Analisis Gambar

Semua gambar partisi dan MIP yang telah diedit dari karotid kanan dan kiri, serta
sirkulasi vertebrobasilar secara terpisah (diputar melalui peningkatan 180 °, dengan penambahan
5 °), dari masing-masing CE MRA kemudian dievaluasi secara independen dan secara buta oleh
2 ahli radiologi yang berpengalaman ( JC, SF). Gambar-gambar DSA mengalami dominasi dan
dievaluasi dengan cara yang serupa oleh ahli radiologi (S.F.) dan ahli bedah vaskular (M.M.).
Setiap pengamat diminta untuk melaporkan temuannya pada diagram standar sirkulasi arteri di
kepala dan leher. Arteri vertebralis dibagi menjadi 4 segmen (V1-V4), arteri basilar menjadi satu
segmen, dan karotid internal menjadi segmen intrakranial dan ex-trakranial.
Ada atau tidak adanya penyakit dicatat, termasuk penyempitan aterosklerotik yang
signifikan (didefinisikan sebagai stenosis 50%), oklusi segmental, oklusi lengkap, aneurisma,
diseksi, atau fistula arteriovenosa. Persen stenosis pada DSA dihitung setelah pengukuran caliper
dari diameter pembuluh normal di atas stenosis, serta pada stenosis, dengan menggunakan
rumus: 1 / (diameter pembuluh normal di atas ste-nosis / diameter kapal di stenosis).

Analisis statistik
Nilai-nilai sensitivitas dan spesifisitas dihitung untuk ada atau tidak adanya keseluruhan
penyakit yang signifikan secara klinis. Sensitivitas dan spesifisitas juga dihitung untuk setiap
entitas penyakit. Untuk setiap CE MRA, reliabilitas interobserver juga ditentukan dengan
menggunakan koefisien k.

Hasil
Semua pasien mentoleransi prosedur dengan baik, dan akuisisi usia berhasil. Semua
gambar DSA dan CE MRA memiliki kualitas diagnostik. DSA dari sistem karotid mendeteksi 7
aneurisma, 1 fistula arteriovenosa, 4 diseksi, 12 stenosis yang signifikan, dan 3 oklusi. Dalam
sistem vertebrobasilar, DSA mendeteksi 3 aneurisma, 2 fistula arteriovenosa, 2 diseksi, 6
stenosis yang signifikan, dan 10 oklusi.
Hasil untuk deteksi stenosis, oklusi, stenosis dan oklusi, dan semua penyakit dalam
sirkulasi karotid dan vertebrobasilar diberikan pada Tabel 1. Variabilitas interobserver untuk
penentuan ada tidaknya penyakit diberikan pada Tabel 2 dan 98. % untuk CE MRA dalam arteri
karotis (k 0,91) dan 98% untuk CE MRA dalam sirkulasi vertebrobasilar (k 0,92). Contoh
stenosis dan oklusi arteri vertebra seperti yang terlihat pada CE MRA dibandingkan dengan DSA
selektif ditunjukkan pada Gambar 2 dan 3. Gambar 4 menunjukkan gambar CE MRA dari kedua
penyakit karotid dan vertebrobasilar pada satu subjek tunggal, yang dikonfirmasi oleh DSA
selektif.

TABEL 1: Sensitivitas dan spesifisitas angiografi contras enhance MR untuk evaluasi

penyakit pada sirkulasi karotis dan vertebrobasilar

Observer 1 Observer 2
Sensitivity Specificity Sensitivity Specificity
 (%) (%) (%) (%)
Stenosis only
ICA 88 97 100 99
VB 86 99 100 100
ICA VB 87 99 100 100
Occlusion only
ICA 100 100 100 100
VB 83 99 79 99
ICA VB 86 99 82 99
Stenosis and occlusion
ICA 92 97 100 99
VB 86 98 87 99
ICA VB 88 98 91 99
All disease
ICA 94 97 100 97
VB 88 98 88 99
ICA VB 90 97 92 98
Catatan. — ICA menunjukkan arteri karotis internal; VB, sirkulasi vertebrobasilar.

TABEL 2: Variabilitas interobserver angiografi contras enhance MR untuk evaluasi

stenosis dan oklusi dalam sirkulasi karotid dan vertebrobasilar
Interobserver
k
Variability (%)
ICA 99 0.91
VB 98 0.86
ICA VB 98 0.92
Catatan. — ICA menunjukkan arteri karotis internal; VB, sirkulasi vertebrobasilar.

Diskusi
Studi ini menunjukkan bahwa CE MRA akurat dalam mendeteksi penyakit yang
signifikan secara klinis dalam sirkulasi ca-rotid dan vertebrobasilar dan dapat memberikan
evaluasi komprehensif pembuluh darah kepala dan leher dari lengkung aorta ke lingkaran Willis
dalam sebuah studi tunggal.
DSA secara tradisional menjadi standar emas untuk menilai penyakit aterosklerotik pada
pembuluh supraaortik; Namun, karena DSA adalah prosedur invasif dengan morbiditas dan
mortalitas yang terdefinisi dengan baik (8 - 10), upaya telah dilakukan untuk menemukan alat
yang lebih aman dan kurang invasif untuk mengevaluasi struktur arteri leher. Duplex sonografi
secara rutin digunakan untuk mengevaluasi bifurkasi karotis tetapi memberikan sedikit atau tidak
ada informasi tentang sirkulasi vertebrobasilar atau asal pembuluh darah besar. CT angiografi
(CTA) dapat digunakan sebagai teknik alternatif untuk menilai pembuluh leher, meskipun
menggunakan radiasi pengion dan agen kontras nefrotoksik yang berpotensi (39 - 42). Selain itu,
artefak tulang di kolom vertebral dan mungkin kalsium di dinding pembuluh kadang-kadang
dapat membatasi CTA dari arteri vertebra. Akan tetapi, generasi selanjutnya dari CT scan
mulisisional memiliki potensi untuk meningkatkan resolusi spasial secara signifikan, yang akan
menghasilkan gambar yang lebih terperinci dari pembuluh karotid dan vertebrobasilar.
MRA telah muncul sebagai teknik non-invasif yang berguna untuk menilai penyakit
vaskular dan sekarang secara rutin digunakan di berbagai bagian tubuh, terutama sirkulasi
karotis. MRA awalnya diimplementasikan dengan menggunakan teknik TOF 2D dan 3D (18-23).
Teknik-teknik ini menghasilkan gambar bifurkasi karotid yang memuaskan, tetapi waktu
pencitraan yang lama membatasi cakupan atom-dan menghasilkan motion artefak yang
signifikan. Akibatnya, arcus aorta, circle of Willis, dan seluruh sirkulasi vertebrobasilar biasanya
tidak dimasukkan dalam akuisisi yang sama. Dikarenakan penurunan kualitas image, TOF MRA
dapat memperlihatkan tingkat stenosis yang berlebih. Mesikupn dengan keterbatasan ini, TOF
MRA ditunjukkan menjadi teknik noninvasif yang penting secara klinis untuk mendeteksi
penyakit pembuluh darah dalam sirkulasi vertebrobasilar. Lebih lanjut lagi, TOF MRA
berpotensi lebih akurat dalam karakterisasi lesi oklusif dalam sistem vertebrobasilar daripada di
sirkulasi karotis.
CE MRA sekarang telah menggantikan TOF dalam pencitraan sirkulasi karotis. CE
MRA memiliki kemampuan yang konsisten dalam menghasilkan kualitas yang tinggi, bebas
artefak pada gambaran pembuluh darah head dan neck dalam kurun waktu akuisisi yang singkat.
Dengan perkembangan pada subsystems gradien, sekarang mungkin untuk mendapatkan
repetition times yang lebih cepat dari sebelumnya. Hal ini mengakibatkan scan time yang lebih
cepat, yang memungkinkan anatomi yang di scan lebih besar dalam 20 detik akuisisi.
Sebuah studi terbaru menunjukkan memungkinkan kualitas tinggi pada pencitraan
seluruh sirkulasi kepala dan leher, dari lengkungan aorta ke lingkaran Willis, dalam satu tahan
napas pada studi CE MRA. Teknik ini juga digunakan dalam studi ini. Karena peningkatan
cakupan anatomi, atherosclerotic yang sebelumnya diabaikan penyakit di luar bifurkasi karotis
sekarang dapat dievaluasi. Ini penting karena lesi tandem di tempat lain dalam sirkulasi karotid
dapat menjadi penyebab signifikan morbiditas pada pasien dengan dugaan penyakit arteri karotid
dan dapat mewakili sumber sebenarnya dari gejala neurologis.
Dalam banyak kasus, penyakit atherosclerotic dapat terjadi di tempat lain dalam sistem
karotid pada pasien dengan bifurkasi karotid normal. Sangat penting untuk menggambarkan
tingkat sebenarnya dari penyakit, tidak hanya untuk memastikan etiologi gejala yang tepat tetapi
juga untuk menentukan lesi yang berpotensi dapat diobati. Dalam penelitian ini, CE MRA akurat
dalam mengidentifikasi penyakit yang signifikan secara klinis dalam sistem karotis dari
lengkungan aorta ke circle of Willis. Hasilnya sebanding dengan studi yang sebelumnya telah
terpublikasi. Meskipun penyakit arteri karotid adalah penyebab umum dan berpotensi signifikan
terjadi debilitasi, penyakit pada sistem vertebrobasilar mungkin memiliki konsekuensi yang jauh
lebih mematikan. Stroke batang otak, yang dapat disebabkan oleh penyakit vertebrobasilar,
jarang terjadi, tetapi, ketika terjadi, sering berakibat fatal. Selain itu, penyakit vertebrobasilar
sekarang dapat menerima pengobatan yang berhasil dengan rekonstruksi bedah (55, 56) dan
teknik endovaskular yang lebih baru (2-7); Oleh karena itu, sangat penting bahwa distribusi lesi
ini terdeteksi dini dan akurat.
Gambar 2. Seorang wanita 65 tahun dengan sakit kepala, penglihatan kabur, dan lemah
mengalami perlemahan
A. CE MRA MIP image (3D FLASH, TR/
TE, 4.36/1.64; flip angle 25°; bandwith, 432 Hz; matrix 136 x 512; field of view, 165 x 330
mm; slab thickness, 70 mm; partitions, 80; and voxel size, 1.33 x 0.64 x 1.15 mm3) dari
vertevrovasiliar sistem yang memperlihatkan stenosis yang parah pada pangkal dari
vertebral arteri kanan (panah besar). Ada oklusi segmental pendek dari arteri vertebralis kiri
distal (panah kecil).
B. DSA selektif dari subklavia kanan mengkonfirmasikan stenosis parah pada pangkal vertebra
kanan (panah).
C. DSA selektif dari arteri vertebra kiri menegaskan oklusi distal (panah).
Gambar 3 Seorang pria berusia 46 tahun dengan presyncope dan perlemahan ekstremitas kanan
atas.
A. CE MRA MIP image (3D FLASH, TR/TE, 4.36/1.64; flip angle 25°; bandwith, 432 Hz;
matrix 136 x 512; field of view, 165 x 330 mm; slab thickness, 70 mm; partitions, 80; and
voxel size, 1.33 x 0.64 x 1.15 mm3) dari sistem vertebrobasilar menunjukkan oklusi
segmental dari arteri vertebralis kanan proksimal (panah terbuka), serta penyempitan difus
superior ke segmen oklusi (panah kecil).
B. DSA selektif dari subklavia kanan mengkonfirmasi oklusi (panah terbuka) dan stenosis
(panah tertutup) di arteri vertebralis proksimal kanan.