ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M (62 TAHUN) DENGAN STROKE

DIRUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RS.DUSTIRA CIMAHI

TANGGAL 28 NOVEMBER 2023

Diajukkan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Klinik Gawat darurat

Program Pendidikan Diploma III Keperawatan

Dosen Pembimbing Akademik : Siti Zulfa, S.Kep., Ners., M.Kep

Disusun Oleh :

Muhammad Difa Dwi Purnama

21.028
III A

RUANGAN TANGGAL/ NILAI TANGGAL/ NILAI NILAI

PARAF CI PARAF CI RATA-
KLINIK AKADEMIK RATA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

CIMAHI

2023
 STIKES RUMAH SAKIT DUSTIRA
Nama : NY. M
ASUHAN KEPERAWATAN Tgl.Lahir : 18/02/1961 (62)
JK : Perempuan
DI INSTALASI GAWAT DARURAT No RM : 00744618
Alamat : Margaasih Blok K No 13
Tgl Pengkajian : 28 September 2023 Ruangan : IGD
Jam : 21.27 WIB Sumber data : ( ) Pasien, () Orang tua, ( v ) Lainnya: _Suami pasien_

IDENTITAS PASIEN
Agama : ( ) Hindu, (v) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Kong Hu Cu ( ) Lainnya
Pendidikan : ( ) Belum Sekolah, ( ) Paud, ( ) TK, () SD, ( ) SMP ( v ) SMA () PT
Kewarganegaraan : (v) Warga Negara Indonesia ( ) Warga Negara Asing
RIWAYAT KESEHATAN
Alasan Masuk Rumah Sakit Secara Singkat:
Pasien datang ke IGD dengan keluhan tidak bisa bicara dan tidak bisa menggerakkan anggota gerak sebelah kanan.
Diagnosis medis saat ini : Stroke

RIMARY SURVEY RUANG RESUSITASI

ITEM TINDAKAN EVALUASI KEPERAWATAN
DATA PASIEN DX KEP JAM
SURVAY KEPERAWATAN (RESPON SETIAP TINDAKAN)
Airway Pasien tidak ada sumbatan Tidak ada masalah 21.40 Tidak ada Tindakan Clear
(JAM: jalan nafas keperawatan keperawatan
21.40WIB)
Breathing 1. RR: 20x/mnt Tidak ada masalah 21.45 Tidak ada Tindakan Clear
(JAM:21.45 2. SpO2: 99% keperawatan keperawatan
WIB) 3. Pasien tidak
mengalami sesak
4. Pasien tidak ada suara
tambahan

Circulation 1. Akral hangat, Tidak ada masalah 21.50 Pemasangan 1. Pasien diam saat
(JAM: 2. Tanda -tanda vital Keperawatan intravena (infus) pemasangan infus
21.50WIB) 3. Td: 199/90 mmHg Asering
4. N:88x/mnt
5. Irama nadi Reguler
6. Turgor kulit normal

Disability 1. Composmentis Gangguan 21.55 Tidak ada tindakan 1. Saat pasien disuruh
(JAM: 2. GCS 12 Mobilitas fisik keperawatan menggerakkan tangan dan
21.55WIB) 3. Anggota tubuh sebelah kaki sebelah kanan pasien
kanan tidak bisa tidak bisa
digerakkan menggerakannya

Exposure 1. Tidak ada jejas Tidak ada masalah 22.00 Tidak ada tindakan CLEAR
(JAM: 2. Suhu 37,5 keperawatan keperawatan
22.00WIB)
Tambahan 22.20 1. Melakukan 1. Tidak menetahui hasil EKG
Primary 1. EKG Tidak ada masalah EKG 2. Belum ada hasil CT-Scan
Survey 2. CT-Scan keperawatan 2. Melakukan CT-
(JAM: Scan
22.20WIB)
Reevaluasi A- 1. Airway Resiko Perfusi 22.30 1. Mengecek 1. TD :138/85
E ( Clear ) Serebral Tidak Tanda-Tanda Vital 2. N : 66x/menit
(JAM:22.30 2. Brething efektif 3. R : 20x/menit
WIB) ( Clear )
4. S : 36,8 C
3. Circulation
5. SPO2 : 96%
( Clear )
4. Disability
( Mobilitas Fisik )
5. Exposure
( Clear )
 SECONDARY SURVEY
SKALA NYERI :
Nyeri : (v)Tidak ( )Ya, Skala : 0
Perburukan Kondisi, bila : -
Perbaikan Kondisi bila, : -
Kualitas Nyeri : ( )Tumpul ( )Tajam ( )Panas/terbakar
Lokasi nyeri : ________________________________________________
Menjalar : ( )Tidak ( )Ya, ke _______________
Frekuensi Nyeri : ( ) Jarang
( ) Hilang timbul
0 : Tidak Nyeri 5-6 : Nyeri Sedang ( ) Terus-menerus
1-4 : Nyeri Ringan 7-10 : Nyeri Berat Lama Nyeri : ____________________

ANAMNESA (JAM : 22.30 WIB)

1. Sign And Symptomp
Keluarga pasien mengatakan pasien sakit kepala, tidak bisa menggerakkan anggota gerak sebelah kanan dan tidak bisa berbicara.
2. Allergy
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi makanan atau obat.
3. Medication
Keluarga pasien mengatakan selalu mengkonsumsi obat darah tinggi.
4. Past illness
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi, kolestrol dan asam urat
5. Last Meal
Keluarga pasien mengatakan makanan tereakhir yang dimakan yaitu ikan asin.
6. Event
Sebelum masuk rumah sakit, pasien tidak pergi kemana mana.
PEMERIKSAAN FISIK (JAM : 22.35 WIB)
1. Kondisi Umum
Penampilan pasien bersih dan berpakaian seperti perempuan pada umunya
2. Sistem Respirasi
Bentuk hidung simetris ditandai dengan letak septum nasal berada ditengah, terdapat secret, distribusi rambut hidung merata, tidak
terdapat polip, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak terdengar suara tambahan, trakhea berada ditengah, bentuk dada simetris,
ekspansi paru mengembang dengan simetris antara kiri dan kanan dan frekuensi napas 20x/menit.

3. Sistem Kardiovaskuler dan Hematologi

Tidak terdapat sianosis (kebiruan), Cafillary Refill Time (CRT) normal kembali dalam 2 detik, kulit tidak sianosis, tidak terdapat
peningkatan vena jugularis, tidak tampak adanya clubbing finger, tidak terdapat edema pada ekstremitas atas, teraba denyut nadi di iktus
kordis dan di nadi radialis teraba sama, bunyi jantung S1 terdengar jelas di ICS 5 midklavikula sinistra dan S2 terdengar jelas di ICS 2
dextra di katup mitral dengan bunyi murni reguler (lub dup), tidak terdapat bunyi tambahan seperti galop dan murmur, arteri radialis
teraba normal dengan frekuensi nadi 88 x/menit.
4. Sistem Persyarafan
a. keadaan umum
Kualitas : Compos mentis
Glasglow Coma scale (GCS) : 12
E : 4 (Dapat membuka mata spontan)
V : 2 (Suara tidak jelas (Bergumam)
M : 6 (Dapat melakukan gerakan sesuai instruksi)
Pupil isokor
b. Status mental
1) Orientasi
Orientasi pasien terhadap waktu, orang dan tempat baik karena pasien tidak mengalami penurunan kesadaran composmentis
2) Daya ingat
a) Daya ingat jangka Panjang
Tidak terkaji
b) Daya ingat jangka pendek
Tidak terkaji
3) Perhatian dan perhitungan
Perhatian pasien baik dan bisa fokus, ditandai dengan pasien dapat menyimak ketika ada yang mengajak bicara karena pasien
tidak mengalami penurunan kesadaran.
4) fungsi bahasa dan bicara
Fungsi bahasa dan bicara pasien sedang tidak baik, karena saat ini pasien tidak dapat berbicara tetapi paham apa yang
diucapkan perawat dan dokter
5) Sistem syaraf kranial
a) Nervus I (olfaktorius)
Tidak dapat dikaji
b) Nervus II (optikus)
Keluarga pasien mengatakan pasien menggukan bantuan kacamata karena sudah tidak bisa melihat jarak jauh dan karena
terdapat faktor lain juga yaitu usia
c) Nervus III (okulomotoris), IV (Trochlearis), VI (Abdusen)
Pasien mampu mampu menggerakan bola matanya ke 8 arah mata angin
d) Nervus V (trigeminus)
Tidak terkaji
e) Nervus VII (fasialis)
Tidak dapat dikaii
 f) Nervus VIII (auditorius)
Tidak dapat dikaji
g) Nervus IX (glosofaringeus)
Tidak dapat dikail
h) Nervus X (vagus)
Reflek menelan tidak baik
i) Nervus XI (assesorius)
Tidak dapat dikaji
j) Nervus XII (hipoglosus)
Tidak dapat dikaji
6) Pemeriksaan motorik
Posisi tubuh tegap tidak bungkuk atau tidak ada riwayat kelainan tulang belakang.
7) Test fungsi sensoris
a) Sensasi nyeri
Bagian tubuh sebelah kanan pasien saat dirangsang nyeri tidak ada respon dan pada badan bagian kiri pasien, pasien dapat
menghindari rasa nyeri
b) Sentuhan
Tidak dapat dikaji
c) Diskriminasi
(1) Stereognosis
Tidak dapat dikaji
(2) Graphestesia
Tidak dapat dikaji
(3) Two point stimulation
Tidak dapat dikaji
8) Test fungsi serebelum
Pasien tidak bias berjalan karena lemes dan tidak bisa dierakkan pada bagian ekstremitas kanan
9) Test fungsi reflek
a) Reflek Fisiologis
(1) Reflek bisep
Tidak terkaji
(2) Reflek trisep
Tidak terkaji
(3) Reflek brachioradialis
Tidak terkaji
(4) Reflek patella
Tidak terkaji
(5) Reflek achiles
Tidak terkaji
b) Reflek patologis
(1) Reflek babynski
Tidak terkaji
1. Sistem Urinaria
letak uretra normal berada di tengah, tidak terdapat pembekakan ginjal baik kanan maupun kiri, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba
adanya distensi kandung kemih frekuensi urin 500cc.
2. Sistem Gastrointestinal
Tidak terdapat sianosis pada bibir, bibir tampak kering, tidak terdapat stomatitis, tidak terdapat pembengkakan pada gusi, tidak
terdapat nyeri saat menelan, ovula berada ditengah, lidah bersih berwarna merah muda, tidak terdapat pembesaran tonsil, bentuk
abdomen simetris, tidak terdapat pembesaran hepar, pankreas dan ginjal, tidak ada masalah atau keluhan pada anusnya.
3. Sistem Reproduksi
Tidak dilakukan pemeriksaan daerah genetalia, namun keluarga pasien mengatakan tidak ada masalah dan keluhan pada genetalia.
4. Sistem Endokrin dan Imunologi
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri pada kelenjar tyroid. Wajah berbentuk oval (tidak moonface), tangan
dan kaki pasien tidak ada tanda-tanda akromegali. Tidak teraba pembesaran pankreas, tidak ada tanda-tanda trias poli khas diabetes
melitus.
5. Sistem Integumen dan Muskuloskeletal
Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi … …

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Purpura :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Dekubitus :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Grade:…………… presentase:………………..%

Tanda Kompartmen/DVT: (v) tidak ada ( ) diketahui: ( )bengkak ( )nadi bagian distal tidak teraba
Foot Drop : ( ) ada (v) tidak ada
Penjelasan Umum Kondisi Sistem Integumen :
Warna kulit sawo matang, warna kulit merata pada seluruh tubuh, distribusi rambut merata, kuku tampak bersih, keadaan kulit kepala
bersih, rambut tampak bersih tidak ada ketombe, akral teraba hangat, turgor kulit normal kembali dalam waktu kurang dari 2 detik.
Penjelasan Umum Kondisi Sistem Muskuloskeletal :
 Leher
Leher simetris berada di tengah-tengah antara bahu kanan dan bahu kiri, tidak sulit melakukan mobilisasi gerakan aktif maupun
pasif
 Punggung
Betuk tulang punggung normal (tidak lordosis, skoliosis dan kifosis).
 Ekstremitas atas
Bentuk simetris,tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat edema , akral hangat, jumlah jari tangan lengkap 10 jari, 5 jari
kanan dan 5 jari kiri, tangan pasien tidak bisa digerakkan sebelah, tidak bisa melakukan gerakan aktif atau pasif (fleksi, ekstensi,
abduksi, adduksi, rotasi, pronasi, supinasi).
infus Asering 20 gtt/menit pada tangan sebelah kiri.
 Ekstremitas bawah
Bentuk simetris, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat edema dan varises, jumlah jari lengkap 10 jari, 5 jari kanan dan 5 jari kiri,
kaki pasien sebelah kanan tidak bisa digerakkan dan sulit melakukan mobilisasi dengan
bebas untuk melakukan gerakan aktif atau pasif (fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi).
PENGKAJIAN DATA PSIKOLOGIS
Status Emosi
Pasien tidak menolak jika bertemu dengan perawat, emosi pasien stabil dilihat dari responnya saat di periksa oleh perawat
Pola Koping
Keluarga pasien mengatakan pasien berperan menjadi orang tua sangat baik saat di rumah maupun di luar rumah
Gaya Komunikasi
Keluarga mengatakan pasien dapat berkomunikasi dengan baik menggunakan Bahasa Indonesia
Konsep Diri
1. Gambaran Diri
Tidak terkaji
2. Identitas Diri
Tidak terkaji
3. Peran DIri
Tidak terkaji
4. Ideal Diri
Tidak terkaji
5. Harga Diri
Tidak terkaji
Aspek Kognitif dan Perseptual (Kebutuhan Edukasi)
1. Apa yang keluarga ketahui tentang penyakit pasien ?
Keluaranya tidak mengetahui apa yang di derita oleh pasien, setelah di rawat baru mengetahui
2. Informasi apa yang ingin diketahui/ diperlukan oleh keluarga ?
Jika terjadi hal seperti yang dialami saat ini apa yang harus dilakukan , yaitu segera dibawa kerumah sakit dan tidak boleh dipijet.
Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan pasien selanjutnya ?
suami dan anaknya
PENGKAJIAN DATA SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL
1. Saat Ini Tinggal bersama : Suami dan anaknya
2. Pekerjaan Saat Ini : Ibu rumah tangga
3. Pembiayaan Kesehatan : Di tanggung Sendiri
4. Perlu Rohaniawan : (v) Tidak ( ) Ya
5. Bagaimana Kegiatan beribadah Pasien : Pasien selau taat dalam beribadah.
PENGKAJIAN TAMBAHAN
Pengkajian Resiko Jatuh
SKALA MORSE (DEWASA) Kriteria Skala Humpty Dumpty
Factor Resiko Keterangan Nilai Skor Tingkat Resiko Nilai MPS Tindakan
Riwayat jatuh yang baru atau Tidak 0 Tidak beresiko 0–7 Perawatan dasar
dalam satu bulan terakhir Ya 25
0
Resiko Rendah 25 – 44 Intervensi jatuh standar
Diagnosis Medis sekunder >1 Tidak 0 Resiko Tinggi ≥ 45 Intervensi jatuh Resiko tinggi
Ya 15
0
Interpretasi Skala
Alat bantu jalan
Bed Rest atau dibantu perawat 0 45 = Resiko Jatuh Tinggi
Penopang tongkat/ walker 15
0
Berpegangan pada Furniture 30
Terapi Intravena infus / Lock Tidak 0
Heparin Ya 25
25 Kriteria Skala Morse
Cara berjalan dan berpindah Tingkat Resiko Nilai MPS Tindakan
Normal / Bedrest / Immobilisasi 0 Tidak beresiko 0 – 24 Perawatan dasar
Lemah 10
20 Resiko Rendah 25 – 50 Intervensi jatuh standar
Terganggu 20 Resiko tinggi ≥ 50 Intervensi jatuh Resiko tinggi
Status Mental Interpretasi Skala
Orientasi sesuai kemampuan diri 0 0
Lupa / keterbatasan diri 15 45 = Risiko Jatuh Tinggi
Jumlah Skor Skala Morse 45
Pengkajian Status Nutrisi
Identifikasi Berdasarkan Pertanyaan Ini :
1. Apakah berat badan (BB) anda menurun akhir-akhir ini tanpaTotal Skor Resiko Rendah
direncanakan?
□ Tidak Mengalami Penurunan berat badan Nilai0MST : □ Risiko Rendah (MST = 0 – 1 )
□ Ya, Bila Ya Berapa penurunan Berat Badan Anda ? □ Risiko Sedang (MST = 2-3)
□ 1 – 5 Kg 1 □ Risiko Tinggi (MST = 4 – 5)
□ 6 – 10 Kg Catatan
2 :
□ 11 – 15 Kg Monitoring
3 lebih lanjut dilakukan oleh Ahli Gizi.
*Bila resiko rendah dilakukan skrinning ulang setiap 7 hari
□ >15 Kg 4
*Bila resiko sedang dan tinggi dilakukan pengkajian gizi lebih lanjut oleh
□ Tidak Yakin Mengalami Penurunan Berat Badan 2
ahli gizi,
2. Apakah nafsu makan anda berkurang? *Bila pasien resiko rendah dengan indikasi khusus yaitu DM,Gangguan
□ Tidak 0 Jantung, TB, Paliatif, pediatric, geriatric, Gastro, Hipertensi, HIV,
ginjal,
□ Ya SARS,1Flu Burung, Bedah/reseksi slauran cerna, penurunan imun, kanker
3. Sakit Berat ? dan pasien tidak sadar dilakukan pengkajian oleh ahli gizi
*Pasien dirawat di ruang intensif dilakukan pengkajian langsung oleh dr
□ Tidak 0
gizi klinik
□ Ya 2

Pemeriksaan Tambahan Status Nutrisi :

IMT= (BB);(TB²)
(58) : (1,65x 1,65)
58 ; 2,72= 21,32
Status nutrisi normal
Pengkajian Fungsional
No FUNGSI KETERANGAN SKOR No FUNGSI KETERANGAN SKOR
1 Mengontrol BAB Inkontinen/tidak teratur 0 6 Berpindah tempat Tidak mampu 0
(perlu enema) dari tidur ke duduk
Kadang-kadang inkontinen 1 Perlu banyak bantuan untuk 1
(1x seminggu) bisa duduk (2 orang)
Kontinen teratur 2 Bantuan minimal 1 orang 2
2 Mengontrol BAK Inkontinen atau pakai kateter 0 Mandiri 3
dan tak terkontrol
Kadang-kadang inkontinen 1 7 Mobilisasi/ berjalan Tidak mampu 0
(max 1x24 jam)
Mandiri 2 Bisa berjalan dengan kursi 1
roda
3 Membersihkan diri( Butuh pertolongan orang lain 0 Berjalandengan bantuan satu 2
lap muka, sisir Mandiri 1 Mandiri 3
rambut, sikat gigi)
4 Penggunaan toilet, Tergantung pertolongan 0 8 Berpakaian Tergantung orang lain 0
pegi ke dalamdari orang lain (Memakai baju
WC (melepas, Perlu pertolongan pada 1 Sebagian di bantu 1
memakai celana, beberapa aktivitasterapi, ( mis: mengancing baju)
menyeka, menyiram) dapat mengerjakan sendiri
beberapa aktivitas yang lain
Mandiri 2 Mandiri 2
5 Makan Tidak mampu 0 9 Naik-turun tangga Tidak mampu 0
Perlu seseorang menolong 1 Butuh pertolongan 1
memotong makanan
Mandiri 2 Mandiri 2
10 Mandi Tergantung orang lain 0
Mandiri 1

Kriteria Pengkajian Interpretasi Skala

Tingkat Resiko Nilai
Ketergantungan Total 0–4 Hasil dari pengkajian tingkat resiko di dapat hasil 3, dengan interpretasi ketergantngan
Ketergantungan Berat 5–8 total
Ketergeantungan Sedang 9 – 11
Ketergantungan Ringan 12 – 19
Mandiri 20
Terapi Obat (YANG DIBERIKAN DI IGD)
Tanggal : 27/11/23
Waktu
No. Nama Terapi Jenis Obat Dosis Rute Indikasi dan Efek Samping
Pemberian
1 Asering Cairan elektrolit 500ml IV 22.49 Indikasi:
untuk menyeimbangkan
elektrolit.

Efek Samping : Hiperglikemia

(kadar gula darah lebih tinggi
dari nilai normal) Iritasi
lokal. Anuria (tubuh tidak
mampu memproduksi urin)

2 Citicolin Injeksi 1gr IV 23.20 Indikasi : gangguan kesadaran

akibat cedera kepala, bedah
otak, infark serebral stadium
 akut, meningkatkan rehabilitasi
anggota gerak atas pada pasien
hemiplegia setelah apopleksi
serebral.

Efek samping : Kardiovaskular:

bradikardia, takikardia,
perubahan tekanan darah
transien, flushing. Saraf: pusing,
nyeri kepala, kejang. Integumen:
ruam kulit

3 Omeprazol Injeksi - IV 23,20 Indikasi : tukak lambung dan

tukak duodenum, tukak
lambung dan duodenum yang
terkait dengan AINS, lesi
lambung dan duodenum,
regimen eradikasi H. pylori pada
tukak peptik, refluks esofagitis,
Sindrom Zollinger Ellison.

Efek samping: Sakit perut atau

perut kembung. Mual atau
muntah. Diare. Sembelit.
\

ANALISA DATA (AMBIL DATA DARI SECONDARY SURVEY KE BAWAH)

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1 Ds: Emboli Serebral Gangguan mobilitas
Keluarga pasien fisik
mengatakan pasien tidak Sumbatan pembuluh darah di otak
bisa menggerakkan anggota
Suplai darah dan O2 ke otak menurun
gerak sebelah kanan
Infark serebral
Do:
1. Kekuatan otot menurun Batang Otak

Defisit Motorik

Hepiparase

Gangguan Mobilitas Fisik

2 Ds : Emboli Serebral Resiko Perfusi

Keluarga pasien serebral tidak efektif
mengatakan pasien sakit
kepala, anggota gerak Sumbatan pembuluh darah di otak
sebelah kanan tidak bisa
digerakkan dan tidak bisa
berbicara Suplai darah dan O2 ke otak menurun

Do :
TD 199/90 mmhg
Resiko perfusi serebral tidak efektif

DIAGNOSIS KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

(Diurutkan berdasarkan prioritas masalah)
1. Ganguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot d.d pasien tidak bisa mengerakkan anggota
gerak sebelah kanan
2. Resiko perfusi serebral tidak efektif d.d Cedera Kepala
NAMA DAN TANDA TANGAN PERAWAT
28 September 2023
Perawat yang mendiagnosis
CONTINUOUS NURSING CARE PLAN
No Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional
1 Ganguan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi
penurunan kekuatan otot d.d keperawatan selama 3 jam diharapkan
pasien tidak bisa Mobilitas fisik meningkat dengan Observasi : Observasi :
mengerakkan anggota gerak kriteria hasil :
sebelah kanan 1. Identifikasi adanya nyeri atau 1. Melihat apakah ada nyeri
Indikator A T keluhan fisik lainnya dan keluhan lainnya.
Pergerakkan 1 5 2. Monitor kondisi umum selama 2. Melihat kondisi disaat
ekstermitas melakukan mobilisasi pasien melakukan
Kekuatan 1 5 mobilisasi.
otot
Terapeutik : Terapeutik :
Rentang 1 5 1. Libatkan keluarga untuk
gerak (ROM) 1. Agar pasien tidak terlalu
membantu pasien dalam kesusahan dalam
meningkatkan perggerakkan melakukan mobilisasi.
Ket:
1. Menurun
Edukasi :
2. Cukup Menurun Edukasi : 1. Ajarkan mobilisasi dari
3. Sedang 1. Ajurkan melakukan mobilisasi dini yang paling mudah
4. Cukup meningkat
dilakukan
5. Meningkat
2 Resiko perfusi serebral tidak Setelah dilakukan tindakan Menajemen peningkatan
efektif d.d Hipertensi keperawatan selama 3 jam diharapkan tekanan intracranial
perfusi serebral meningkat dengan
Observasi: Obesrvasi :
kriteria hasil :

1. Identifikasi penyebab 1. Untuk mengetahui

Indikator A T penyebab dari
Tingkat 4 5 peningkatan TIK
peningkatan TIK
kesadaran 2. Untuk mengetahui
Keterangan : 2. Monitor tanda/gejala
peningkatan TIK tanda dan gejala
1. Menurun peningkatan TIK
2. Cukup menurun
3. Sedang Terapeutik: Terapeutik
4. Cukup meningkat
5. Meningkat 1. Pertahankan suhu tubuh 1. Agar suhu tubuh
normal pasien tetap normal
Indikator A T
Sakit 3 5
kepala
 Keterangan:
1. Meningkat
2. Cukup Meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
Indikator A T
Tekanan 3 5
darah
sistolik
Tekanan 3 5
darah
diastolik
Keterangan :
1. Memburuk
2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik

RESUME IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari,
Jam Resume Tindakan keperawatan Evaluasi Paraf
Tanggal
S:
28 22.40 1. Melakukan Pemeriksaan EKG Pasien masih belum bisa
November R/ pasien hanya diam saat dilakukan pemeriksaan EKG menggerakkan tangan dan kaki kiri
2023 sebelah kanan dan masih belum
22.49 2. Mengambilan sample darah bisa berbicara
R/ pasien hanya diam saat diambil darah
O:
22.49 3. Pemasangan Infus Asering 1. Kesadaran : composmentis
R/ pasien terlihat meringis karena di pasang infus
2. Td:138/85
23.20 4. Memberikan obat citicolin inj 1 gr 3. N: 66x/menit
R/ Pasien hanya diam saat dimasukkan obat citicolin inj
4. RR:20x/menit
23.20 5. Memberikan obat Omeprazole inj 1x40mg 5. S:36,8C
R/ Pasien hanya diam saat dimasukkan obat Omeprazole
 23. 30 6. Melakukan pemeriksaan CT-Scan
R/ Pasien hanya diam saat pemeriksaan CT-Scan A:
1. Gangguan Mobilitas fisik
2. Resiko perfusi serebral tidak
efektif

P:
1. Observasi TTV dan keaadan
umun
2. Monitor kondisi umum saat
melakukan mobilisasi
3. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
4. Monitor tanda dan gejala
peningkatan TIK
5. Pertahankan suhu tubuh
normal
INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/ PEMULANGAN PASIEN

INFORMASI KETERANGAN
Masuk Ruang □ Ke Ruang Perawatan : Sakura2 Jam: 00.00 WIB
Perawatan □ Kondisi Umum Pasien :
1. Pasien masih belum bisa menggerakkan anggota gerak sebelah kanan.
2. TD :138/85
3. N : 66x/menit
4. R : 20x/menit
5. S : 36,8 C
6. SPO2 : 96%
□ Foto rontgen : -
□ Laboratorium : -
□ EKG : 1 lembar
□ Obat-obatan :
1. Asering 500ml
2. Citicolin inj 1gr
3. Omeprazole inj

NAMA DAN TANDA TANGAN PERAWAT PEMBUAT NCP

Cimahi, 28 november 2023
Perawat Yang Bertugas