KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS MATARAM
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jl. Pendidikan No. 37 Mataram Telp (0370) 641552 Fax (0370) 638265

SURAT PERNYATAAN SIAP MELAKSANAKAN KKN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Riska Amalia Azzahrah
NIM : E1Q020045
Fakultas : Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Prodi : Pendidikan Fisika
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
TTL : Sumbawa, 21 Februari 2002
Telp : 087848714292
Alamat : Dusun Sabedo II, RT 04/RW 04, Kecamatan Utan, Kabupaten Sumbawa

Kemudian yang bertanda tangan mengetahui ;

Nama : Arizal Qaral Febrian
No. KTP : 5204061802980001
Tempat, tanggal lahir : Sumbawa, 18 Februari 1998
Telp : 087701702040
Hubungan dengan Mahasiswa : Wali
Alamat : Dusun Sabedo II, RT 04/RW 04, Kecamatan Utan, Kabupaten Sumbawa

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai calon peserta KKN PMD Universitas Mataram
bersedia untuk :
1. Mentaati aturan yang ditetapkan oleh LPPM Unram
2. Bersedia ditempatkan di lokasi KKN yang ditetapkan oleh LPPM Unram dan tidak
mengajukan pindah lokasi lain, kecuali berhalangan sakit, hamil, melahirkan, menyusui.
3. Bersedia mengikuti seluruh proses rangkaian kegiatan KKN PMD Unram, sejak
pendaftaran, pelepasan, penarikan, semnas, dan pameran KKN PMD Unram
4. Bersedia diberikan sanksi sesuai dengan aturan yang ditetapkan oleh LPPM Unram, bila
melanggar pernyataan di atas.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, Mataram, 19 September 2023

Yang menyatakan,

Materai
Rp.10.000,-

Arizal Qaral Febrian (Riska Amalia Azzahrah)

Catatan : ) *coret yang tidak perlu NIM : E1Q020045
- Diisi dengan tulisan tangan / diketik, dan diupload PDF/JPG ke website KKN kemudian
dokumen asli dikumpulkan ke pengelola KKN LPPM Unram, setiap jam kerja senin s/d
jum’at