LEMBAR LAPORAN PERJALANAN DINAS

UPT PUSKESMAS JELI

I. DASAR : Surat Perintah Tugas Kepala UPT Puskesmas Jeli Kabupaten

Tulungagung Nomor : 094/ /24.08 /2023 tanggal 27 Juni 2023

II. MAKSUD TUJUAN : Kunjungan lapangan Bayi Balita dengan masalah Gizi

III. WAKTU PELAKSANAAN : Selasa, 27 Juni 2023

IV. NAMA PETUGAS : 1. Ana Handjarwati, S.Kep.Ners

2. Abdul Muntalib,SKM

V. DAERAH TUJUAN/ : Desa Tulungrejo

INSTANSI YANG
DIKUNJUNGI

VI. HADIR DALAM : Kunjungan lapangan Bayi Balita dengan masalah Gizi
PERTEMUAN

VII. PETUNJUK / ARAHAN : Penanggung jawab program Gizi, dokter puskesmas dan bidan desa
melakukan Pelacakan dan Pendampingan Intervensi gizi pada balita
atas nama Saba.

VIII MASALAH / TEMUAN : Status gizi termasuk balita gizi kurang umur 13 bln BB 7.6 Kg TB
. 68,9 Cm, keluarga Gakin

IX. SARAN TINDAKAN :  Menyerankan ibu untuk melakukan tata laksana diet TKTP
( Tinggi Kalori Tinggi Protein) untuk balita status gizi kurang
 Menyarankan Ibu untuk memberikan makanan ke pada balita
dengan prinsip Gizi Seimbang
 Monitoring dan evaluasi kepada ibu balita terhadap materi
yang di sampaikan

X. LAIN-LAIN : Pendampingan balita gizi kurang dengan pemantauan terencana.

Tulungagung, 27 Juni 2023

Yang melaporkan / perwakilan perjalanan dinas

Ana Handjarwati, S.Kep.Ners

NI PPPK. 197804242023212001
 LEMBAR LAPORAN PERJALANAN DINAS
LINGKUP DINAS KESEHATAN

I. DASAR : Surat Perintah Tugas Kepala UPT Puskesmas Jeli Kabupaten

Tulungagung Nomor : 094/ /24.08 /2023 tanggal 10 Juni 2023

II. MAKSUD TUJUAN : Kunjungan lapangan Bayi Balita dengan masalah Gizi

III. WAKTU PELAKSANAAN : Sabtu, 10 Juni 2023

IV. NAMA PETUGAS : 1. Ischrispaulia O.H, A.Md.Gz

2. Istiani, AMd.Keb

V. DAERAH TUJUAN/ : Desa Sukorejo

INSTANSI YANG
DIKUNJUNGI

VI. HADIR DALAM : Kunjungan lapangan Bayi Balita dengan masalah Gizi
PERTEMUAN

VII. PETUNJUK / ARAHAN : Penanggung jawab program Gizi, dokter puskesmas dan bidan desa
melakukan Pelacakan dan Pendampingan Intervensi gizi pada balita
atas nama Felicia.

VIII MASALAH / TEMUAN : Status gizi termasuk balita gizi kurang umur: 10 bln bb: 6,9 kg tb:
. 66,1 cm keluarga Gakin

IX. SARAN TINDAKAN :  Menyerankan ibu untuk melakukan tata laksana diet TKTP
( Tinggi Kalori Tinggi Protein) untuk balita status gizi kurang
 Menyarankan Ibu untuk memberikan makanan ke pada balita
dengan prinsip Gizi Seimbang
 Monitoring dan evaluasi kepada ibu balita terhadap materi
yang di sampaikan

X. LAIN-LAIN : Pendampingan balita gizi kurang dengan pemantauan terencana.

Tulungagung, 10 Juni 2023

Yang melaporkan / perwakilan perjalanan dinas
 Ischrispaulia O.H, A.Md.Gz
NI PPPK.199510212023212001

LEMBAR LAPORAN PERJALANAN DINAS

UPT PUSKESMAS JELI

I. DASAR : Surat Perintah Tugas Kepala UPT Puskesmas Jeli Kabupaten

Tulungagung Nomor : 094/ /24.08 /2023 tanggal 13 Juni2023

II. MAKSUD TUJUAN : Kunjungan lapangan Bayi Balita dengan masalah Gizi

III. WAKTU PELAKSANAAN : Selasa, 13 Juni 2023

IV. NAMA PETUGAS : 1. Ischrispaulia O.H, A.Md.Gz

2. Yeni Umi Farida,Amd.Keb

V. DAERAH TUJUAN/ : Desa Sukodono

INSTANSI YANG
DIKUNJUNGI

VI. HADIR DALAM : Kunjungan lapangan Bayi Balita dengan masalah Gizi
PERTEMUAN

VII. PETUNJUK / ARAHAN : Penanggung jawab program Gizi, dokter puskesmas dan bidan desa
melakukan Pelacakan dan Pendampingan Intervensi gizi pada balita
atas nama Azka.

VIII MASALAH / TEMUAN : Bayi lahir dengan berat lahir rendah umur: 32 bln BB: 12 Kg Tb: 83
. Cm, keluarga Gakin

IX. SARAN TINDAKAN :  Menyerankan ibu untuk melakukan tata laksana diet TKTP
( Tinggi Kalori Tinggi Protein) untuk balita status gizi kurang
 Menyarankan Ibu untuk memberikan makanan ke pada balita
dengan prinsip Gizi Seimbang
 Monitoring dan evaluasi kepada ibu balita terhadap materi
yang di sampaikan

X. LAIN-LAIN : Pendampingan balita gizi kurang dengan pemantauan terencana.

Tulungagung, 13 Juni 2023

Yang melaporkan / perwakilan perjalanan dinas
 Ischrispaulia O.H, A.Md.Gz
NI PPPK.199510212023212001

LEMBAR LAPORAN PERJALANAN DINAS

UPT PUSKESMAS JELI

I. DASAR : Surat Perintah Tugas Kepala UPT Puskesmas Jeli Kabupaten

Tulungagung Nomor : 094/ /24.08 /2023 tanggal 3 Juni 2023

II. MAKSUD TUJUAN : Kunjungan lapangan Bayi Balita dengan masalah Gizi

III. WAKTU PELAKSANAAN : Sabtu, 3 Juni 2023

IV. NAMA PETUGAS : 1. Na'ilatus Sa'adah, AMd.Keb

2. Abdul Muntalib,SKM

V. DAERAH TUJUAN/ : Desa Jeli

INSTANSI YANG
DIKUNJUNGI

VI. HADIR DALAM : Kunjungan lapangan Bayi Balita dengan masalah Gizi
PERTEMUAN

VII. PETUNJUK / ARAHAN : Penanggung jawab program Gizi dan Bidan desa melakukan
Pelacakan dan Pendampingan Intervensi gizi pada balita atas nama
Jihan Fania.

VIII MASALAH / TEMUAN : Status gizi termasuk balita gizi kurang umur: 28 bln BB: 10 kg TB 87
. Cm, keluarga Gakin

IX. SARAN TINDAKAN :  Menyerankan ibu untuk melakukan tata laksana diet TKTP
( Tinggi Kalori Tinggi Protein) untuk balita status gizi kurang
 Menyarankan Ibu untuk memberikan makanan ke pada balita
dengan prinsip Gizi Seimbang
 Monitoring dan evaluasi kepada ibu balita terhadap materi
yang di sampaikan

X. LAIN-LAIN : Pendampingan balita gizi kurang dengan pemantauan terencana.

Tulungagung, 3 Juni 2023

Yang melaporkan / perwakilan perjalanan dinas
 Na'ilatus Sa'adah, AMd.Keb
NIP. 198511212017042004

LEMBAR LAPORAN PERJALANAN DINAS

LINGKUP DINAS KESEHATAN

I. DASAR : Surat Perintah Tugas Kepala UPT Puskesmas Jeli Kabupaten

Tulungagung Nomor : 094/ /24.08 /2023 tanggal 12 Juni 2023

II. MAKSUD TUJUAN : Kunjungan lapangan Bayi Balita dengan masalah Gizi

III. WAKTU PELAKSANAAN : Senin, 12 Juni 2023

IV. NAMA PETUGAS : 1. Meta Damarati,AMd.Kep

2. Abdul Muntalib,SKM

V. DAERAH TUJUAN/ : Desa Sukorejo

INSTANSI YANG
DIKUNJUNGI

VI. HADIR DALAM : Kunjungan lapangan Bayi Balita dengan masalah Gizi
PERTEMUAN

VII. PETUNJUK / ARAHAN : Penanggung jawab program Gizi, dokter puskesmas dan bidan desa
melakukan Pelacakan dan Pendampingan Intervensi gizi pada balita
atas nama Hanindya.

VIII MASALAH / TEMUAN : Status gizi termasuk balita gizi kurang dg umur : 22 bln BB: 9,9 kg
. TB 82,5 Cm, keluarga Gakin

IX. SARAN TINDAKAN :  Menyerankan ibu untuk melakukan tata laksana diet TKTP
( Tinggi Kalori Tinggi Protein) untuk balita status gizi kurang
 Menyarankan Ibu untuk memberikan makanan ke pada balita
dengan prinsip Gizi Seimbang
 Monitoring dan evaluasi kepada ibu balita terhadap materi
yang di sampaikan

X. LAIN-LAIN : Pendampingan balita gizi kurang dengan pemantauan terencana.

Tulungagung, 12 Juni 2023

Yang melaporkan / perwakilan perjalanan dinas
 Meta Damarati,AMd.Kep
NI PPPK. 198609032023212001

LEMBAR LAPORAN PERJALANAN DINAS

UPT PUSKESMAS JELI

I. DASAR : Surat Perintah Tugas Kepala UPT Puskesmas Jeli Kabupaten

Tulungagung Nomor : 094/ /24.08 /2023 tanggal 17 Juni 2023

II. MAKSUD TUJUAN : Kunjungan lapangan Bayi Balita dengan masalah Gizi

III. WAKTU PELAKSANAAN : Sabtu, 17 Juni 2023

IV. NAMA PETUGAS : 1. Ischrispaulia O.H, A.Md.Gz

2. Yeni Umi Farida,Amd.Keb

V. DAERAH TUJUAN/ : Desa Sukodono

INSTANSI YANG
DIKUNJUNGI

VI. HADIR DALAM : Kunjungan lapangan Bayi Balita dengan masalah Gizi
PERTEMUAN

VII. PETUNJUK / ARAHAN : Penanggung jawab program Gizi, dokter puskesmas dan bidan desa
melakukan Pelacakan dan Pendampingan Intervensi gizi pada balita
atas nama Albiansyah.

VIII MASALAH / TEMUAN : Status gizi termasuk balita gizi kurang umur: 25 bln bb: 9,4 kg tb: 84
. cm keluarga Gakin

IX. SARAN TINDAKAN :  Menyerankan ibu untuk melakukan tata laksana diet TKTP
( Tinggi Kalori Tinggi Protein) untuk balita status gizi kurang
 Menyarankan Ibu untuk memberikan makanan ke pada balita
dengan prinsip Gizi Seimbang
 Monitoring dan evaluasi kepada ibu balita terhadap materi
yang di sampaikan

X. LAIN-LAIN : Pendampingan balita gizi kurang dengan pemantauan terencana.

Tulungagung, 17 Juni 2023

Yang melaporkan / perwakilan perjalanan dinas
 Ischrispaulia O.H, A.Md.Gz
NI PPPK.199510212023212001

LEMBAR LAPORAN PERJALANAN DINAS

UPT PUSKESMAS JELI

I. DASAR : Surat Perintah Tugas Kepala UPT Puskesmas Jeli Kabupaten

Tulungagung Nomor : 094/ /24.08 /2023 tanggal 27 Juni 2023

II. MAKSUD TUJUAN : Kunjungan lapangan Bayi Balita dengan masalah Gizi

III. WAKTU PELAKSANAAN : Selasa, 27 Juni 2023

IV. NAMA PETUGAS : 1. Ischrispaulia O.H, A.Md.Gz

2. Yeni Umi Farida,Amd.Keb

V. DAERAH TUJUAN/ : Desa Sukodono

INSTANSI YANG
DIKUNJUNGI

VI. HADIR DALAM : Kunjungan lapangan Bayi Balita dengan masalah Gizi
PERTEMUAN

VII. PETUNJUK / ARAHAN : Penanggung jawab program Gizi, dokter puskesmas dan bidan desa
melakukan Pelacakan dan Pendampingan Intervensi gizi pada balita
atas nama Syafa.

VIII MASALAH / TEMUAN : Status gizi termasuk balita gizi kurang umur: 9 bln bb: 6,9 kg tb : 8,9
. cm, keluarga Gakin

IX. SARAN TINDAKAN :  Menyerankan ibu untuk melakukan tata laksana diet TKTP
( Tinggi Kalori Tinggi Protein) untuk balita status gizi kurang
 Menyarankan Ibu untuk memberikan makanan ke pada balita
dengan prinsip Gizi Seimbang
 Monitoring dan evaluasi kepada ibu balita terhadap materi
yang di sampaikan

X. LAIN-LAIN : Pendampingan balita gizi kurang dengan pemantauan terencana.

Tulungagung, 27 Juni 2023

Yang melaporkan / perwakilan perjalanan dinas
 Ischrispaulia O.H, A.Md.Gz
NI PPPK.199510212023212001

LEMBAR LAPORAN PERJALANAN DINAS

UPT PUSKESMAS JELI

I. DASAR : Surat Perintah Tugas Kepala UPT Puskesmas Jeli Kabupaten

Tulungagung Nomor : 094/ /24.08 /2023 tanggal 5 Juni 2023

II. MAKSUD TUJUAN : Kunjungan lapangan Bayi Balita dengan masalah Gizi

III. WAKTU PELAKSANAAN : Senin, 5 Juni 2023

IV. NAMA PETUGAS : 1. Ischrispaulia O.H, A.Md.Gz

2. Siska Putri Anggela,Amd.Keb

V. DAERAH TUJUAN/ : Desa Jeli

INSTANSI YANG
DIKUNJUNGI

VI. HADIR DALAM : Kunjungan lapangan Bayi Balita dengan masalah Gizi
PERTEMUAN

VII. PETUNJUK / ARAHAN : Penanggung jawab program Gizi, Dokter Puskesmas dan Bidan desa
melakukan Pelacakan dan Pendampingan Intervensi gizi pada balita
atas nama Ahmad Rasyid.

VIII MASALAH / TEMUAN : Status gizi termasuk balita gizi kurang umur: 20 bln bb: 9 kg tb: 79
. cm, keluarga Gakin

IX. SARAN TINDAKAN :  Menyerankan ibu untuk melakukan tata laksana diet TKTP
( Tinggi Kalori Tinggi Protein) untuk balita status gizi kurang
 Menyarankan Ibu untuk memberikan makanan ke pada balita
dengan prinsip Gizi Seimbang
 Monitoring dan evaluasi kepada ibu balita terhadap materi
yang di sampaikan

X. LAIN-LAIN : Pendampingan balita gizi kurang dengan pemantauan terencana.

Tulungagung, 5 Juni 2023

Yang melaporkan / perwakilan perjalanan dinas
 Ischrispaulia O.H, A.Md.Gz
NI PPPK.199510212023212001

LEMBAR LAPORAN PERJALANAN DINAS

UPT PUSKESMAS JELI

I. DASAR : Surat Perintah Tugas Kepala UPT Puskesmas Jeli Kabupaten

Tulungagung Nomor : 094/ /24.08 /2023 tanggal 22 Juni 2023

II. MAKSUD TUJUAN : Kunjungan lapangan Bayi Balita dengan masalah Gizi

III. WAKTU PELAKSANAAN : Kamis, 22 Juni 2023

IV. NAMA PETUGAS : 1. Ischrispaulia O.H, A.Md.Gz

2. Na'ilatus Sa'adah, AMd.Keb

V. DAERAH TUJUAN/ : Desa Jeli

INSTANSI YANG
DIKUNJUNGI

VI. HADIR DALAM : Kunjungan lapangan Bayi Balita dengan masalah Gizi
PERTEMUAN

VII. PETUNJUK / ARAHAN : Penanggung jawab program Gizi dan Bidan desa melakukan
Pelacakan dan Pendampingan Intervensi gizi pada balita atas nama
Aditya.

VIII MASALAH / TEMUAN : Status gizi termasuk balita gizi kurang umur: 11 bln BB: 7 kg TB:
. 70,8 cm keluarga Gakin

IX. SARAN TINDAKAN :  Menyerankan ibu untuk melakukan tata laksana diet TKTP
( Tinggi Kalori Tinggi Protein) untuk balita status gizi kurang
 Menyarankan Ibu untuk memberikan makanan ke pada balita
dengan prinsip Gizi Seimbang
 Monitoring dan evaluasi kepada ibu balita terhadap materi
yang di sampaikan

X. LAIN-LAIN : Pendampingan balita gizi kurang dengan pemantauan terencana.

Tulungagung, 22 Juni 2023

 Yang melaporkan / perwakilan perjalanan dinas

Ischrispaulia O.H, A.Md.Gz

NI PPPK.199510212023212001

LEMBAR LAPORAN PERJALANAN DINAS

UPT PUSKESMAS JELI

I. DASAR : Surat Perintah Tugas Kepala UPT Puskesmas Jeli Kabupaten

Tulungagung Nomor : 094/ /24.08 /2023 tanggal 8 Juni 2023

II. MAKSUD TUJUAN : Kunjungan lapangan Bayi Balita dengan masalah Gizi

III. WAKTU PELAKSANAAN : Kamis, 8 Juni 2023

IV. NAMA PETUGAS : 1. Ischrispaulia O.H, A.Md.Gz

2. Wiwik Maspupah, S.Tr.Keb

V. DAERAH TUJUAN/ : Desa Punjul

INSTANSI YANG
DIKUNJUNGI

VI. HADIR DALAM : Kunjungan lapangan Bayi Balita dengan masalah Gizi
PERTEMUAN

VII. PETUNJUK / ARAHAN : Penanggung jawab program Gizi dan bidan desa melakukan
Pelacakan dan Pendampingan Intervensi gizi pada balita atas nama M
Yusuf.

VIII MASALAH / TEMUAN : Status gizi termasuk balita gizi kurang umur: 31 bln bb: 11,5 kg
. Tb:90 cm keluarga Gakin

IX. SARAN TINDAKAN :  Menyerankan ibu untuk melakukan tata laksana diet TKTP
( Tinggi Kalori Tinggi Protein) untuk balita status gizi kurang
 Menyarankan Ibu untuk memberikan makanan ke pada balita
dengan prinsip Gizi Seimbang
 Monitoring dan evaluasi kepada ibu balita terhadap materi
yang di sampaikan

X. LAIN-LAIN : Pendampingan balita gizi kurang dengan pemantauan terencana.

Tulungagung, 8 Juni 2023

Yang melaporkan / perwakilan perjalanan dinas
 Ischrispaulia O.H, A.Md.Gz
NI PPPK.199510212023212001

LEMBAR LAPORAN PERJALANAN DINAS

UPT PUSKESMAS JELI

I. DASAR : Surat Perintah Tugas Kepala UPT Puskesmas Jeli Kabupaten

Tulungagung Nomor : 094/ /24.08 /2023 tanggal 12 Juni 2023

II. MAKSUD TUJUAN : Kunjungan lapangan Bayi Balita dengan masalah Gizi

III. WAKTU PELAKSANAAN : Senin, 12 Juni 2023

IV. NAMA PETUGAS : 1. Ischrispaulia O.H, A.Md.Gz

2. Wiwik Maspupah, S.Tr.Keb

V. DAERAH TUJUAN/ : Desa Punjul

INSTANSI YANG
DIKUNJUNGI

VI. HADIR DALAM : Kunjungan lapangan Bayi Balita dengan masalah Gizi
PERTEMUAN

VII. PETUNJUK / ARAHAN : Penanggung jawab program Gizi, dokter puskesmas dan bidan desa
melakukan Pelacakan dan Pendampingan Intervensi gizi pada balita
atas nama syafaazka.

VIII MASALAH / TEMUAN : Status gizi termasuk balita gizi kurang umur: 44 bln bb:11,9kg tb: 97
. cm, keluarga Gakin

IX. SARAN TINDAKAN :  Menyerankan ibu untuk melakukan tata laksana diet TKTP
( Tinggi Kalori Tinggi Protein) untuk balita status gizi kurang
 Menyarankan Ibu untuk memberikan makanan ke pada balita
dengan prinsip Gizi Seimbang
 Monitoring dan evaluasi kepada ibu balita terhadap materi
yang di sampaikan

X. LAIN-LAIN : Pendampingan balita gizi kurang dengan pemantauan terencana.

Tulungagung, 12 Juni 2023

Yang melaporkan / perwakilan perjalanan dinas
 Ischrispaulia O.H, A.Md.Gz
NI PPPK.199510212023212001

LEMBAR LAPORAN PERJALANAN DINAS

UPT PUSKESMAS JELI

I. DASAR : Surat Perintah Tugas Kepala UPT Puskesmas Jeli Kabupaten

Tulungagung Nomor : 094/ /24.08 /2023 tanggal 13 Juni 2023

II. MAKSUD TUJUAN : Kunjungan lapangan Bayi Balita dengan masalah Gizi

III. WAKTU PELAKSANAAN : Selasa, 13 Juni 2023

IV. NAMA PETUGAS : 1. Wiwik Maspupah, S.Tr.Keb

2. Abdul Muntalib,SKM

V. DAERAH TUJUAN/ : Desa Punjul

INSTANSI YANG
DIKUNJUNGI

VI. HADIR DALAM : Kunjungan lapangan Bayi Balita dengan masalah Gizi
PERTEMUAN

VII. PETUNJUK / ARAHAN : Penanggung jawab program Gizi dan bidan desa melakukan
Pelacakan dan Pendampingan Intervensi gizi pada balita atas nama
Azril Sauqi.

VIII MASALAH / TEMUAN : Status gizi termasuk balita gizi kurang umur: 42 cm bb: 13 tb: 97 cm,
. keluarga Gakin

IX. SARAN TINDAKAN :  Menyerankan ibu untuk melakukan tata laksana diet TKTP
( Tinggi Kalori Tinggi Protein) untuk balita status gizi kurang
 Menyarankan Ibu untuk memberikan makanan ke pada balita
dengan prinsip Gizi Seimbang
 Monitoring dan evaluasi kepada ibu balita terhadap materi
yang di sampaikan

X. LAIN-LAIN : Pendampingan balita gizi kurang dengan pemantauan terencana.

Tulungagung, 13 Juni 2023

 Yang melaporkan / perwakilan perjalanan dinas

Wiwik Maspupah, S.Tr.Keb

NIP. 197207311992032006

LEMBAR LAPORAN PERJALANAN DINAS

LINGKUP DINAS KESEHATAN

I. DASAR : Surat Perintah Tugas Kepala UPT Puskesmas Jeli Kabupaten

Tulungagung Nomor : 094/ /24.08 /2023 tanggal 24 Juni 2023

II. MAKSUD TUJUAN : Kunjungan lapangan Bayi Balita dengan masalah Gizi

III. WAKTU PELAKSANAAN : Sabtu, 24 Juni 2023

IV. NAMA PETUGAS : 1. Ischrispaulia O.H, A.Md.Gz

2. Na'ilatus Sa'adah, AMd.Keb

V. DAERAH TUJUAN/ : Desa Jeli

INSTANSI YANG
DIKUNJUNGI

VI. HADIR DALAM : Kunjungan lapangan Bayi Balita dengan masalah Gizi
PERTEMUAN

VII. PETUNJUK / ARAHAN : Penanggung jawab program Gizi dan Bidan desa melakukan
Pelacakan dan Pendampingan Intervensi gizi pada balita atas nama
Nasa.

VIII MASALAH / TEMUAN : Status gizi termasuk balita gizi kurang umur: 38 bln bb: 10,9 kg tb:
. 93,9 cm, keluarga Gakin

IX. SARAN TINDAKAN :  Menyerankan ibu untuk melakukan tata laksana diet TKTP
( Tinggi Kalori Tinggi Protein) untuk balita status gizi kurang
 Menyarankan Ibu untuk memberikan makanan ke pada balita
dengan prinsip Gizi Seimbang
 Monitoring dan evaluasi kepada ibu balita terhadap materi
yang di sampaikan

X. LAIN-LAIN : Pendampingan balita gizi kurang dengan pemantauan terencana.

 Tulungagung, 24 Juni 2023
Yang melaporkan / perwakilan perjalanan dinas

Ischrispaulia O.H, A.Md.Gz

NI PPPK.199510212023212001

LEMBAR LAPORAN PERJALANAN DINAS

LINGKUP DINAS KESEHATAN

I. DASAR : Surat Perintah Tugas Kepala UPT Puskesmas Jeli Kabupaten

Tulungagung Nomor : 094/ /24.08 /2023 tanggal 21 Juni 2023

II. MAKSUD TUJUAN : Pendampingan rujukan balita stunting/gizi buruk

III. WAKTU PELAKSANAAN : Rabu, 21 Juni 2023

IV. NAMA PETUGAS : 1. Ischrispaulia O.H, A.Md.Gz

2. Nanik Lisminarti,Amd.Keb
3. Na'ilatus Sa'adah, AMd.Keb

V. DAERAH TUJUAN/ : RSUD dr Iskak Tulungagung

INSTANSI YANG
DIKUNJUNGI

VI. HADIR DALAM : Pendampingan rujukan balita stunting/gizi buruk

PERTEMUAN

VII. PETUNJUK / ARAHAN : Rujukan Balita atas nama an M. Elvano, Cheline, M. Faiz, Kayla,
Algibran, dengan stunting dirujuk ke poli anak RSUD dr. Iskak atas
rekomendasi dokter puskesmas seteah melalui skreening awal.

VIII MASALAH / TEMUAN : Balita atas nama an M. Elvano, Cheline, M. Faiz, Kayla, Algibran, s
. dengan stunting berdasarkan hasil skreening BB, TB yang dilakukan
ahli gizi dan pemeriksaan fisik lainnya oleh dokter puskesmas.

IX. SARAN TINDAKAN : 1. Dilakukan pemeriksaan tb, bb, lila, lika dan penunjang seperti
rontgen , laborat (darah , urine dan faeces),
2. Sebagai awal, dilakukan pemeriksaan dr spesialis anak
3. Konsultasi ke poli gizi (PX. Stunting baru)
4. Dilakukan mantoux test atas rekomoendasi dokter spesialis anak
jika dicurigai TBC (hasilnya dibaca maksimal 72jam setelah
dilakukan penyuntikan , pembacaan hasil dilakukan di puskesmas)
5. Diberikan terapi PKMK (susu) sesuai dosis yg dianjurkan dokter
spesialis anak dan obat jika ditemukan penyakit penyerta.
6. Kembali periksa 1 bln kemudian
X. LAIN-LAIN : Rutin kontrol sampai balita lulus stunting dan lulus balita.

Tulungagung, 21 Juni 2023

Yang melaporkan / perwakilan perjalanan dinas

Ischrispaulia O.H, A.Md.Gz

NI PPPK.199510212023212001

LEMBAR LAPORAN PERJALANAN DINAS

UPT PUSKESMAS JELI

I. DASAR : Surat Perintah Tugas Kepala UPT Puskesmas Jeli Kabupaten

Tulungagung Nomor : 094/ /24.08 /2023 tanggal 9 Juni 2023

II. MAKSUD TUJUAN : Kunjungan lapangan Bayi Balita dengan masalah Gizi

III. WAKTU PELAKSANAAN : Jumat, 9 Juni 2023

IV. NAMA PETUGAS : 1. Ischrispaulia O.H, A.Md.Gz

2. Nanik Isnawati ,Amd.Keb

V. DAERAH TUJUAN/ : Desa Gedangan

INSTANSI YANG
DIKUNJUNGI

VI. HADIR DALAM : Kunjungan lapangan Bayi Balita dengan masalah Gizi
PERTEMUAN

VII. PETUNJUK / ARAHAN : Penanggung jawab program Gizi, dokter puskesmas dan bidan desa
melakukan Pelacakan dan Pendampingan Intervensi gizi pada balita
atas nama Zanuar.

VIII MASALAH / TEMUAN : Status gizi termasuk balita gizi kurang umur 28 bln BB 10,5 Kg TB
. 82 Cm, keluarga Gakin

IX. SARAN TINDAKAN :  Menyerankan ibu untuk melakukan tata laksana diet TKTP
( Tinggi Kalori Tinggi Protein) untuk balita status gizi kurang
 Menyarankan Ibu untuk memberikan makanan ke pada balita
dengan prinsip Gizi Seimbang
 Monitoring dan evaluasi kepada ibu balita terhadap materi
yang di sampaikan

X. LAIN-LAIN : Pendampingan balita gizi kurang dengan pemantauan terencana.

 Tulungagung, 9 Juni 2023
Yang melaporkan / perwakilan perjalanan dinas

Ischrispaulia O.H, A.Md.Gz

NI PPPK.199510212023212001

LEMBAR LAPORAN PERJALANAN DINAS

UPT PUSKESMAS JELI

I. DASAR : Surat Perintah Tugas Kepala UPT Puskesmas Jeli Kabupaten

Tulungagung Nomor : 094/ /24.08 /2023 tanggal 21 Juni2023

II. MAKSUD TUJUAN : Kunjungan lapangan Bayi Balita dengan masalah Gizi

III. WAKTU PELAKSANAAN : Rabu, 21 Juni 2023

IV. NAMA PETUGAS : 1. Nanik Isnawati ,Amd.Keb

2. Abdul Muntalib,SKM

V. DAERAH TUJUAN/ : Desa Gedangan

INSTANSI YANG
DIKUNJUNGI

VI. HADIR DALAM : Kunjungan lapangan Bayi Balita dengan masalah Gizi
PERTEMUAN

VII. PETUNJUK / ARAHAN : Penanggung jawab program Gizi, dokter puskesmas dan bidan desa
melakukan Pelacakan dan Pendampingan Intervensi gizi pada balita
atas nama Eshal.

VIII MASALAH / TEMUAN : Status gizi termasuk balita gizi kurang umur 39 bln BB 9,8 Kg TB
. 87,7 Cm, keluarga Gakin

IX. SARAN TINDAKAN :  Menyerankan ibu untuk melakukan tata laksana diet TKTP
( Tinggi Kalori Tinggi Protein) untuk balita status gizi kurang
 Menyarankan Ibu untuk memberikan makanan ke pada balita
dengan prinsip Gizi Seimbang
 Monitoring dan evaluasi kepada ibu balita terhadap materi
yang di sampaikan
X. LAIN-LAIN : Pendampingan balita gizi kurang dengan pemantauan terencana.

Tulungagung, 21 Juni 2023

Yang melaporkan / perwakilan perjalanan dinas

Nanik Isnawati ,Amd.Keb

NIP. 197511302007012005

LEMBAR LAPORAN PERJALANAN DINAS

UPT PUSKESMAS JELI

I. DASAR : Surat Perintah Tugas Kepala UPT Puskesmas Jeli Kabupaten

Tulungagung Nomor : 094/ /24.08 /2023 tanggal 23 Juni 2023

II. MAKSUD TUJUAN : Kunjungan lapangan Bayi Berat Lahir rendah

III. WAKTU PELAKSANAAN : Jumat, 23 Juni 2023

IV. NAMA PETUGAS : 1. Ischrispaulia O.H, A.Md.Gz

2. Wiwik Maspupah, S.Tr.Keb

V. DAERAH TUJUAN/ : Desa Punjul

INSTANSI YANG
DIKUNJUNGI

VI. HADIR DALAM : Kunjungan lapangan Bayi Berat Lahir rendah

PERTEMUAN

VII. PETUNJUK / ARAHAN : Penanggung jawab program Gizi, Dokter Puskesmas dan Bidan desa
melakukan Pelacakan dan Pendampingan Intervensi gizi pada Bayi
Berat Lahir rendah atas nama anak Arsyla.

VIII MASALAH / TEMUAN : Bayi lahir dengan berat lahir rendah umur: 2 bln BB: 2,3 Kg Tb: 46
. Cm, keluarga Gakin

IX. SARAN TINDAKAN :  Menyarankan ibu untuk memberikan asi eksklusif

 Menyarankan Ibu untuk mengonsumsi makanan dengan
prinsip diet TKTP
 Monitoring dan evaluasi kepada berat badan bayi dan Panjang
badan bayi
X. LAIN-LAIN : Pendampingan balita gizi BBLR dengan pemantauan terencana.

Tulungagung, 23 Juni 2023

Yang melaporkan / perwakilan perjalanan dinas

Ischrispaulia O.H, A.Md.Gz

NI PPPK.199510212023212001