir:
3. Kelas dan Sekolahan:

4. Alamat

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia dan sanggup tidak melibatkan
diri

saya, baik secaralangsung maupun tidak langsung terhadapadanya perkelahian antar

pelajar (termasuk bullying dan balap liar) khususnya di wilayah Kab. Semarang, dan
apa bila saya terbukti terlibat baik secara langsung maupun tidak lángsung kegiatan
dimaksud,saya sanggup:
1. diproses kejalur hukum yang berlaku;

2 diproses sesuai tata tertib di Sekolahan/jalur Kesiswaan;

3 dikeluarkan dari Sekolahan;
4 di Pondokkan untuk nantinya menjadi santri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,dalam keadaan sadar dan
tidak di bawah tekanan.

Nama kecamatan,.... .Bulan 2023

ORANG TUA/ WALISISWA PEMBUAT SURAT PERNYATAAN

(... ..)
..)

Mengetahui,
WALI KELAS

(... ...)