KOP SURAT

Meulaboh, September 2023

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bapak PJ. Bupati Aceh Barat
Perihal : Permohonan Persetujuan C/q Kepala Dinas Pekerjaan Umum
PKKPR Bank Aceh Syariah dan Penataan Ruang Kab. Aceh Barat
Cabang Meulaboh di –
Meulaboh.

Dengan ini Kami mengajukan permohonan PKKPR, dengan data-data sebagai berikut:

A. Keterangan tentang Pemohon

1. Nama Pemohon : Jamaluddin
2. Jabatan : Pemimpin Bank Aceh Syariah Cabang Meulaboh
3. Alamat dan/atau domisili : Jl. Nasional No. 123 Meulaboh
Gampong : Ujong Baroh
Kecamatan : Johan Pahlawan
Kabupaten : Aceh Barat
Provinsi : Aceh
Kode Pos : 23615
4. Nomor Telp/ Fax :
5. Alamat e-mail :

B. Keterangan tentang Perusahaan

1. Nama Perusahaan : PT. Bank Aceh Syariah
2. Alamat Perusahaan : Jl. Nasional No. 123 Meulaboh
Gampong : Ujong Baroh
Kecamatan : Johan Pahlawan
Kabupaten : Aceh Barat
Provinsi : Aceh
Kode Pos : 23615
3. Nama Usaha/Kegiatan : Perkantoran
4. Alamat Lokasi : Jl. Nasional No. 123 Meulaboh
Usaha/Kegiatan Gampong : Ujong Baroh
Kecamatan : Johan Pahlawan
Kabupaten : Aceh Barat
Provinsi : Aceh
Kode Pos : 23615
 5. Nomor Telp/ Fax : (0655) 7551001 – 7551002 / (0655) 7551003
6. Alamat e-mail :
7. Nomor Induk Berusaha : 2403220049655
(NIB)
8. Nomor Pokok Wajib : 01.128.745.5-101.000
Pajak (NPWP)
9. Bidang Usaha/Kegiatan : Perbankan

Semua data dan lampiran dokumen yang saya sampaikan adalah benar, apabila
dikemudian hari terdapat kesalahan atau palsu, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Hormat Kami,
Pemohon,
PT. BANK ACEH SYARIAH
CABANG MEULABOH

JAMALUDDIN
Pemimpin