RINCIAN PENUGASAN KLINIS

Rincian penugasan klinis ini diberikan kepada :

Nama : dr. Yuanita Safitri Dianti, Sp.BPRE(K)

Kualifikasi : Dokter Spesialis Bedah Plastik Rekonstruksi Estetika
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit
dalam bidang spesialisasinya dengan rincian sebagai berikut :

Keterangan :
Penunjukan pengisian :
1. Mengisi kolom “DIMINTA”(warna kuning) dengan tanda centang (v) bagi yang bisa
dilakukan
2. Mengisi kolom “KET / KETERANGAN”(warna biru) dengan kode huruf:
a. M : dapat melaksanakan secara mandiri
b. DS : dapat melaksanakan dengan supervisi
c. TA : tidak dapat dilakukan karena tidak ada alat
d. TK : tidak dapat dilakukan karena tidak ada kompetensi

No Diagnosa KODE ICD Diminta Disetujui Tidak KET

Disetujui
(M/DS) (TA/TK)
PEMBEKALAN TINDAKAN DASAR
1 Preparasi Luka 86.71
2 Menjahit Luka Fascia
(83.65)
hand
(82.46)
skin
(86.59)
3 Photograpy
4 Membaca Imaging Radiologi
5 EKG 89.52
6 Trakeostomi
7 Fasciotomi/Escharotomi
8 Eksisi Lesi/Tumor
9 Anestesi Ringan , Anestesi Local
(Blok, Infiltrasi Tumescent
10 Tindakan Emergency dan ATLS
11 Pembedahan Minor
12 Skleroterapi-Kemoterapi
13 Injeksi Kortikosteroid
14 Biopsi Jaringan
GRAFTING / TANDUR JARINGAN
15 Split –Thickness Skin Grafting 86.69
16 Full-Thickness Skin Grafting 86.63
17 Composite Graft
18 Graft (Kulit, Fat, Fascia, Tendon,
Saraf, Otot, Kartilago, Tulang)
KULIT DAN JARINGAN LUNAK
19 Eksisi Parut
20 Release Contracture 86.84

1
No Diagnosa KODE ICD Diminta Disetujui Tidak KET
Disetujui
(M/DS) (TA/TK)
21 W-plasty 86.89
22 Z-Plasty With
excision
(86,3),whit
out
excision
(86.84)
23 Penanganan parut non Bedah
24 Mengelola Luka Bakar Fase Akut
25 Mengelola Luka Bakar Fase Sub Akut
26 Mengelola Luka Bakar Fase lanjut
27 Mengelola Trauma Inhalasi
28 Flap Acak
29 Flap axial
30 Flap Bebas
31 Tes vitalitas Jaringan
32 Mengelola Avulsi /Degloving
33 Debridement / Eksisi Tangantial (ET)
34 Wound Management (Luka Akut dan
Kronik
35 Penanganan Trauma Jaringan Lunak
36 Penanganan Infeksi Jaringan Lunak
37 Pengelolaan Ulcus Decubitus
38 Penanganan Operatif/ Non Operatif
Congenital/Naevi
LESI JINAK DAN LESI GANAS KULIT & MUKOSA DAN JARINGAN LUNAK
39 Ekstirpasi, Eksisi Wide Eksisi 86.3
40 Rekonstruksi pasca Ablasi Tumor 86.89
41 Deseksi Kelenjar (Inguinal, Aksila,
Leher)
KELAINAN KONGINETAL PEMBULUH DARAH HEMANGIOMA DAN MALFORMASI VASKULER
42 Terapi Non Bedah,Eksisi dan 86.3/86.89
Rekonstruksi
KRANIOFACIAL
43 Debridement dan Rekonstruksi 86.28 +
Trauma jaringan lunak 86.89
44 Reposisi dan Fiksasi Temporo 76.5
Mandibular Joint
45 Reposisi dan Fiksasi ( Wiring Arch ( losed
bar,Mini Plate and Screw) Fraktur 76.75,
Mandibula open
76.76)
46 Reposisi Bone Graft dan Fiksasi ( closed:
Wiring,Arch bar,Mini Plate and 76.73 open
Screw ( Fraktur Maksila) 76.74 )
47 Reposisi dan Fiksasi Nasal (closed:
(Splinting,Mini Plate and 21.71.open
Screw,Tampon ) Fraktur Nasal 21.72)
48 Penanganan non Bedah Fraktur (closed:
Zygoma 76.71)
No Diagnosa KODE ICD Diminta Disetujui Tidak KET

2
 Disetujui
(M/DS) (TA/TK)
49 Reposisi Bone Graft dan Fiksasi Open 76.72
Wiring,Arch bar,Mini Plate and
Screw ( Fraktur Zygoma )
50 Reposisi Bone Graft dan Fiksasi (Closed:
(Wiring, Arch bar, Mini Plate, and 76.78.
Screw) Fraktur Naso-Orbito- open
Etmoidalis (NOE) 76.79)
51 Reposisi Bone-Cartilage Graft. Mesh (Closed:
Plate, Polyctilene, Nylon Sheet dan 76.78.
Fikasasi (Wiring, Mini Plate, and open
Screw) Fraktur Dasar Orbita 76.79)
52 Reposisi Fiksasi Fraktur Procesus
Alveolaris
53 Reposisi Fiksasi Fraktur Nasofrontal
54 Rekonstruksi Fraktur Lama
55 Kranioplasti
56 Reposisi Fiksasi Fraktur Sinus
Frontalis
57 Reposisi Fiksasi Fraktur Orbita
58 Osteotomi Fronto-Orbita
59 Distraksi Osteogenesis
60 Pembedahan Kraniosinostosis dan
Disostosis
61 Cranial Vault Remodelling
62 Pembedahan Orthognatik
63 Koreksi Hipertelorisme Orbita
64 Koreksi Meningoensefalokel
65 Pembedahan TM Joint
66 Pembedahan Trauma
Kraniomaksilofasial
67 Rekonstruksi Telinga
68 Rekonstruksi Kelopak Mata, Socket,
Duktus Nasolakrimal
69 Pembedahan Nyeri Kepala Migraine
KELAINAN KRANIOFACIAL KONGENITAL
70 Rekonstruksi Bertahap
Kraniosynostosis
71 Rekonstruksi Ensefalokel Frontalis
dan Nasofrontalis
72 Rekonstruksi Hemifacial Microsomia
73 Rekonstruksi Makrostomia dan
Microstomia
74 Rekonstruksi Craniofacial Cleft
75 Pembedahan Organik Retrognatia,
Prognatia, Macrognatia, dan
Micrognatia
76 Labioplasty 27.54
77 Palatoplasty 27.6
78 Alveolar Bone Graft 78.00

No Diagnosa KODE ICD Diminta Disetujui Tidak KET

Disetujui

3
 (M/DS) (TA/TK)
79 Pharingoplasty (With
Silastic
Implant:
29.4. For
Cleft
palate:
27.62)
80 Revisi Labioplasti
81 Labiorhinoplasty
82 Tutup Fistel Palatoplasty
83 Osteotomi Le Fort I, II, III
84 Pembedahan Hemifasial Mikrosomia
85 Rekonstruksi Kraniofasial Cleft
TUMOR KRANIOMAKSILOFACIAL
86 Eksisi & Rekonstruksi Tumor
87 Tumor Tulang Wajah
88 Tumor Perlu Rekonstruksi
89 Maxilektomi
90 Reseksi Mandibula, Mandibulektomi
91 Condilektomi dan Coronoidektomi
92 Salivary Gland Disorder
MATA
93 Eksisi dan Jahit Primer/ Flap
Xantelasma
94 Pembebasan Ektropion dan Skin 08.69
Graft /Flap
95 Koreksi Palpebra Superior dengan
Skin Graft atau Flap pada
Lagoftalmus
96 Koreksi Ptosis Palpebra
Hidung
97 Koreksi Deformitas dan Rekonstruksi 21.83
Hidung Akibat Trauma. Pasca Ablasi
Tumor dan Kelainan Kongenital
Telinga
98 Eksplorasi dan Fistulektomi (Eksplorasi
Prcauricular Synus and Cyst middle
ear :
20.23)
(Fistulecto
my middle
ear : 19.9.
drum :
19.4)

No Diagnosa KODE ICD Diminta Disetujui Tidak KET

4
 Disetujui
(M/DS) (TA/TK)
99 Rekonstruksi Congenital and (external
Acquired Absence of Earlobe auricle :
18.71.
external
auditory
canal /
meatus :
18.6.
ossicles :
19.3.
prominent/
protruding
: 18.5)
100 Eksisi dan Jahit Primer Tragus
Ascsorius
101 Rekonstruksi Makrotia dan Microtia /
Anotia
102 Rekonstruksi / Otoplasty Stahl’s Otoplasty:
Ears. Prominent Ear. Constricted external
Ear. (18.79).
auditory
canal or
meatus
(18.6).
auricles
(18.9).
cartilage
(18.79).
prominent
or
protruding
(18.5).
103 Labuloplasty Labuloskizis
104 Replantasi Amputasi Telinga 18.72
Traumatic
PAYUDARA / BREAST SURGERY
105 Reduksi Payudara Gigantomastia Unilateral
(85.31).
bilateral
(85.32).
106 Rekonstruksi Amasia dan Pembuatan (85.87)
Puting Atelia
107 Koreksi Ginekomastia
108 Bedah Onkoplastik
109 Congenital and Breast Disorder
110 Pembedahan Asimetrik & Profilaktik
Payudara
111 Rekonstruksi Payudara
112 Eksisi Mammae Abberans dan 85.24
Politelia

No Diagnosa KODE ICD Diminta Disetujui Tidak KET

5
 Disetujui
(M/DS) (TA/TK)
GENITALIA EKSTERNA
113 Release Chordee Hipospadia 64.42
114 Urethroplasty Hipospadia 58.49
115 Rekonstruksi Urethra Epispadia 58.46
116 Rekonstruksi Short Urethra. Buried 58.46.64.4
Penis. Genitalia Ambigu 4
117 Revaskularisasi dan Replantasi Replantasi
Amputasi Penis Traumatik penis
(64.45)
118 Vaginoplasty Atresia Vaginalis 70.79
119 Sirkumsisi Laki-laki
(64.0).
wanita
(71.4).
120 Rekonstruksi Genetalia
EKSTERMITAS
121 Revakularisasi, replantasi. Replantasi
Rekonstruksi dan Repair Stump extremity
Amputasi Ekstremitas (84.29).
ankle
(84.27).
arm
(84.24).
finger
(84.22).
thumb/leg
(84.21).
foot
(84.26)
forcearm/h
and/wrist
(84.23).
thigh
(84.28).
toe (84.25)
122 Penanganan non Operatif
Limfedema
123 Penanganan Paronikia dan Nailplasty
Ingrowing Nail
124 Amputasi
125 Bone Graft
126 Rekonstruksi Lesi Pleksus Brakhialis
Traumatika/ Obstetrikal
127 Rekonstruksi Kaki, Ankle, Kruris,
128 Rekonstruksi Extremitas Atas
129 Rekonstruksi Pasca ablasi tumor
130 Pembedahan Crush Injury dan
Traumatic Amputasi
BEDAH TANGAN
131 Repair Tendon Fleksor 82.86
132 Repair Tendon Ekstensor 82.86
No Diagnosa KODE ICD Diminta Disetujui Tidak KET

6
 Disetujui
(M/DS) (TA/TK)
133 Penanganan non Bedah Fraktur dan Casting (for
Dislokasi Falang . Metakarpal dan immobiliza
MCP tion)
(93.53)
134 Percutaneous Wires Fraktur/
Dislokasi Falang. Metacarpal dan
MCP
135 ORIF Fraktur/ Dislokasi Falang Phalang :
Metakarpal dan MCP foot
(79.18.79.0
8/79.38.79
.28) Hand
(79.04.79.1
4./79.24.7
9.34).meta
carpal
(79..03.79.
13/79.23.7
9.33).MCP
(79.09.79.1
9/79.29.79
.39
136 Release Otot Intrinsic. Fleksor Release
synovectomy. Lateral band transfer. otot
Artoplasty. antrodesis (82.11).
synovecto
my (80.74)
arthroplast
y (81.72).
with
prostetik
implant
(81.71)
arthrodesis
finger
(81.28)
interphalan
geal finger
(81.28).
MCC
(81.26).
MCP
(81.27)
137 Synovectomy. Dynamic splinting. 82.11
Pemendekatan ventral slip,tenotomy
ekstensor,Reposisi lateral
Band.Arthroplasty.Arthrodesis
boutonnierre deformity.
138 Penanganan operatif dan Non
Operatif Malet Finger

No Diagnosa KODE ICD Diminta Disetujui Tidak KET

Disetujui

7
 (M/DS) (TA/TK)
139 Revaskularisasi atau Replantasi 84.22,
Amputasi Jari dan Tangan Traumatik Thumb
(84.21)
140 Reparasi Saraf Perifer 04.79
141 Penanganan Operatif dan Non
Operatif Carpal Tunnei Syndrome,
Trigger Finger.De Quervain’s
Syndrome
142 Rekonstruksi Finger Tip Injury Rhinoplasty
tip (21.86)
143 Rekonstruksi Blast Injury Tangan Repair
Hand
(82.89)
144 Separasi Jari Syndactily 86.85
145 Rekonstruksi (Ligasi/Amputasi) Amputasi
Polydactily finger
(84.01).
thumb
(84.02)
146 Reseksi (Debulking) Macrodactily 82.83
147 Penanganan Operatif dan Non
OperatifCampodactily
148 Rekonstruksi Jari Clinodactily
149 Rekonstruksi Jari Thumb Hipoplasia 82.69
150 Release Constrintion Band
151 Penanganan Operatif dan Non
Operatif Radial Club Hand, Ulnar
Club Hand, Median Claw Hand, Ulnar
Claw Hand
152 Penanganan Operatif dan Non
OperatifGanglion
153 Reposisi Fiksasi Fraktur Tangan
154 Artroplasty, Artrodesis Tangan
155 Repair Tendon
156 Tendon Transfer
157 Rekonstruksi Kelainan Kongenital
Tangan
158 Pembedahan Trauma Tangan
159 Transfer Jari
160 Infeksi Tangan
161 Nailplasty/Roserplasty
ESTETIK
162 Blepharoplasty
163 Rhinoplasty 21.85
164 Genioplasty 76.68
165 Fat Grafting 86.89
166 Face Lifting
167 Thread Lifting, Filler, Botox, Laser
168 Mammaplasty 85.89
169 Liposuction
No Diagnosa KODE ICD Diminta Disetujui Tidak KET
Disetujui
(M/DS) (TA/TK)

8
170 Abdominoplasty Repair
abdominal
wall
(54.72)
171 Augmentasi / implantasi Silikon Breast:
unilateral
(85.53),
bilateral
(85.54)
Skin for
augmentati
on (86.89)
172 Penanganan Operatif dan Non
Operatif Hiperhidrosis
173 Hair Transplant Eyebrow/
eyelid
(08.63),
scalp
(86.64)
174 Vaginoplasty, Labiaplasty, Vaginoplast
Clitoroplasty, Hymenoplasty, y (70.79)
Release/Separasi Labia, Sinekia Labiaplasty
Vagina (27.54)
Clitoroplast
y (71.4)
Hymenopla
sty (70.76)
Repair
Labia/Vulv
a (71.7)
Repair
Vagina
(70.5)
175 Transexual 64.5
176 Eksisi, Reduksi Granuloma Silikon
177 Estetik Craniofacial
178 Penggunaan Biomaterial dan
Rekayasa Jaringan
179 Pemasangan Implan dan Tissue
Expander
180 Bedah Endoplastik
181 Rhinoplastui
182 Forehead Reju Venation
183 Periorbital Rejuvenation
184 Genioplasty
185 Malarplasty
186 Neck Rejuvenation
187 Breast Augmentation
188 Breast Reduction
189 Body Countering, Lipoplasty,
Liposculture, Liposuction
No Diagnosa KODE ICD Diminta Disetujui Tidak KET
Disetujui
(M/DS) (TA/TK)

9
190 Autologus Fat Graft
191 Penyesuaian Kelamin
Bedah Mikro
192 Flaps Surgery
193 Bedah Mikrovaskular, Mikroneural,
Flap Bebas
194 Replantasi
195 Transplantasi (Jaringan dan Organ)
196 Rekonstruksi Mandibula
197 Rekonstruksi Maksila-Midface
198 Rekonstruksi Hipopharing
199 Rekonstruksi Bibir dan Mulut
200 Rekonstruksi Hidung
201 Rekonstruksi Orbita, Kelopak Mata,
Duktus Nasolakrimalis
202 Rekonstruksi Kalvaria dan Scalp
203 Rekonstruksi Skull Base
204 Rekonstruksi Prostetik
205 Flap Omentum
206 Flap Jejunum
207 Reaminasi Wajah Fasial Paralisis
208 Rekonstruksi Endoplastik
209 Deseksi Kelenjar ( inguinal, aksila,
leher
210 Rekonstruksi lidah dan mulut
211 Rekonstruksi esofhagus
212 Rekonstruksi Anal-Perianal

Surabaya, ..........................

Dokter Mitra Bestari Dokter yang Bersangkutan

dr. Sigit Wijanarko, Sp.B dr. Yuanita Safitri Dianti, Sp.BPRE(K)

10