Lampiran 1.

Informed Consent

SURAT PERSETUJUAN RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………..

Umur : ………………………………………………………………..

Alamat :………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

Telah mendapat penjelasan mengenai :

a. Penelitian dan Manfaat Penelitian

b. Pengambilan darah vena
c. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
d. Tindakan yang dilakukan
Dengan ini saya menyatakan setuju / menolak diambil spesimen darah vena
sebagai bentuk partisipasi dalam penelitian “Gambaran Pemeriksaan Kadar
Hemoglobin (Hb) Cyanmethemoglobin Dengan Waktu Inkubasi 0 Jam Dan 6 Jam”.

Demikian surat persetujuan respondenini saya isi dengan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Semarang, Februari 2019

Peneliti Responden

(Wini Dwi Yuniarti) ( )

*Coret yang tidak perlu

52
Contoh Informed Consent

53
Lampiran 2. Kuesioner

KUESIONER

“GAMBARAN PEMERIKSAAN KADAR HEMOGLOBIN (Hb)

CYANMETHEMOGLOBIN DENGAN WAKTU INKUBASI
0 JAM DAN 6 JAM”
I. IDENTITAS RESPONDEN

No. Sampel : ………………………………………………….

Nama :………………………………………………….
Tanggal Lahir : ……………………………..Umur :……..tahun

II. DAFTAR PERTANYAAN

Petunjuk :Berilah tanda (X) pada pilihan yang sesuai dengan keadaan
anda
1. Apakah anda mengonsumsi suplemen penambah darah ?
o Ya
Jenis suplemen :……………………………...
o Tidak
2. Seberapa sering anda mengonsumsi suplemen tersebut ?
o Setiap hari
o Lainnya : ………………………………………
3. Berapa kali anda makan dalam sehari ?
o 2 kali
o 3 kali
4. Apakah anda rutin mengonsumsi makanan mengandung zatbesi ?
o Ya
Jenis makanan :………………………………..
o Tidak
5. Apakah anda sedang mengalami menstruasi ?
o Ya
o Tidak
6. Apakah anda sedang menjalani pengobatan ?
o Ya
Pengobatan :……………………………….......
o Tidak
7. Dimana daerah tempat tinggal anda ?
o Dataran Tinggi
o Dataran Rendah

54
Contoh Kuesioner

55
Lampiran 3. Lembar Hasil Pemeriksaan Kadar Hemoglobin

LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN PADA PENELITIAN GAMBARAN

PEMERIKSAAN HEMOGLOBIN (Hb) CYANMETHEMOGLOBIN DENGAN WAKTU
INKUBASI 0 JAM DAN 6 JAM

Hasil Pemeriksaan Hb (g/dL)

NO KODE Inkubasi 0 Jam Inkubasi 6 Jam
SAMPEL
I II I II
1. A 11 13 12 12
2. B 12 11 10 12
3. C 13 13 12 13
4. D 14 14 13 15
5. E 12 12 12 13
6. F 12 11 11 12
7. G 12 11 12 12
8. H 10 11 10 11
9. I 13 10 13 11
10. J 12 11 13 13
11. K 14 13 14 14
12. L 12 12 12 10
13. M 12 12 12 12
14. N 12 12 12 12
15. O 11 12 13 13
16. P 12 12 12 12
17. Q 13 14 15 15
18. R 13 13 14 15
19. S 13 13 15 15
20. T 12 11 13 13

56
Lampiran 4. Surat Ijin Penelitian Dinas Kesehatan Semarang

57
Lampiran 5. Surat Ijin Penelitian Politeknik Kesehatan Semarang

58
Lampiran 6. Lembar Validasi Hasil Pemeriksaan Kadar Hemoglobin

59
Lampiran 7. Sertifikat Kalibrasi Alat Mikropipet Fixed Nomor Seri 426343301

60
Lampiran 8. Sertifikat Kalibrasi Alat Mikropipet F3 Nomor Seri LH80030

61
Lampiran 9. Sertifikat Kalibrasi Fotometer Genius WP21B

62
Lampiran 10. Dokumentasi Penelitian

Peralatan sampling Proses Pengambilan

Sampel Darah Vena

Sampel Darah Vena Alat Mikropipet

63
Alat Fotometer Genius WP21B Proses Pemeriksaan Hemoglobin

Reagen Drabkin Larutan Pemeriksaan

64