SURAT PERNYATAANORANG TUA WALI

TENTANG KEBENARAN DATA DAN KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARIF WAHYUDI

Nik : 6302182011890001
Tempat Tgl Lahir : Pulau Karassiang, 20-11-1989
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Dusun Lombongan, Desa Tammerodo Utara Kec.
Tammerodo Sendana
NO. HP/tlp :

Adalah orang tua / wali dari calon mahasiswa :

Nama : RISKA RAHMANI

Nomor peserta
Program Studi :
Fakultas :
No. Hp/tlp
.

Degan ini menyatakan bahwa :

1. data yang diserahkan ke universitas sulawesi barat untuk persyaratan penentuan

besaran uang kuliah tunggal(UKT) adalah benar dan setiap saat siap untuk
diperiksa ,

apabila terdapat ketidak sesuaian fakta atas data-data tersebut maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

2. menerima keputusan apapun yang ditaetapkan oleh tim penetapan UKT

terhadap besaran uang kuyliah tunggal anak saya

selanjutnya, sya akan melaksanakan keputusa tersebut sesuai dengan prosedyr dan
ketentuan yang berlaku

ribu rupiah)

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat pernyataan ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Majene, 02 Nopember 2020

Mengetahui
Kepala Desa Tammerodo Utara Hormat Saya
MULYADI, S.Pd. I NIRMALA DEWI