FORM VERIFIKASI PENILAIAN KELAYAKAN PUSKESMAS

KABUPATEN/KOTA

I. KABUPATEN/KOTA ………………..

1. Jumlah Puskesmas
a. Puskesmas Pembantu :
b. Puskesmas BLUD :
c. Lain-lain :
2. Kemampuan Pelayanan Puskesmas
a. Puskesmas Rawat Inap :
b. Puskesmas Rawat Jalan :
c. Puskesmas PONED :
d. Puskesmas UGD :
e. Lain-lain :
3. Puskesmas Pelayanan Inovasi
a. Puskesmas Lansia :
b. Puskesmas Ramah Anak :
c. Puskesmas Layanan Spesialistik :
d. Lain-Lain :
4. Kondisi Puskesmas
a. Baik :
b. Rusak ringan :
c. Rusak berat :
d. Bangun Baru :
e. Rehap :
f. Lain-lain :
5. Status Puskesmas
a. Perkotaan :
b. Perdesaan :
c. Terpencil :
d. Sangat Terpencil :
 6. Letak Geografis Puskesmas
a. Daratan :
b. Perairan :
c. Pegunungan :
d. Lautan :
7. Jumlah Tenaga Kesehatan Puskesmas
a. Dokter Umum :
b. Dokter Gigi :
c. Perawat :
d. Bidan :
e. Tenaga Promosi dan Ilmu Perilaku :
f. Tenaga Sanitasi Lingkungan :
g. Nutrisionis :
h. Apoteker :
i. Analis :
j. Administrasi Keuangan :
k. Pekarya :
8. Status Akreditasi Puskesmas
a. Dasar :
b. Madya :
c. Utama :
d. Paripurna :

II. PUSKESMAS ……
9. Jaringan Puskesmas
a. Puskesmas Pembantu :
b. Puskesmas Keliling :
c. Praktek Bidan desa :
10. Jejaring Puskesmas
a. UKBM :
b. Sekolah :
c. Klinik :
d. Rumah Sakit :
e. Apotek :
f. Lain-lain :
11. Kegiatan Pelayanan Puskesmas
a. Pengobatan :
b. Kunjungan Kerumah/PHN :
c. Imunisasi/vaksin :
d. Lain-lain :
12. Wilayah Kerja Puskesmas
a. Jumlah Kelurahan/Desa :
b. Jumlah KK :
c. Jumlah Penduduk :

13. Jumlah Tenaga Kesehatan Puskesmas

a. Dokter Umum :
b. Dokter Gigi :
c. Perawat :
d. Bidan :
e. Tenaga Promosi dan Ilmu Perilaku :
f. Tenaga Sanitasi Lingkungan :
g. Nutrisionis :
h. Apoteker/Ass Apoteker :
i. Analis :
j. Administrasi Keuangan :
k. Pekarya :