LAPORAN PENDAHULUAN

ACUTE CORONARY SYNDROM (ACS)

Diajukan sebagai Salah Satu Tugas Praktik Keperawatan Manajemen Keperawatan

di Ruang Teratai RS TK II Dustira Cimahi

Oleh :

Erina Nopiyanti

213119045

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN S-1

FAKULTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI

CIMAHI

2023
A. Konsep Teori
1. Definisi
Sindroma Koroner Akut (SKA) atau Acute Caronary Syndrome (ACS) adalah
sindroma klinik yang mempunyai dasar fisiologi yang sama yaitu adanya erosi,
fisura, ataupun robeknya plak atheroma sehingga menyebabkan trombosis
intravaskular yang menimbulkan ketidakseimbangan pasokan dan kebutuhan
oksigen miokard (Majid, 2007). Ketiga gangguan ini disebut Sindrom Koroner
Akut karena gejala awal serta manajemen awal sering serupa yaitu sebuah kondisi
yang melibatkan ketidaknyamanan dada atau gejala lain yang disebabkan oleh
kurangnya oksigen ke otot jantung (miokardium) dan merupakan sekumpulan
manifestasi atau gejala akibat gangguan pada arteri koronaria (Torry, Panda, &
Ongkowijaya, 2013).

2. Etiologi
Penyebab terjadinya Acute Coronary Syndrome adalah karena adanya sumbatan
dan penyempitan pembuluh darah di coroner. Penyempitan atau penyumbatan
pembuluh darah tersebut dapat menghentikan aliran darah ke otot jantung yang
sering ditandai dengan nyeri. Penyempitan pada pembuluh darah umumnya
disebabkan oleh penumpukan lemak (Petch, 1991). Penyebab terjadinya ACS
disebabkan oleh 2 faktor utama yaitu:
a. Aterosklerosis
Aterosklerosis merupakan penyebab arteri koronaria yang paling sering
ditemukan. Aterosklerosis menyebabkan penimbunan lipid dan jaringan
fibrosa dalam arteri koronaria, sehingga secara progresif mempersempit lumen
pembuluh darah. Bila lumen menyempit maka resistensi terhadap aliran darah
akan meningkat dan membahayakan aliran darah miokardium.
b. Thrombosis
Endapan lemak dan pengerasan pembuluh darah lama-lama akan
mengakibatkan robeknya pembuluh darah. Pada mulanya, gumpalan darah
merupakan mekanisme pertahanan tubuh untuk mencegah perdarahan saat
timbulnya luka. Berkumpulnya gumpalan darah dibagian robek tersebut, yang
kemudian dapat bersatu dengan keeping darah sehingga menjadi thrombus.
Thrombosis ini menyebabkan sumbatan di pembuluh darah.

Adapun faktor resiko ACS menurut Brunner dan Suddarth 2002 diantaranya
adalah:
a. Faktor Risiko yang tidak dapat dimodifikasi
1) Genetik
2) Peningkatan usia
3) Jenis kelamin: terjadi tiga kali lebih sering pada pria dibandingkan wanita
 b. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi
1) Kolestrol darah tinggi
Jika kadar LDL (Low Density Lipoprotein) dalam darah tinggi > 130
mg/dl, HDL (Hight Density Lipoprotein) < 50 mg/dl, serta kadar kolestrol
total > 200 mg/dl, berisiko terjadi pembentukan aterosklerosis.
2) Tekanan darah tinggi
Tekanna darah tinggi merupakan penyebab yang palng berbahaya karena
biasanya tidak menunjukkan tanda dan gejala sampai telah menjadi lanjut.
Tekanan darah tinggi menyebabkan tingginya gradien tekanan yang harus
dilewati oleh ventrikel kiri saat memompa darah. Tekanan yang tinggi
menyebabkan supali oksigen untuk jantung juga meningkat. Mulailah
terjadi lingkaran setan.
3) Merokok
Saat orang merokok, ia akan menghirup CO. Hemoglobin lebih mudah
berikatan dengan CO dibandingkan dengan O2, sehingga suplai O2 ke
jantung terbatas. Selain itu asam nikotiat pada tembakau memicu plepasan
katekolamin, yang memicu kontriksi arteri, dan merokok dapat
menyebabkan peningkatan adhesi trombosit, mengakibatkan peningkatan
pembentukan trombus (bekuan darah)
4) Gula darah tinggi
Hiperglikemia menyebabkan peningkatan agregasi trombosit , yang dapat
menyebabkan pembentukan trombus.
5) Stress
Stres yang berlarut-larut membuat denyut jantung dan tekanan darah
meningkat. Hal ini tentu membuat jantung bekerja lebih berat dan pada
akhirnya akan meningkatkan risiko penyakit jantung. Tingkah laku yang
serba terburu-buru, dan cepat marah juga memicu timbulnya penyakit
tersebut.
6) Obesitas
7) Kepribadian, seperti seperti sangat kompetitif, agresif, atau ambisius

3. Patofisiologi dan Pathway masalah keperawatan

Sebagian besar Sindrom Koroner Akut (SKA) adalah manifestasi akut dari plak
ateroma pembuluh darah koroner yang koyak atau pecah. Hal ini berkaitan dengan
perubahan komposisi plak dan penipisan tudung fibrus yang menutupi plak
tersebut. Kejadian ini akan diikuti oleh proses agregasi trombosit dan aktivasi
jalur koagulasi. Terbentuklah trombus yang kaya trombosit (white thrombus).
Trombus ini akan menyumbat liang pembuluh darah koroner, baik secara total
maupun parsial, atau menjadi mikroemboli yang menyumbat pembuluh koroner
yang lebih distal. Selain itu, terjadi pelepasan zat vasoaktif yang menyebabkan
vasokontriksi sehingga memperberat gangguan aliran darah koroner.
Berkurangnya aliran darah koroner menyebabkan iskemia miokardium. Pasokan
oksigen yang berhenti selama kurang-lebih 20 menit menyebabkan miokardium
mengalami nekrosis (infark miokard). (Perki,2018)
Pathway
4. Manifestasi klinis
Menurut Price 2012 manifestasi klinis ACS antara lain:
a. Nyeri dada (digambarkan seperti mati rasa, ditusuk-tusuk, terbakar,
menjalar ke pundak kiri, lengan, leher, punggung atau rahang)
b. Sesak nafas
c. Berdebar-debar
d. Pusing
e. Mual
f. Lelah berkepanjangan

5. Komplikasi
a. Aritmia
b. Emboli paru
c. Gagal jantung
d. Syok kardiogenik
e. Kematian mendada
f. Aneurisma ventrikel
g. Rupture septum ventrikel
h. Ruptum septum papilaris ( Oktavianus 2014)

6. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan Elektrokardiogram
Semua pasien dengan keluhan nyeri dada atau keluhan lain yang mengarah
kepada iskemia harus menjalani pemeriksaan EKG 12 sadapan sesegera
mungkin sesampainya di ruang gawat darurat. Sebagai tambahan, sadapan
V3R dan V4R, serta V7-V9 sebaiknya direkam pada semua pasien dengan
perubahan EKG yang mengarah kepada iskemia dinding inferior.
Sementara itu, sadapan V7-V9 juga harus direkam pada semua pasien
angina yang mempunyai EKG awal nondiagnostik. Sedapat mungkin,
rekaman EKG dibuat dalam 10 menit sejak kedatangan pasien di ruang
gawat darurat. Pemeriksaan EKG sebaiknya diulang setiap keluhan angina
timbul kembali. Gambaran EKG yang dijumpai pada pasien dengan
keluhan angina cukup bervariasi, yaitu: normal, nondiagnostik, LBBB
(Left Bundle Branch Block) baru/ persangkaan baru, elevasi segmen ST
yang persisten (≥ 20 menit) maupun tidak persisten, atau depresi segmen
ST dengan atau tanpa inversi gelombang T.
Penilaian ST elevasi dilakukan pada J point dan ditemukan pada 2
sadapan yang bersebelahan. Nilai ambang elevasi segmen ST untuk
diagnosis STEMI untuk pria dan perempuan pada sebagian besar sadapan
adalah 0,1 mV. Pada sadapan V1- V3 nilai ambang untuk diagnostik
beragam, bergantung pada usia dan jenis kelamin. Nilai ambang elevasi
segmen ST di sadapan V1-3 pada prian usia ≥ 40 tahun adalah ≥ 0,2 mV,
pada pria usia < 40 tahun adalah ≥ 0,25 mV. Perempuan nilai ambang
elevasi segmen ST di lead V1-V3 tanpa memandang usia, adalah ≥ 0,15
 mV. Bagi pria dan wanita, nilai ambang elevasi segmen ST di sadapan
V3R dan V4R adalah ≥ 0,05 mV.

Lokasi infark berdasarkan sadapan EKG

Sadapan dengan Deviasi Segmen Lokasi Iskemik atau Infark

ST
V1 – V4 Anteior
V5 – V6, I, aVL Lateral
II,III,aVF Inferior
V7 - V9 Posterior
V3R, V4R Ventrikel Kanan
Sumber: Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia, 2015

Persangkaan adanya infark miokard menjadi kuat jika gambaran EKG

pasien dengan LBBB baru/persangkaan baru juga disertai dengan elevasi
segmen ST ≥ 1 mm pada sadapan dengan kompleks QRS positif dan depresi
segmen ST ≥ 1 mm di V1-V3. Adanya keluhan angina akut dan
pemeriksaan EKG tidak ditemukan elevasi segmen ST yang persisten,
diagnosisnya adalah infark miokard dengan non elevasi segmen ST
(NSTEMI) atau Angina Pektoris tidak stabil (APTS/ UAP). Depresi segmen
ST yang diagnostik untuk iskemia adalah sebesar ≥ 0,05 mV di sadapan V1-
V3 dan ≥ 0,1 mV di sadapan lainnya. Bersamaan dengan depresi segmen
ST, dapat dijumpai juga elevasi segmen ST yang tidak persisten (< 20
menit), dan dapat terdeteksi di > 2 sadapan berdekatan. Inversi gelombang T
yang simetris ≥ 0,2 mV mempunyai spesifitas tinggi untuk untuk iskemia
akut.

b.PemeriksaanLaboratorium
Pemeriksaan marka jantung dengan Creatinin Kinase MB (CKMB) atau
troponin I/ T merupakan marka nekrosis miosit jantung dan menjadi marka
untuk diagnosis infark miokard. Troponin I/ T sebagai marka nekrosis
jantung mempunyai sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi dari CKMB.
Peningkatan marka jantung hanya menunjukkan adanya nekrosis miosit,
namun tidak dapat dipakai untuk menentukan penyebab nekrosis miosit
tersebut (penyebab koroner/ nonkoroner). Troponin I/ T juga dapat
meningkat oleh sebab kelainan kardiak nonkoroner seperti takiaritmia,
trauma kardiak, gagal jantung, hipertrofi ventrikel kiri, miokarditis atau
perikarditis. Keadaan nonkardiak yang dapat meningkatkan kadar troponin
I/ T adalah sepsis, luka bakar, gagal napas, penyakit neurologik akut,
emboli paru, hipertensi pulmoner, kemoterapi, dan insufisiensi ginjal. Pada
dasarnya troponin T dan troponin I memberikan informasi yang seimbang
terhadap terjadinya nekrosis miosit, kecuali pada keadaan disfungsi ginjal.
Pada keadaan ini, troponin I mempunyai spesifisitas yang lebih tinggi dari
troponin T.
 Dalam keadaan nekrosis miokard, pemeriksaan CKMB atau troponin I/
T menunjukkan kadar yang normal dalam 4-6 jam setelah awitan SKA,
pemeriksaan hendaknya diulang 8- 12 jam setelah awitan angina. Jika
awitan SKA tidak dapat ditentukan dengan jelas, maka pemeriksaan
hendaknya diulang 6- 12 jam setelah pemeriksaan pertama. Kadar CKMB
yang meningkat dapat dijumpai pada seseorang dengan kerusakan otot
skeletal (menyebabkan spesifisitas lebih rendah) dengan waktu paruh yang
singkat yaitu 48 jam. Mengingat waktu paruh yang singkat, CKMB lebih
terpilih untuk mendiagnosis ekstensi infark (infark berulang). Data
laboratorium, disamping marka jantung, yang harus dikumpulkan di ruang
gawat darurat adalah tes darah rutin, gula darah sewaktu, status elektrolit,
koagulasi darah, tes fungsi ginjal dan panel lipid.
c. Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan foto polos dada. Tujuan pemeriksaan adalah untuk membuat
diagnosis banding, identifikasi komplikasi dan penyakit penyerta.
d.Elektrolit
Ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan kontraktilitas,
missal
hipokalemi, hiperkalemi.
e. Sel darah putih
Leukosit (10.000 – 20.000) biasanya tampak pada hari ke-2 setelah IMA
berhubungan dengan proses inflamasi.
f. AGD
Dapat menunjukkan hypoksia atau proses penyakit paru akut atau kronis.
g.Kolesterol atau Trigliserida serum
Meningkat, menunjukkan arteriosclerosis sebagai penyebab AMI.
h.Ekokardiogram
Dilakukan untuk menentukan dimensi serambi, gerakan katup atau dinding
ventrikuler dan konfigurasi atau fungsi katup.
i. Pemeriksaan pencitraan nuklir Talium
Mengevaluasi aliran darah miocardia dan status sel miocardia missal
lokasi atau luasnya IMA.
j. Angiografi koroner
Menggambarkan penyempitan atau sumbatan arteri koroner. Biasanya
dilakukan sehubungan dengan pengukuran tekanan serambi dan mengkaji
fungsi ventrikel kiri (fraksi ejeksi). Prosedur tidak selalu dilakukan pad
fase IMA kecuali mendekati bedah jantung angioplasty atau emergensi.
k.Nuklear Magnetic Resonance (NMR)
Memungkinkan visualisasi aliran darah, serambi jantung atau katup
ventrikel, lesivaskuler, pembentukan plak, area nekrosis atau infark dan
bekuan darah.
l. Tes stress olah raga (Treadmill)
Menentukan respon kardiovaskuler terhadap aktivitas.
 7. Penatalaksanaan klinik
a. Tata Laksana Awal
1) Oksigen 4 liter / menit ( saturasi O2 dipertahankan > 90 % ).
2) Nitrogliserin 5 mg sl untuk memperbaiki pengiriman oksigen ke
miokard dan menurunkan kebutuhan oksigen di miokard. Dapat
diulang 3 kali lalu di drip bila masih nyeri.
3) Aspirin 160 mg kunyah bila tidak ada kontra indikasi, untuk
menghambat agregasi platelet dan mencegah konstriksi arterial.
4) Morphin 2-4 mg IV untuk mengurangi kecemasan dan kegelisahan,
mengurangi rasa sakit akibat iskemia, menurunkan tahanan pembuluh
sistemik, menurunkan afterload dan preload sehingga menurunkan
kerja jantung. Morphine juga merelaksasikan bronkhiolus untuk
meningkatkan oksigenasi.
5) Clopidogrel, dosis awal diberikan 300 mg pada pasien tanpa riwayat
pemakaian clopidogrel sebelumnya.
b. Tata Laksana Lanjut
1) Heparin
Obat ini sudah mulai ditinggalkan karena ada preparat-preparat baru
yang lebih aman (tanpa efek samping trombositopenia) dan lebih
mudah pemantauannya (tanpa APTT). Heparin mempunyai efek
menghambat tidak langsung pada pembentukan trombin, namun dapat
merangsang aktivasi platelet. Dosis UFH yang dianjurkan terakhir
(1999) ialah 60 ug/kg bolus, dilanjutkan dengan infus 12 ug/kg/jam
maksimum bolus, yaitu 4.000 ug/kg, dan infus 1.000 ug/jam untuk
pasien dengan berat badan < 70 kg
2) Low Molecular Heparin Weight Heparin ( LMWH)
Diberikan pada UAP atau NSTEMI dengan risiko tinggi. LMWH
mempunyai kelebihan dibanding dengan UFH, yaitu mempunyai
waktu paruh lebih lama; high bioavailability.

B. Konsep Asuhan Keperawatan ( sesuai teori)

1. Pengkajian atau pemeriksaan fisik sesuai data focus
a. Biodata pasien
Berisikan nama, usia, alamat, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan,
golongan darah, suku bangsa, tanggal masuk rumah sakit, dan no rekam
medis.
b. Biodata keluarga
Berisikan nama, umur, jenis kelamin, agama, pekerjaan, alamat, dan hubungan
dengan pasien.

2. Keluhan Utama
a. Keluhan utama saat masuk rumah sakit
Nyeri dada (skala....), keluhan utama biasanya hanya 1 saja
 b. Keluhan utama saat pengkajian
Nyeri dada (skala...)

3. Diagnosa medis
Diagnosa yang telah ditegakkan oleh dokter

4. Riwayat kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Jika pasien masih mengeluh nyeri maka gunakan PQRST yaitu:
1) Provocation/Palliative : bagaimana nyeri dapat terjadi, apa hal yang
membuat
nyeri dapat menurun atau meningkat, apa yang dilakukan jika nyeri timbul
2) Quality: bagaimana karakteristik nyeri (tajam, tertekan, terbakar, tertusuk,
diremas
3) Radiation: apakah nyeri menyebar atau tidak
4) Severity: seberapa parah nyeri tersebut (gunakan skala nyeri)
5) Time: kapan nyeri terjadi
b. Riwayat kesehatan masa lalu
c. Riwayat kesehatan keluarga
Untuk mengetahui apakah keluarga memiliki penyakit yang serupa. Dapat
disertakan genogram

5. Riwayat Keperawatan Klien

a. Pola aktivitas sehari-hari (ADL)

Pola Kehidupan Sehari-hari Sebelum sakit Saat sakit

Intake Nutrisi
a. Frekuensi
b. Jenis
c. Porsi
d. Pantangan
e. Keluhan
ntake Cairan
a. Frekuensi
b. Jenis
c. Porsi
d. Pantangan
e. Keluhan
Eliminasi fecal
a. Frekuensi
b. Konsistensi
c. Keluhan
Eliminasi urin
a. Frekuensi
b. Warna
c. Keluhan
 Istirahat dan tidur Tidur siang....jam, Tidur siang....jam,
a. Kuantitas Tidur malam.... Jam Tidur malam.... Jam
b. Kualitas
c. Keluhan
Personal Hygiene
a. Mandi
b. Keramas
c. Gosok gigi
d. Gunting kuku
e. Keluhan
Pola Aktivitas
a. Olahraga
b. Rekreasi/refreshing

b. Riwayat Psikologi
1) Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien?
Tingkah laku yang menonjol ?
Suasana yang membahagiakan klien?
Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman ?
2) Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara (ya / tdk), Apakah pola
komunikasinya (spontan / lambat), Apakah klien menolak untuk diajak
komunikasi (ya / tdk), Apakah komunikasi klien jelas (ya / tdk), Apakah
klien menggunakan bahasa isyarat (ya / tdk). Apakah tipe kepribadian
klien (terbuka / tertutup)?
3) Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya ?
4) Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat
di RS ?
5) Kondisi emosi / perasaan klien
Apa suasana hati yang menonjol pada klien (sedih / gembira) ?
Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya (ya / tdk) ?
c. Riwayat social
Bagaimana Pola Interaksi klien : Kepada siapa klien berspon? Siapa orang
yang dekat dan dipercaya klien? Bagaimanakah klien dalam berinteraksi (aktif
/pasif )? Kegiatan sosial apa yang selama ini diikuti oleh klien?
d. Riwayat spiritual
Kebutuhan untuk beribadah (terpenuhi / tidak terpenuhi)? Masalah-masalah
dalam pemenuhan kebutuhan spiritual? Upaya untuk mengatasi masalah
pemenuhan kebutuhan spiritual?
6. Pengkajian Fisik
a. Kesadaran umum
Keadaan secara umum yang tampak dari fisik klien ketika perawat melakukan
pengkajian misalnya, pasien tampak lemah, tampak kotor, dan lain-lain.
Kesadaran secara kualitatif (composmentis, somnolen, apatis dll)
GCS=.... E: M: V:
Orientasi: apakah pasien mengetahui dimana ia berada, waktu saaat ini dan
dengan siapa ia berada.
b. Tanda-tanda vital
TD: ...... mmHg
T: ......x/menit
RR:..... x/menit
HR:.....x/menit
SpO2:.....%
c. Pemeriksaan fisik
1) Sistem Kardiovaskuler
Kepala dan leher
 Inspeksi
Kelopak mata apakah ada edema palpebral atau tidak, sclera ikterik
atau
tidak, arkus senilis apakah ada atau tidak, bagaimana konjungtiva,
warna
bibir dan lidah apakah sianosi atau tidak
 Palpasi
Konjungtiva apakah anemis atau tidak, apakah ada pembesaran
kelenjar
tiroid dan KGB atau tidak, ukur JVP (Jugularis Venous Pressure)
apakah ada peningkatan atau tidak (nilai normal: <3cmH2O)

Dada dan Punggung

 Inspeksi
Bagaimana ukuran perbandingan anteriorposterior : lateral (normalnya
1:2), Ictus cordis terlihat atau tidak (normalnya tidak terlihat tetapi
teraba yaitu di ICS 5 sisi kiri midclavicularis sinistra, bagaimana
bentuk dada apa normal atau tidak(barrel chest, pigeon chest, funnel
chest)
 Palpasi
Palpasi PMI (pungtum Maksimum Impuls) apakah teraba atau tidak
(berada di ICS V), hitung denyut jantung dan bandingkan dengan nadi
 Perkusi
Dimulai dari ICS II sampai ICS V (Dullness)
 Auskultasi
Daerah auskultasi BJ I:
 Katup trikuspidalis: pada ruang intercostal IV kiri pada tepi sternum
Katup mitral: pada ruang intercostal V medioklafikula kiri (tempat
ictus
cordis
Daerah auskultasi BJ II:
ICS II garis sternum kanan (katup aorta)
ICS II garis sternum kiri (katup pulmonal)
Yang harus didengar: kekuatannya, keutuhannya, teratur atau tidak,
apakah ada suara tambahan atau tidak (S3, S4, murmur) Auskultasi
kedua lapang paru.

Abdomen
 Inspeksi
Amati bentuk abdomen apakah datar atau cembung, jika cembung
waspadai ascites
 Perkusi
Lakukan shifting dullness untuk mengkaji apakah ada ascites atau
tidak
 Palpasi
Ukur hepatojugular reflex, untuk mengetahui apakah ada pembessaran
vena jugularis atau tidak

Ekstremitas Atas dan Bawah

Periksa warna kulit, kehangatan, ada clubbing finger atau tidak, CRT
(Capillary Refill Time: normalnya <2 s), Allen test, Varices, Oedema, dan
Homan sign.

2) Sistem Persarafan
a) Menguji tingkat kesadaran dengan GCS (Glasgow Coma Scale)
E=..... V=..... M=.....
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos
Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
b) Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh (+/-), nyeri kepala (+ /-), kaku kuduk (+/-),
mual dan muntah (+/-), kejang (+/-), penurunan tingkat kesadaran (+/-)
c) Memeriksa nervus cranialis
(1) Nervus I : Olfaktorius (pembau)
(2) Nervus II : Opticus (penglihatan)
(3) Nervus III : Ocumulatorius
(4) Nervus IV : Throclearis
(5) Nervus V : Thrigeminus
(6) Nervus VI : Abdusen
(7) Nervus VII : Facialis
(8) Nervus VIII : Auditorius
 (9) Nervus IX : Glosopharingeal
(10) Nervus X : Vagus
(11) Nervus XI : Accessorius
(12) Nervus XII : Hypoglosal
d) Memeriksa fungsi motoric
Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi (+/-), gerakan-gerakan yang
tidak
disadari oleh klien (+/-)
e) Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul , benda tajam. Menguji sensai
panas /dingin, kapas halus, minyak wangi.
f) Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis : R. Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella,R.
Achiles Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan
ekstremitas pada kasus- kasus tertentu. Yang diperiksa adalah R.
Babinski, R. Chaddok, R. Schaefer, R. Oppenheim, R. Gordon, R.
Bing, R. Gonad.
g) Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis

3) Sistem Pernafasan
a) Inspeksi
Apakah ada sianosis atau tidak, clubbing finger (+/-), konjung tiva
anemis
atau tidak, pernafasan cuping hidung (+/-), bentuk dad pasien apakah
normal atau tidak (barrel chest, funnel chest, pigeon chest), bentuk
tulang dada apakah normal atau tidak (lordosis, kifosisi, scoliosis), ada
penggunaan otot pernafasan atau tidak, bagaimana pola nafas apakah
normal atau tidak (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene
Stokes / Biot’s / Kusmaul)
b) Palpasi
Bagaimana kesimetrisan ekspansi dada pasien apakah sama atau tidak,
getaran di kedua lapang paru apakah sama atau tidak, taktil fremitus
apakah sama atau tidak
c) Perkusi
Bagaimana suara perkusi pada lapang paru? Normalnya sonor
d) Auskultasi
Suara normal kedua lapang paru: Area Vesikuler : (bersih / halus /
kasar) ,Area Bronchial : (bersih / halus / kasar) Area Bronkovesikuler
(bersih / halus /kasar)
Suara abnormal: crackles, ronchi, wheezing

4) Sistem Integumen
 a) Integument/Kulit
Inspeksi : Adakah lesi (+/-), Jaringan parut (+ /-), Warna Kulit, Bila
ada luka bakar dimana saja lokasinya, dengan luas : ...
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor (normal) PR/Kelenturan
(baik/jelek), Struktur (keriput/tegang), Lemak subcutan (tebal
/ tipis), nyeri tekan (+/-) pada daerah mana?
b) Pemeriksaan Rambut
Inspeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak), Bau .... rontok (+/-),
warna .......... Alopesia (+/-)
c) Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna, bentuk, dan kebersihan kuku

5) Sistem Perkemihan
a) Inspeksi
Apakah ada pengeluaran keringat atau tidak, turgor kulit baik atau
tidak.
Kondisi membrane mulut apakah lembab atau tidak, ada stomatitis atau
tidak, mulut berbau ammonia atau tidak, wajah berbentuk moonface
atau tidak.
Ukuran abdomen apakah simetris atau tidak, apakah ada pembesaran
atautidak. Pada ekstremitas apakah ada oedema atau tidak.
b) Palpasi
Apakah ada nyeri di area ginjal atau tidak
c) Perkusi
Ada nyeri di area ginjal atau tidak, suara perkusi pada kandung kemih
apakah dullness atau timpani
d) Auskultasi
Ada bunyi bruit atau tidak
6) Sistem Pencernaan
a) Inspeksi
Bagaimana kondisi mmukosa mulut apakah lembab atau tidak,
sstomatitis (+/-), caries (+/-), extraction site (+/-), pembengkakan dnaq
perdarahan (+/-), ada lesi pada anus atau tidak
b) Auskultasi
Bunyi bising usus... x/menit
c) Perkusi
Normalnya timpani di lambung dan usus, dullness di hepar
d) Palpasi
Hepar dan limfa terasa lembut

7) Sistem Imunologi
 Apakah ada pembesaran kelenjar atau tidak

8) Sistem Muskuloskeletal
a) Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+/-),
fraktur
(+/-) lokasi fraktur ..., jenis fraktur...... kebersihan luka......, terpasang
Gips (+/-), turgor kulit baik atau tidak, pergerakan ROM baik atau
tidak
b) Palpasi
Oedema:
Lakukan uji kekuatan otot:

9) Genitalia
a) Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih), lesi (+/-), benjolan (+/-), Lubang
uretra : penyumbatan (+/-), Hipospadia (+/-), Epispadia (+/-)
Tambahan untuk perempuan : eritema (+/-), keputihan (+/-),
peradangan (+/-). Lubang uretra : stenosis /sumbatan (+/-),
pengeluaran cairan (+/-)
b) Palpasi
Penis : nyeri tekan (+/-), benjolan (+/-), cairan ...................... Scrotum
dan
testis : beniolan (+/-), nyeri tekan (+/-),Kelainan-kelainan yang tampak
pada scrotum : Hidrochele (+/-), Scrotal Hernia (+/-), Spermatochele
(+/-), Epididimal Mass/Nodularyti (+/-), Epididimitis (+/-), Torsi pada
saluran sperma (+/-), Tumor testiscular (+/-)
c) Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia (+/-), femoral hernia (+/-), pembengkakan (+/-)

7. Analisa data
 Data Etiologi Masalah
DS: pasien mengatakan Proses Inflamasi Nyeri akut
nyeri di dada
DO: Aktivasi: makrofash,proteinase, limfosit sel
1. Skala nyeri (1-10) T,sitokin
2. TTV :TD,HR,RR
3. Pasien meringis Disabilitas plak
kesakitan
Kebutuhan O2 meningkat, suplai O2 menurun

Produksi asam laktat meningkat

Merangsang nosiseptor

Angina pectoris

Nyeri akut
DS: pasien mengeluh Penurunan perfusi jaringan Pola nafas
sesak nafas tidak
DO: Suplai O2 ke paru-paru menurun efektif
1. RR:... x/menit
2. Penggunaan otot Kebutuhan O2 meningkat
nafas tambahan
3. Pola nafas abnormal Kompensasi RR

Takipnea

Pola nafas tidak efektif

DS: Penurunan aliran darah coroner Penurunan
DO: Curah
1. TD meningkat Absorbs O2 dan nutrient menurun Jantung
2. EKG aritmia
Pembuluh darah nekrotik

Tumbuh jaringan parut

Lumen sempit dan kaku

Aliran darah tersumbat

Cardiac output menurun

Penurunan Curah Jantung

DS: klien mengatakan
lemas saat beraktivitas
DO:
1. TD berubah >20%
dari istirahat
2.EKG aritmia
Penurunan aliran darah coroner Intoleransi
aktivitas
Absorbs O2 dan nutrient menurun
Pembuluh darah nekrotik
 saat/setelah aktivitas Tumbuh jaringan parut

Lumen sempit dan kaku

Aliran darah tersumbat

Cardiac output menurun

Penurunan kemampuan tubuh untuk

menyediakan energy

Kelemahan

Intoleransi aktivitas

8. Menentukan diagnose keperawatan

a) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencendera biologis (iskemia)
dibuktikan dengan skela nyeri .... , ttv meningkat, pasien tampak meringis
keskitan
b) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas dibuktikan
dengan penggunaan otot bantu pernafasan, respirasi.... x/menit, pola nafas
abnormal
c) Penurunan curah jantung b/d perubahan irama jantung dibuktikan dengan
takikardia/bradikardia, gambaran EKG aritmia
d) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan dibuktikan dengan
tekanan darah berubah setelah beraktivitas EKG menunjukkan aritmia saat
atau setelah beraktivitas

9. Rencana asuhan keperawatan

No Diagnose Rencana Tindakan Keperawatan

Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri Akut Setelah Manajemen nyeri (I.08238) 1. Agar
(D.0077) dilakukan Observasi: kondisi
tindakan 1. Identifikasi lokasi, nyeri pasien
keperawatan karakteristik, durasi, (lokasi,karakteris
....x24 jam frekuensi, kualitas, tik,durasi,frekue
diharapkan intensitas nyeri nsi,kualitas dan
tingkatan nyeri 2. Identifikasi skala nyeri intensitas) dapat
menurun 3. Identifikasi respon non lebih mudah
dengan verbal dipantau
kriteria hasil: 4. Identifikasi factor yang 2. Agar
1. Keluhan memperberat dan mengetahui
nyeri memperingan nyeri factor yang dapat
menurun (5) 5. Identifikasi pengaruh nyeri memperberat dan
pada kualitas hidup memperingan
6. Monitor efek samping nyeri
penggunaan analgetik 3. Agar
 pasien
Edukasi dapat secara
1. penyebab, periode, dan mandiri
pemicu nyeri mengetahui
2. Jelaskan strategi bagaimana
meredakan nyeri kualitas nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri yang dirasaknnya
secara mandiri 4. Untuk
4. Anjurkan teknik non mengetahui
farmakologis untuk sejauh mana
mengurangi rasa nyeri efektivitas
obat yang
Kolaborasi diberikan ke
1. Kolaborasi pemberian pasien
analgetik 5. Agar
pasien
Pemberian analgesic mengetahui
1. Observasi cara untuk
Identifikasi karakteristik mengatasi
nyeri nyerinya
2. Identifikasi riwayat alergi
obat
3. Identifikasi kesesuaian
jenis analgesic
4. Monitor tanda- tanda vital
sebelum dan sesudah
pemberian analgesic

Terapeutik
1. Dokumentasikan respon
terhadap efek analgesic
dan efek yang tidak
diinginkan

Edukasi
1. Jelaskan efek terapi dan
efek samping obat

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian dosis
dan jenis analgesic jika perlu
2. Pola nafas Setelah 1. Untuk mengetaui
tidak efektif tindakan Pemantauan Respirasi bagaimana
(D.0005) keperawatan Observasi (I.01014) kondisi system
...x24 jam 1. Monitor frekuensi, irama, pernafasan
diharapkan pola kedalaman dan upaya pasien
nafas membaik, nafas 2. Untuk
dengan kriteria 2. Monitor pola nafas mengetahui
hasil: 3. Monitor saturasi oksigen kadar oksigen
4. Monitor nilai AGD dalam tubuh
 1. Penggunaan 3. Untuk
otot bantu Terapeutik memudahkan
nafas menurun 1. Dokumentasi hasil pasien dalam
(5) pemantauan beraktivitas
2. Frekuensi 4. Untuk
nafas Edukasi mengurangi
membaik (5) 1. Informasikan hasil sesak pasien
3. Kedalaman pemantauan, jika perlu
Setelah
dilakukan Pengaturan posisi
tindakan Observasi
keperawatan 1. Monitor status
.....x24 jam oksigenasi
diharapkan sebelum dan sesudah
pola nafas mengubah posisi
membaik, Terapeutik
dengan 1. Atur posisi untuk
kriteria hasil: mengurangi sesak
2. Tinggikan tempat tidur
1. Penggunaan bagian kepala
otot bantu 3. Tempatkan objek yang
nafas sering digunakan
menurun (5) dalam jangkauan
2. Frekuensi Edukasi
nafas 1. Informasikan saat akan
membaik (5) perubahan posisi
3. Kedalaman
nafas
membaik (5)
3. Penurunan Setelah Perawatan jantung akut 1. Untuk
curah dilakukan (I.02076) mengetahui
jantung tindakan Observasi karakteristik
(D.0008) keperawatan 1. Identifikasi karakteristik nyeri dada
2x24 jam nyeri dada (factor 2. Untuk
diharapkan pemicu, pereda, kualitas, mengetahui
curah jantung lokasi, skala, durasi dan kelistrikan
meningkat frekuensi) jantung dan
dengan kriteria: 2. Monitor EKG 12 mengetahui
1. Takikardia sadapan untuk perubahan apakah normal
menurun(5)/ ST dan T atau tidak
Braikardia 3. Monitor enzim jantung 3. Tirah
meningkat (1) (CKMB) baring
2. Gambaran Terapeutik agar jantung
EKG 1. Pertahankan tirah baring bekerja minimal
aritmia minimal 12 jam 4. Maneuver
menurun (5) 2. Pasang akses intravena valsava dapat
Edukasi memberikan
1. Anjurkan segera tekanan di dada
melaporkan nyeri dada 5. Antiplatelet
2. Anjurkan menghindari untuk pengencer
 maneuver valsava darah
(mengedan saat BAB dan 6. Antiangina
batuk) untuk
Kolaborasi mengurangi
1. Kolaborasi pemberian nyeri dan
antiplatelet serangan
2. Kolaborasi pemberian 7. Morfin
antiangina digunakan
3. Kolaborasi pemberian untuk mengatasi
morfin nyeri
4. Kolaborasi pencegahan 8. Antikoagul
thrombus dengan an
antikoagulan untuk mengatasi
jika ada
gumpalan
4. intoleransi Setelah Manajemen Energi 1. Untuk
aktivitas dilakukan (I.05178) mengetahui
(D.0056) tindakan Observasi hal yang
keperawatan 1. Identifikasi gangguan mengganggu
....x24 jam fungsi tubuh yang aktivitas pasien
diharapkan mengakibatkan nyeri 2. Untuk
toleransi 2. Monitor kelelahan fisik mengetahui
aktivitas dan emosional toleransi pasien
meningkat, 3. Monitor lokasi dalam
dengan kriteria dan ketidaknyamanan beraktivitas
hasil: selama melakukan 3. Untuk
1. Kemudahan aktivitas meningkatkan
dalam Edukasi aktivitas pasien
melakukan 1. Anjurkan tirah baring secara bertahap
aktivitas 2. Anjurkan melakukan tanpa
sehari-hari aktivitas secara bertahap menimbulkan
meningkat Manajemen Program ketidaknyama
(5) Latihan nan
2. Perasaan Observasi 4. Untuk
lemah 1. Dentifikasi kemampuan mengetahui
menurun (5) pasien beraktivitas apakah
2. Monitor tanda vital aktivitas yang
sebelum dan setelah dilakukan
latihan dapat
Edukasi memperburuk
1. Anjurkan teknik kondisi pasien
pernapasan yang atau tidak
tepat selama aktivitas 5. Agar pasien
fisik tidak mudah
2. Ajarkan teknik latihan lelah saat
sesuai kemampuan beraktivitas
10. Implementasi dan Evaluasi

No Diagnose
. Keperawatan
Waktu implementasi evaluasi Paraf
1. Nyeri Akut Kegiatan S: klien
mengatakan
1. Mengidentifikasi lokasi, masih merasa
karakteristik, durasi, frekuensi, nyeri di dada
dan skala nyer O:skala nyeri
2. Mengidentifikasi respon non ......
verbal A: masalah
3. Mengidentifikasi pengaruh belum teratasi
nyeri P: intervensi
terhadap kualitas hidup dilanjutkan
4. Memonitor efek samping
penggunaan analgetik
5. Menjelaskan penyebab nyeri
6. Menjelaskan efek samping
terapi

Respon

1. Klien mengatakan masih

merasa nyeri di dada/nyeri dada
berkurang dengan
skala.....
2. Pola nafas Kegiatan S: pasien
tidak efektif 1. Memonitor frekuensi, irama, mengatakan
kedalaman dan upaya nafas sesak nafas
2. Memonitor pola nafas berkurang
3. Memonitor saturasi oksigen O:
4. Memonitor nilai AGD respirasi....,
5. Mendokumentasi hasil saturasi.....
pemantauan A: masalah
6. Menginformasikan hasil teratasi
pemantauan, jika perlu sebagian
7. Memonitor status oksigenasi P: intervensi
sebelum dan sesudah mengubah dilanjutkan
posisi
8. Mengatur posisi untuk
mengurangi sesak
9. Meninggikan tempat
tidurbagian kepala
10. Menempatkan objek yang
sering digunakan dalam
jangkauan
11. Menginformasikan
saat akan perubahan posisi
 Respon:
Pasien mengatakan sesak nafas
berkurang ketika sudah
dipantau
3. Penurunan Kegiatan S: klien
curah 1. Mengidentifikasi karakteristik masih merasa
jantung nyeri dada (factor pemicu, nyeri dada
pereda, kualitas, lokasi, O: tekanan
skala, durasi dan frekuensi) darah....
2. Memonitor EKG 12 sadapan EKG....
untuk perubahan ST dan T A: masalah
3. Memonitor enzim jantung belum teratasi
(CKMB) P: intervensi
4. Mempertahankan tirah baring dilanjutkan
minimal 12 jam
5. Memasang akses intravena
6. Menganjurkan segera
melaporkan nyeri dada
7. Menganjurkan menghindari
maneuver valsava (mengedan
saat BAB dan batuk)
8. Berkolaborasi pemberian
antiplatelet
9. Berkolaborasi pemberian
Antiangina
10. Berkolaborasi pemberian
morfin
11. Berkolaborasi pencegahan
thrombus dengan antikoagulan

Respon:
Klien mengatakn masih nyeri
4. Intoleransi Kegiatan S: pasien
aktivitas 1. Mengidentifikasi gangguan mengatakan
fungsi tubuh yang masih merasa
menyebabkan nyeri lemas
2. Memonitor kelelahan fisik dan O:
emosional A: masalah
3. Memonitor lokasi dan belum teratasi
ketidaknyamanan saat P: intervensi
melakukan aktivitas dilanjutkan
4. Menganjurkan tirah baring
5. Menganjurkan aktivitas secara
bertahap
6. Mengidentifikasi pasien selama
beraktivitas

Respon
1. Pasien mengatakan masih
 merasa lemas

DAFTAR PUSTAKA

Brunner, & Suddarth. (2002). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.

Hasmy, R. Z. (2014). Acute Coronary Syndrome.
Mutarobin. (2018). Retrieved 10 1, 2021, from Poltekkes Kemenkes Jakarta:
https://www.poltekkesjakarta1.ac.id/
Oktavianus, & Sari, F. K. (2014). Asuhan Keperawatan Pada Siswtem Kardiovaskuelr
Dewasa. Yogyakarta: Graha Ilmu.
Overbaugh, K. J. (2009). Acute Coronary Syndrome.
PERKI. (2018). Pedoman Tatalaksana SINDROM KORONER AKUT.
PPNI. (2017). Standar DiagnosaKeperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standart Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI.
Price, S. A., & Wilson, L. (2012). Patofisiologi. Jakarta: EGC.
Sanjani, R. D., & Nurkusumasari, N. (2020). Sindrom Koroner Akut.
TOH, A. J. (2019). ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
KEBUTUHAN DASAR GANGGUAN. 16.