SURAT KUASA KHUSUS

Nomor:

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sunanti Binti Nursalim
Tempat/Tanggal Lahir : Jayapura 29 Oktober 1990
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT. 001 RW 005 Kampung Tuah Indrapura, Kec.
Bunga Raya, Kab. Siak, Provinsi Riau.
Untuk selanjutnya disebut sebagai----------------------------------------------PEMBERI
KUASA
Dalam hal ini memilih domisili hukum dikantor kuasanya tersebut dibawah ini, dengan
ini mengaku dan menerangkan memberikan kuasa Kepada Siti Novianti S.H.,M.H, Azni
Verawati S.H.,M.H Advokat dari Kantor Hukum ADVOKAT & LEGAL CONSULTANT
SITI NOVIANTI S.H.,M.H & PARTNERS yang berkantor di Jl. Buatan KM 11, Kec.
Koto Gasip, Kab. Siak. Provinsi Riau Tlf 082384792327, email:
sitinovianti6@gmail.com

Selanjutnya disebut sebagai ---------------------------------------------------PENERIMA KUASA

--------------------------------------------------------KHUSUS--------------------------------------------
Bertindak untuk dan atas nama mendampingi atau mewakili kepentingan hukum
Pemberi Kuasa sebagai Penggugat di Pengadilan Agama Siak Sri Indrapura
terhadap Nama: Gunawan Suwandi Bin Ujang, Tempat/tanggal Lahir:Bengkalis,28
Juni 1967, Agama Islam, Pekerjaan:Wartawan, Alamat: Jl. Hang Tuah, RT 001, RW
002, Kel. Sungai Apit, Kec. Sungai Apit, Kab. Siak, Prov. Riau, Dalam hal ini sebagai
TERGUGAT, dengan Gugatan Perceraian Nomor: 567/Pdt.G/2023/PA.Sak di
Pengadilan Agama Siak Sri Indrapura

Untuk keperluan tersebut Penerima Kuasa diberikan hak dan wewenangnya sebagai
berikut:
1. Menghadap Majelis Hakim dan menghadiri sidang di Pengadilan Agama Siak Sri
Indrapura serta Badan Kehakiman lainnya di semua tingkat Pengadilan, Pejabat-
pejabat dan Instansi terkait, baik di Pemerintahan maupun Swasta yang
berkaitan dengan perkara tersebut.
2. Membuat, menandatangani dan mengajukan gugatan, menerima jawaban,
mengajukan, menandatangani replik, menerima eksepsi, gugatan rekopensi,
duplik atau menerima serta menolak perdamaian, mengajukan atau menolak
saksi, alat bukti, membuat kesimpulan,mencabut perkara, menerima uang dan
menandatangani kwitansi serta melakukan pembayaran-pembayaran dalam
perkara ini, menyatakan banding, sekaligus membuat dan menandatangani serta
mengajukan memori banding atau kontra memori banding, menyatakan kasasi
sekaligus membuat dan menandatangani serta mengajukan memori kasasi atau

1
 kontra memori kasasi ke Mahkamah Agung Republik Indonesia, menerima
Salinan Putusan, menerima Salinan Akta cerai, menjalankan perbuatan-
perbuatan atau memberikan keterangan yang menurut hukum harus dijalankan
atau diberikan oleh Pemberi Kuasa, mendengarkan dan mengambil putusan
serta melakukan segala upaya hukum lainnya yang dianggap baik dan perlu bagi
Pemberi Kuasa sesuai Peraturan Perundang-Undangan dan hukum acara yang
berlaku.
3. Pada pokok nya para penerima kuasa diberikan wewenang untuk melakukan
Tindakan-tindakan yang penting, perlu, baik dan berguna bagi pemberi kuasa
yang sehubungan dengan perkara tersebut, serta diperbolehkan menurut hukum
yang berlaku.

Surat kuasa ini diberikan dengan hak untuk melimpahkan (subtitusi) baik sebagian
maupun keseluruhannya yang dikuasakan kepada orang lain dan hak retensi.

Siak, 7 Oktober 2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

SITI NOVIANTI S.H.M.H SUNANTI BINTI NURSALIM

AZNI VERAWATI S.H.M.H

2
3