ASUHAN KEPERAWATAN ST ELEVASI MIOKARD INFARK

DI RUANG ICU RSUD AMBARAWA

Disusun Oleh :

Kristi Dayanti (1603042)

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

2019/2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

ST ELEVASI MIOKARD INFARK

A. PENGERTIAN
IMA diklasifikasikan berdasarkan EKG 12 lead dalam dua kategori, yaitu
ST-elevation infark miocard (STEMI) dan non ST-elevation infark miocard
(NSTEMI).
STEMI merupakan oklusi total dari arteri koroner yang menyebabkan
area infark yang lebih luas meliputi seluruh ketebalan miokardium, yang
ditandai dengan adanya elevasi segmen ST pada EKG. Sedangkan NSTEMI
merupakan oklusi sebagian dari arteri koroner tanpa melibatkan seluruh
ketebalan miokardium, sehingga tidak ada elevasi segmen ST pada EKG
(Muttaqin, A. 2009).
Sindroma koroner akut dengan elevasi segment ST atau disebut juga
STEMI (ST Elevasi Myocard Infarction) adalah oklusi koroner akut dengan
iskemia miokard berkepanjangan yang pada akhirnya akan menyebabkan
kematian miosit kardiak. Kerusakan miokard yang terjadi tergantung pada
letak dan lamanya sumbatan aliran darah, ada atau tidaknya kolateral, serta
luas wilayah miokard yang diperdarahi pembuluh darah yang tersumbat (SPM
RSJP Harapan Kita , 2009).
STEMI (ST Elevasi Myocard Infarction) merupakan bagian dari sindrom
koroner akut yang ditandai dengan adanya elevasi segmen ST. STEMI terjadi
karena oklusi total pembuluh darah koroner yang tiba-tiba (Fuster, 2007).
Lokasi infark miokard berdasarkan perubahan gambaran EKG :

No Lokasi Gambaran EKG

1 Anterior Elevasi segmen ST dan/atau gelombang Q di

V1-V4/V5

2 Anteroseptal Elevasi segmen ST dan/atau gelombang Q di

V1-V3

3 Anterolateral Elevasi segmen ST dan/atau gelombang Q di

V1-V6 dan I dan aVL

4 Lateral Elevasi segmen ST dan/atau gelombang Q di

V5-V6 dan inversi gelombang T/elevasi
ST/gelombang Q di I dan aVL

5 Inferolateral Elevasi segmen ST dan/atau gelombang Q di

II, III, aVF, dan V5-V6 (kadang-kadang I dan
aVL).

6 Inferior Elevasi segmen ST dan/atau gelombang Q di

II, III, dan Avf

7 Inferoseptal Elevasi segmen ST dan/atau gelombang Q di

II, III, aVF, V1-V3

8 True posterior Gelombang R tinggi di V1-V2 dengan segmen

ST depresi di V1-V3. Gelombang T tegak di
V1-V2

9 RV Infraction Elevasi segmen ST di precordial lead (V3R-

V4R).

Biasanya ditemukan konjungsi pada infark

inferior.

Keadaan ini hanya tampak dalam beberapa

jam pertama infark.
B. ETIOLOGI
Infark miokard disebabkan oleh oklusi arteri koroner setelah terjadinya
rupture vulnerable atherosclerotic plaque. Pada sebagian besar kasus, terdapat
beberapa faktor presipitasi yang muncul sebelum terjadinya STEMI, antara lain
aktivitas fisik yang berlebihan, stress emosional, dan penyakit dalam lainnya. Selain
itu, terdapat beberapa faktor yang dapat meningkatkan risiko terjadinya IMA pada
individu. Faktor-faktor resiko ini dibagi menjadi 2 (dua) bagian besar, yaitu faktor
resiko yang tidak dapat dirubah dan faktor resiko yang dapat dirubah.

a) Faktor yang tidak dapat dirubah :

1) Usia
Pada usia antara 40 dan 60 tahun, insiden infark miokard pada pria
meningkat lima kali lipat (Kumar, et al., 2007).
2) Jenis kelamin
Infark miokard jarag ditemukan pada wanita premenopause kecuali
jika terdapat diabetes, hiperlipidemia, dan hipertensi berat. Setelah
menopause, insiden penyakit yang berhubungan dengan
atherosclerosis meningkat bahkan lebih besar jika dibandingkan
dengan pria. Hal ini diperkirakan merupakan pengaruh dari hormon
estrogen (Kumar, et al., 2007).
3) Ras
Amerika-Afrika lebih rentan terhadap aterosklerosis daripada orang
kulit putih.
4) Riwayat keluarga
Riwayat keluarga yang positif terhadap penyakit jantung koroner
(saudara, orang tua yang menderita penyakit ini sebelum usia 50
tahun) meningkatkan kemungkinan timbulnya IMA.
 b) Faktor resiko yang dapat dirubah :
1) Hiperlipidemia merupakan peningkatan kolesterol dan/atau
trigliserida serum di atas batas normal. Peningkatan kolosterol LDL
dihubungkan dengan meningkatnya resiko penyakit arteri koronaria,
sedangkan kadar kolesterol HDL yang tinggi berperan sebagai faktor
pelindung terhadap penyakit ini (Muttaqin, A. 2009).
2) Hipertensi merupakan faktor risiko mayor dari IMA, baik tekanan
darah systole maupun diastole memiliki peran penting. Tanpa
perawatan, sekitar 50% pasien hipertensi dapat meninggal karena
IHD atau gagal jantung kongestif, dan sepertiga lainnya dapat
meninggal karena stroke (Kumar, et al., 2007).
3) Merokok merupakan faktor risiko pasti pada pria, dan konsumsi
rokok mungkin merupakan penyebab peningkatan insiden dan
keparahan atherosclerosis pada wanita. Berhenti merokok dapat
menurunkan risiko secara substansial (Kumar, et al., 2007).
4) Gaya hidup monoton, berperan pada timbulnya penyakit jantung
koroner.
5) Stres Psikologik, stres menyebabkan peningkatan katekolamin yang
bersifat aterogenik serta mempercepat terjadinya serangan.

5) MANIFETASI KLINIS
a. Klinis
1. Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus - menerus tidak
mereda, bagian bawah sternum dan abdomen bagian atas, ini merupakan
gejala utama.
 2. Keparahan nyeri dapat meningkat secara menetap sampai nyeri tidak
tertahankan lagi.
3. Nyeri yang tajam dan berat yang dapat menjalar ke bahu dan terus
ke bawah menuju lengan (biasanya lengan kiri).
4. Nyeri muncul secara spontan (bukan setelah kegiatan / bekerja atau
gangguan emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan tidak
hilang dengan istirahat atau nitrogliserin (NTG).
5. Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher.
6. Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis berat,
pusing atau kepala ringan dan mual muntah.
7. Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat
karena neuropati yang menyertai diabetes dapat mengganggu
neuroreseptor (menyimpulkan pengalaman nyeri)

b. Laboratotium
1. Pemeriksaan Enzim jantung
 CK (Creatini Kinase) : Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung
meningkat pada 3-6 jam memuncak dalam 12-24 jam, kembali
normal dalam 36-48 jam (3-5 hari).
 CK-MB: meningkat antara 2-4 jam, memuncak pada 12-20 jam dan
kembali normal pada 48-72 jam
 LDH (laktat dehidrogenase), LDH1, dan LDH2 : Meningkat dalam
24 jam dan memakan waktu lama untuk kembali normal
 AST (/SGOT : Meningkat)
2. EKG
Perubahan EKG yang terjadi selama infark akut yaitu gelombang
Q nyata, elevasi segmen ST, dan gelombang T terbalik. Perubahan-
perubahan ini tampak pada hantaran yang terletak diatas daerah
 miokardium yang mengalami nekrosis. Selang beberapa waktu
gelombang ST dan gelombang T akan kembali normal hanya
gelombang Q tetap bertahan sebagai bukti elektrokardiograf adanya
infark lama.

6) PATOFISIOLOGI
Penyebab paling sering Akut Miokard Infark adalah penyempitan
pembuluh darah yang disebabkan oleh karena atheromatous. Pecahnya plak
menyebabkan terjadinya agregasi trombosit, pembentukan thrombus dan
akumulasi fibrin, perdarahan dalam plak dan beberapa tingkatan vasospasm.
Keadaan ini akan mengakibatkan sumbatan baik parsial maupun total, yang
berakibat iskemi miokard. Sumbatan total pembuluh darah yang lebih dari 4-6
jam berakibat nekrosis miokard yang irreversible tetapi reperfusi yang dilakukan
dalam waktu ini dapat menyelamatkan miokardium dan menurunkan morbiditas
dan mortalitas.
Infark miokard atau nekrosis iskemik pada miokardium, diakibatkan oleh
iskemia pada miokard yang berkepanjangan yang bersifat irreversible. Waktu
diperlukan bagi sel-sel otot jantung mengalami kerusakan adalah iskemia selama
15-20 menit. Infark miokard hampir selalu terjadi di ventrikel kiri dan dengan
nyata mengurangi fungsi ventrikel kiri, makin luas daerah infark, makin kurang
daya kontraksinya.
Secara fungsional, infark miokard menyebabkan : berkurangnya kontraksi
dengan gerak dinding abnormal, terganggunya kepaduan ventrikel kiri,
berkurangnya volume denyutan, berkurangnya waktu pengeluaran dan
meningkatnya tekanan akhir diastole ventrikel kiri.
Gangguan fungsi tidak hanya tergantung luasnya infark, tetapi juga
lokasinya karena berhubungan dengan pasokan darah. Infark juga dinamakan
berdasarkan tempat terdapatnya seperti infark subendokardial, infark intramural,
infark subepikardial, dan infark transmural. Infark transmural meluas dari
endokardium sampai epikardium. Semua infark miokard memiliki daerah daerah
pusat yang nekrotik/infark, dikelilingi daerah cedera, diluarnya dikelilingi lagi
lingkaran iskemik. Masing-masing menunjukkan pola EKG yang khas. Saat otot
miokard mati, dilepaskan enzim intramiokard, enzim ini membantu menentukkan
beratnya infark. Jaringan otot jantung yang mati, diganti jaringan parut yang dapat
mengganggu fungsinya (Dr. Jan Tambayong, 2007)
 7) PATHWAY
Aterosklerosis, thrombosis, kontraksi arteri koronaria

Penurunan aliran darah kejantung

Kekurangan oksigen dan nutrisi

Iskemik pada jaringan miokard

Nekrosis

Suplay dan kebutuhan oksigen kejantung tidak seimbang

Suplay oksigen ke Miokard menurun

Resiko
Metabolism anaerob Seluler hipoksia penurunan
curah
jantung
Gangguan
Timbunan asam
pertukaran Nyeri
laktat meningkat Integritas membrane sel berubah
gas

Kelemahan Kontraktilitas turun

Kecemasan
n

Intoleransi
aktifitas COP turun Kegagalann pompa
jantung

Gangguan perfusi
jaringan Gagal jantung

Resiko kelebihan volume

cairan ekstravaskuler
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratotium Pemeriksaan Enzim jantung :
- CK (Creatini Kinase) : Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung
meningkat pada 3-6 jam memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal
dalam 36-48 jam (3-5 hari).
- CK-MB: meningkat antara 2-4 jam, memuncak pada 12-20 jam dan
kembali normal pada 48-72 jam
- LDH(laktat dehidrogenase), LDH1, dan LDH2: Meningkat dalam 24 jam
dan memakan waktu lama untuk kembali normal
- AST (/SGOT : Meningkat )
b. Elektrokardiogram (EKG)
Pemeriksaan EKG digunakan untuk mencatat aktivitas
elektrik jantung. Melalui aktivitas elektrik jantung dapat diketahui irama
jantung, besarnya jantung, dan kondisi otot jantung, kondisi otot jantung
inilah yang memiliki kaitanya dengan PJK.
c. Tes Treadmill Atau Exercise Stress Testing (uji latih jantung dengan bebean)
Exercise testing merupakan salah satu tes yang paling sering dilakukan
untuk mendiagnosis apakah seseorang terkena menderita penyakit jantung
dan juga untuk menstratifikasi berat ringannya penyakit jantung. Selain itu
tes treadmill juga dapat dipakai untuk mengukur kapasitas jantung, gangguan
irama, dan lain-lain.
d. Echocardiography (Ekokardiografi)
Ekokardiografi adalah prosedur yang menggunakan gelombang suara
ultra untuk mengamati struktur jantung dan pembuluh darah, juga dapat
menilai fungsi jantung.
e. Angiografi korener
Merupakan cara dengan menggunakan sinar X dan kontras yang
disuntikan kedalam arteri koroner melalui kateter untuk melihat
adanya penyempitan diarteri koroner.
 f. Multislice Computed Tomograpy Scanning (MSCT)
CT menghasilkan tampilan secara tomografi (irisan) digital dari sinar
X yang menembus organ. Sinar X yang menembus diterima oleh detektor
yang mengubahnya menjadi data elektrik dan diteruskan ke sistem komputer
untuk diolah menjadi tampilan irisan organ-organ tubuh.
g. Cardiac Magnetic Resonance Imaging (Cardiac MRI)
Merupakan salah satu teknik pemeriksaan diagnostik dalam ilmu
kedokteran, yang menggunakan interaksi proton-proton tubuh dengan
gelombang radio-frekuensi dalam medan magnet (sekitar 0,64-3 Tesla) untuk
menghasilkan tampilan penampang (irisan) tubuh.
h. Radionuclear Medicine
Dengan menggunakan radio aktif dimasukan kedalamtubuh pasien,
kemudian dideteksi dengan menggunakan kamera gamma atau
kamera positron, sehingga pola tampilan yang terjadi berdasrkan pola organ
yang memancarkan sinar gamma. (Kabo, 2008).

8) KOMPLIKASI
1. Disfungsi ventrikuler
Setelah STEMI, ventrikuler kiri mengalami serial perubahan
bentuk,ukuran dan ketebalan pada segment yang mengalami infak miokard
dan non infak. Proses ini disebut remodeling ventrikuler dan pada umumnya
mendahulukan berkembangnya gagal jantung secara klinis dalam hitungan
bulan atau tahun paska infak, segera setelah infak ventrikel kiri memgalami
dilatasi secara akut hasil ini berasal dari ekspansi infak antara lain:slippage
serat otot,disfungsi sel miokardial normal dan hilangnya jaringan dalam zona
nekrotik. Selanjutnya terjadinya penampungan segment non infak
mengakibatkan penipisan yang diproporsionalkan dan elegasi zona infak.
Pembesaran ruang jantung secara keseluruhan yang terjadi ditentukan dengan
ukuran dalam lokasi infak dengan dilatasi terbesar paska infak pada afeks
 pentrikel kiri yang menyebabkan penurunan hemodinamik yang nyata. Lebih
sering terjadi gagal jantung dan prognosis yang lebih buruk progresivitas
dilatasi dan konsekuensi klinisnya dapat dihambat dengan terapi inhibitor dan
vasodilator yang lain. Pada pasien dengan fraksi injeksi <40% tanpa melihat
ada tidaknya gagal jantung,inhibitor ACE harus diberikan.
2. Gangguan hemodinamik
Gagal pemompaan merupakan penyebab utama kematian pada
STEMI. Perluasan iskemia nekrosis mempunyai korelasi yang baik dengan
tingkat gagal pompa dan mortalitas baik pada awal (10 hari infak) dan
sesudahnya. Tanda klinis yang sering dijumpai adalah ronki bassah di paru-
paru dan bunyi jantung S3 dan S4 gallop pada pemeriksaan rontgen sering
dijumpai kongesti paru.
3. Komplikasi mekanik
Rupture muskulus papilaris, ruptur septum ventrikel rupture dinding
ventrikel, penatalaksanaannya hanya oprasi

9) PENATALAKSANAAN
a. Medis
Tujuan penatalaksanaan medis yang dilakukan adalah memperkecil
kerusakan jantuang sehingga mengurangi kemungkinan terjadinya
komplikasi. Kerusakan jantung diperkecil dengan cara segera mengembalikan
keseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen jantung. Terapi obat-
obatan ,pemberian O2, tirah baring dilakukan secara bersamaan untuk tetap
mempertahankan jantung. Obat-obatan dan O2 digunakan untuk
meningkatkan suplay O2, sementara tirah baring digunakan untuk mengurangi
kebutuhan O2. Hilangnya nyeri merupakan indicator utama bahwa kebutuhan
dan suplai O2 telah mencapai keseimbangan. Dan dengan penghentian
aktifitas fisik untuk mengurangi beben kerja jantung membatasi luas
kerusakan.
b. Farmakologi
Ada 3 kelas obat-obatan yang digunakan untuk meningkatkan suplai
oksigen; Vasodilator untuk mengurangi nyeri jantung,missal;NTG
(nitrogliserin). Anti koagulan Missal;heparin (untuk mempertahankan
integritas jantung) Trombolitik Streptokinase (mekanisme pembekuan dalam
tubuh). (Smeltzer & Bare,2006).
 DAFTAR PUSTAKA

Fauci, et.al. 2008. Harrison’s Principles of Internal Medicine 17th edition. The
McGraw-Hill Companies, Inc.

Kumar, et.al. 2007. Robbin’s Basic Pathology. Elsevier Inc.

Muttaqin, A. 2009. Buku Ajar Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Kardiovaskular dan Hematologi. Jakarta: Salemba Medika

Price, S. A., & Wilson, L. M. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit. Volume 2. Edisi 6. Jakarta: EGC.

Rokhaeni, H. (2003). Buku Ajar Keperawatan Kardiovaskuler edisi pertama. Jakarta:

Bidang Diklat Pusat Kesehatan Jantung dan Pembuluh Darah Nasional Harapan Kita.

Smeltzer. C.S & Bare.B (2006). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth. Jakarta : EGC.

Suyono, S et al. (2003). Buku ajar ilmu penyakit dalam edisi ketiga. Jakarta : Balai
Penerbit FKUI

Tambayong. J.(2007). Patofisiologi Keperawatan editor Monica Ester, S.Kep.

Jakarta: EGC.

Wilkinson, judith. 2012. Buku saku diagnosa keperawatan: diagnosis, NANDA, NIC,
NOC 2012-2015. Jakarta: ECG
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN ST ELEVASI MIOKARD INFARK

DIRUANG ICU RSUD AMBARAWA

Nama Mahasiswa : Kristi Dayanti

NIM : 1603042
Tempat Praktek : ICU
Tanggal : 16 desember 2019

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari Senin tanggal 16 desember 2019 di ruang ICU Rumah
Sakit stemi.

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 67 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Petani
Alamat : Tengaron Banyubiru
No. RM : 182164
Tanggal Masuk RS : 14 desember 2019 Jam 03:15
 2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. A
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tengaron Banyubiru
Hubungan dengan pasien : Anak

B. KELUHAN UTAMA MASUK RUMAH SAKIT

Pasien mengeluh sesak nafas , nyeri dada sebelah kiri dan lemas.
P : sesak nafas akibat suplai oksigen kejantung berkurang,
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk,
R : nyeri terasa saat akivitas dan istirahat,
S:6,
T : nyeri terus menerus.

C. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway
Look : tidak terdapat sumbatan pada jalan nafas
Listen : tidak terdengar bunyi stridor atau snokling
Feel : terasa ada hembusan nafas dari hidung pasien
b. Breathing
Look : pola nafas cepat, terpasang nasal kanul 4 liter/menit,
RR : 26 x/menit
Listen : ronchi
Feel : terasa hembusan nafas dari hidung pasien.
 c. Circulation
CRT : <2 detik
HR : 119 x / menit
TD : 155 / 96 mmHg
S : 36,3 0C
Warna kulit : sawo matang
d. Disability
Kesadaran : composmentis
GCS : E4 (spontan), V6 (menurut perintah), M5 (orientasi
baik)
Reaksi cahaya : (+)
Kekuatan otot :
4 4

1 3

Keterangan
0 : Tidak ada kontraksi
1 : Terdapat kontraksi tetapi tidak bisa bergeser
2 : Hanya ada pergeseran atau gerakan sendi
3 : Dapat mengadakan gerakan melawan gravitasi tapi tidak bisa
melawan gravitasi
4 : Dapat melawan gravitasi tapi tidak dapat melawan tahanan pemeriksa
5 : Dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan penuh

e. Eksposure
Klien terpasang infus ditangan kiri, terpasang kateter, terpasang oksigen 4
liter, bedside monitor sejak pertama masuk ICU. Suhu klien 36,3 0C.

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
 1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke RSUD Ambarawa pada tanggal 14 desember 2019
pukul 23:15 dengan keluhan sesak nafas, nyeri dada sebelah kiri dan
lemas dibagian kaki kiri sejak pukul 17.00 tadi.Kemudian keluarga
membawa pasien ke IGD RSUD Ambarawa untuk diperiksa sampai di
IDG pasien mendapatkan pemeriksaan EKG dan pasien dinyatakan perlu
dilakukan pengawasan dan pengobatan di ruang ICU.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien memiliki riwayat penyakit stroke ± 5 tahun yang lalu, pasien
tidak pernah berobat atau kontrol sampai sekarang dan memiliki
riwaayat hipertensi.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan jika ada keluarga yang memiliki riwayat
hipertensi

4. Genogram

Keterangan :
 : Laki-laki meninggal : Pasien

: Perempuan meninggal : Menikah

: Laki-laki : Tinggal serumah

: Perempuan

5. Anamnesa Singkat
 Symptomp : klien mengalami sesak dan nyeri dada sebelah kiri
 Allergics : klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi
obat ataupun makanan
 Medication : klien mengatakan sedang tidak mengkonsumsi obat
apapun.
 Last meal : klien terakhir makan nasi dan lauk,minum teh.
 Event : klien mengatakan lemas, ketika ingin beraktivitas
klien tiba-tiba sesak nafas dan nyeri dada sebelah kiri

6. Pemeriksaan Head To Toe

Bagian Keterangan

Kepala Inspeksi: Bentuk simetris, penyebaran rambut merata,

rambut pendek, kulit kepala bersih, dan tidak
terdapat lesi
 Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan dan penonjolan massa

Inspeksi: Bentuk simetris, mata sayu, palpebra lebar,

sklera anikterik, pupil isokor, konjungtiva tidak

Mata anemis, diameter ki/ka : 1/1 mm, rangsang

terhadap cahaya ki/ka : +/+

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan

Inspeksi: Bentuk simetris, tidak terdapat sekret, terpasang

Hidung selang oksigen.

Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan dan penonjolan massa

Inspeksi: Bentuk simetris, telinga bersih, tidak terdapat

Telinga lesi.tidak ada gangguan pendengaran

Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan

Inspeksi: Bentuk simetris, warna kulit merata, tidak

Wajah terdapat lesi

Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan

Inspeksi: Bibir simetris, kering, gigi berwarna sedikit

Mulut &
kuning, terdapat karies gigi, tidak terdapat
Gigi
stomatitis, dan jumlah gigi sudah tidak lengkap.

Leher Inspeksi: Tidak terdapat pembesarn tiroid

paru-paru :
Dada, paru- Inspeksi: bentuk dada kanan dan kiri simetris
paru Palpasi: vocal premitus kanan kiri sama
Perkusi: suara sonor
 Auskultasi: ronchi
Jantung :
Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
dan jantung Palpasi : ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Terdengar bunyi pekak

Auskultasi : Terdengar bunyi reguler

Abdomen Inspaksi: Simetris, benjolan(-), lesi (-), asites (-)

Auskultasi: Bising usus ada 15 x/menit
palpasi: Massa padat(-),nyeri tekan (-)
perkusi: Tympani

Atas
 Kekuatan otot ka/ki : 4/4
 Capilary refil time ka/ki : < 2 detik
 Rom ka/ki : aktif
 Perubahan bentuk tulang : tidak ada
Ekstremitas  Perabaan akral : hangat
Bawah
 Kekuatan otot ka/ki : 3/1
 Capilary refil time ka/ki : < 2 detik
 Rom ka/ki : aktif
 Perubahan bentuk tulang : tidak ada
 Perabaan akral : hangat
Inspeksi: Terpasang kateter
Genetalia
Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Hasil Radiologi
(15-12-2019)
 Kardiomegali
 Cenderung gambaran proses spesifik

b. Hasi; pemeriksaan EKG

 Terdapat ST depresi pada lead AVL,V1,V2

c. Pemeriksaan laboraturium
Senin, 16 desember 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Ket hasil
HEMATOLOGI
Lekosit 22,4 /uL 3,6 – 11,0 High
Eritrosit 6,28 juta 4,4-5,9 High
MCV 72,3 IL 82-98 Low
MCH 23,5 Pg 27-32 Low
Monosit 1,49 10^3/mikro 0,2-1,0 High
Eosonofil 0,00 10^3/mikro 0,04-0,8 Low
Neutrofil 18,6 10^3/mikro 5,8-7,5 High
Limfosit % 10 % 25-40 Low
Eosinofil % 0,00 % 2-4 Low
Neutrofil % 82,9 % 50-70 High
PDW 22,2 % 10-18 High

KIMIA KLINIK

CKMB 154 U/L < 24 High

 SGOT 236 U/L 0-50 High
UREUM 111 mg/dl 10-50 High
Kreatinin 2,13 mg/dl 0,62-1,1 High
HDL
HDL DIRECT 27 mg/dl 28-63 Low

TRIGUSERIDA 158 mg/dl 70-140 High

Na+K+ce
Natrium 137 mmol/L 136-146
Kalium 4,4 mmol/L 3,5-5,1
Chlorida 96 mmol/L 98-106 Low
LDH 1812 U/L 50-150 High

F. TERAPI MEDIS
Tanggal 16-18 desember 2019
JENIS TERAPI DOSIS GOLONGAN DAN FUNGSI OBAT
KANDUNGAN
Cairan IV 10 tpm/500 Sodium klorida, Digunakan untuk
RL (Ringer laktat) ml sodium laktat sumber elektrolit dan
untuk hidrasi

Obat Peroral
Isosorbide dinistrat 3x10 mg Nitrat Untuk mencegah dan
mengobati pada
penderita jantung
koroner
Candesartan 1x16 mg Gol : penghambat Menurunkan tekanan
reseptor darah
angiontensin II
(ARB)

Clopidogel bisulfat 1x75 mg Gol : thieopyridine Untuk mengurangi

kond clopidogrel risiko penyakit jantung
dan stroke

Aspilets 1x80 mg NSAID Untuk mencegah

mengandung serangan jantung ,
acetylsalicylrc acid stroke

Diazepam 1x2 mg Antiansietas/ Obat penenang untuk

benzodiazepam mengatasi kejang atau
gangguan kecemasan

Lactulac syrup 3x15 mg Obat pencahar Untuk mengobati

(laktasif) kontipasi kronis atau
memperlancar BAB

Obat parental
Ceftriaxone 2x1 gr antibiotik Untuk mengatasi
berbagai infeksi dan
bakteri
G. ANALISA DATA
N Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi
O
1 16/12/19 DS : Nyeri akut Agen cidera biologis
Jam - Pasien mengatakan nyeri
09.00 dada sebelah kiri
WIB P : Nyeri dada sebelah
kiri
Q : nyeri seperti
tertusuk-tusuk
R : nyeri saat aktivitas
dan istirahat
S : skala 6
T : nyeri terus menerus
DO :
- Pasien tampak
meringis menahan
kesakitan
TD : 155/96 mmHg
N : 119 x/menit
S : 36,3 0C
RR : 26 x/menit
SPO2 : 99 %
2 16/12/19 DS : Ketidakef Hiperventilasi
Jam - Pasien mengatakan ektifan
09.00 sesak nafas pola nafas
WIB DO :
- RR : 26 x/menit
 - Pola nafas cepat
- Tepasang nasal canul 4
lpm
- Suara ronchi

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi

I. RENCANA KEPERAWATAN

NO TANDA
TUJUAN & NOC NIC TANGAN
DP

Setelah dilakukan tindakan NIC 1 : Pain manajemen Kristi

1 keperawatan selama 3x24 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri

diharapkan mampu mengontrol secara komperhensif termasuk
nyeri. lokasi, karakteristik, durasi
frekuensi, kualitas dan faktor
NOC : pain control` presipitasi

2. observasi reaksi nonverbal

dengan Kriteria Hasil :
dan ketidaknyaman
- Mampu mengontrol nyeri ( 3. gunakan tekhnik komunikasi
tahu penyebab, mampu terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk 4. berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
mengurangi nyeri, mencari
bantuan) 5. kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
- Melaporkan nyeri berkurang
 dengan manajemen nyeri nyeri tidak berhasil
- Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
NIC 2 :
dan tanda nyeri)
- Menyatakan rasa nyaman Analgesic admninistration
setelah nyeri berkurang 1. Cek instruksi dokter rentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi

2. Cek riwayat alergi

3. Tentukan analgesik pilihan,

rute pemberian, dan dosis
optimal

4. Monitor vital sign sebelum

dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali

5. Berikan analgesik tepat

waktu terutama saat nyeri hebat

6. Evaluasikan efektivitas
analgesik, dan tanda gejala

2 Setelah dilakukan tindakan NIC 1 : Oxyghen theraphy Kristi

keperawatan selama 3x24
jam 1. bersihkan mulut, hidung dan
diharapkan sesak nafas berkurang. seckret trakea

NOC : 2. pertahankan jalan nafas yang

paten
Respiratory status : Ventilation
3. atur peralatan oksigenasi
dengan Kriteria Hasil :
4. monitor aliran oksigen
- Mendemonstrasikan batuk
5. observasi adanya tanda-tanda
efektif daan suara nafas yang hiperventilasi
bersih, tidak ada sianosis dan
6.monitor adanya kecemasan
 dyspneu (mampu pasien terhadap oksigenasi
mengeluarkan spuntum, NIC 2 : Vital sign monitoring
mampu bernafas dengan
1. Monitor TD, Suhu, RR, dan
mudah, tidak ada pursed lips) SPO2
- Menunjukan jalan nafas yang
2. Catat adanya fluktuasi
paten ( klien tidak merasa tekanan darah
tercekik, iramanafas,
3. monitor Vital sign saat pasien
frekuensi pernafasan dalam
bebaring, duduk atau berdiri
rentang normal, tidak ada
4. auskultasi TD pada kedua
suara nafas abnormal)
lengan dn bandingkan
- Tanda-tanda vital dalam
5. monitor adanya cushing triad
rentang normal (tekanan
(tekanan nadi yang melebar,
darah, nadi, pernafasan) brakiardi, peningkatan sistolik)

6. identifikasi penyebab
perubahan dari vital sign

Setelah dilakukan tindakan NIC 1 : Exercise Theraphy :

keperawatan selama 3x24 jam ambulation
diharapkan pasien dapat melakukan 1. Monitoring vital sign
aktivitas secara mandiri. sebelum/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat latihan
NOC : Self care : ADLs
2. konsultasikan dengan terapi
dengan Kriteria Hasil : fisik tentang rencana ambulasi
sesuai dengan kebutuhan
- Klien meningkat dalam
aktivitas fisik 3. kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
- Mengerti tujuan peningkatan
mobilitas 4. latih pasien dalam
pemenuhan ADLs secara
- Memverbalisasikan perasaan
mandiri sesuai kemampuan
dalam meningkatkan
5. Dampingi dan bantu passien
 kekuatan dan kemampuan saat mobilisasi dan bantu
berpindah penuhi kebutuhan ADLs pasien

6. ajarkan pasien bagaimana

merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

J. IMPLEMENTASI

HARI &
NO TANDA
TANGGAL IMPLEMENTASI RESPON PASIEN
DP TANGAN
PUKUL

1 Senin, 16 Melakukan pengkajian nyeri DS : pasien mengatakan KRISTI

desember secara komperhensif nyeri dibagian dada sebelah
kiri
2019 termasuk lokasi, karakteristik
, durasi frekuensi, kualitas DO :
10.00
dan faktor presipitasi - P : Nyeri dada
sebelah kiri
- Q : nyeri seperti
tertusuk-tusuk
- R : nyeri saat
aktivitas dan
istirahat
- S : sakala 4
- T : nyeri terus
menerus
1 10.05 mengobservasi reaksi DS : Pasien mengeluh nyeri
nonverbal dan DO: Pasien tampak
ketidaknyaman kesakitan menahan nyeri

- Pola nafas cepat

- RR : 26 x/menit
- Adanya pergerakan
dinding dada

memonitoring tanda-tanda DS : Pasien mengatakan

2 masih sesak nafas dan nyeri
10.15 vital
dada

DO :

- TD : 164/109
mmHg
- S : 36,6 0C
- RR : 26 x/menit
- N : 119 x/menit
- SPO2 : 100 %

10.21 mengunakan tekhnik DS : Pasien mengatakan jika

1
komunikasi terapeutik untuk sebelumnya pernah
merasakan nyeri seperti
mengetahui pengalaman
tertusuk-tusuk
nyeri pasien
DO : Pasien kooperatif saat
ditanya
1 12.00 memberikan analgetik untuk
mengurangi nyeri DS : Pasien bersedia
meminum obat

DO : obat sudah diminum

pasien

mengkolaborasikan dengan
1 12.45
dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
DS : Nyeri dirasakan pasien
masih skala 4
DO : dokter mengajurkan
untuk tetap melanjutkan
obat isdn.

2 13.00 DS : Pasien mengatakan

memonitor saturasi oksigen masih sesak nafas

DO :

- RR : 25 x/menit
- SPO2 : 99 %

memonitor balance cairan

13.30 pasien DS : Pasien sedang tertidur

DO :

- BC : + 255,5
- TD : 158/96 mmHg
 - MAP : 113
- HR : 104
- SPO2 : 99 %
- RR : 25 x/menit
- S : 36,5 0C

2 Selasa, 17 Memonitoring vital sign DS : Pasien sedang KRISTI

desember beristirahat

2019 DO :

14.00 - TD : 141/102 mmHg

- MAP : 113
- HR : 103
- SPO2 : 99 %
- RR : 25 x/menit
- S : 36,3 0C

DS : Pasien mengatakan jika

2
Memposisikan pasien semi sesak nafas berkurang
14.30
fowler DO : pasien tampak nyaman

Mengajarkan tekhnik DS : Pasien bersedia

1 diajarkan teknik relaksasi
15.00 relaksasi nafas dalam
nafas dalam

DO : pasien kooperatif

17.00 Memberikan obat ISDN DS : Pasien bersedia

2 meminumnya.

DO : Pasien kooperatif

2 18.00 Menganjurkan pasien untuk DS : Pasien mengatakan

sedang tidak memikirkan
 menurukan stress apa-apa

DO : Pasien tampak tenang

DS : Pasien sedang
19.00 Memonitor balance cairan beristirahat
pasien
DO :

- BC : + 557,5
- TD : 140/95 mmHg
- MAP : 109
- HR : 101
- SPO2 : 100 %
- RR : 23 x/menit
- S : 36,3 0C

2 Rabu, 18 Memonitoring vital sign DS : Pasien sedang KRISTI

desember beristirahat

2019 DO :

20.00 - TD : 138/90 mmHg

- MAP : 103
- HR : 98
- SPO2 : 99 %
- RR : 22 x/menit
- S : 36,5 0C

2 Memberikan therapy oksigen

20.15 DS : Pasien mengatakan jika
nasal canul 4 lpm
sesak nafasnya berkurang

DO : memakai Oksigen
nasal canul 4 lpm
 1 20.45 Mengevaluasi nyeri dada

DS : pasien mengatakan jika

nyeri dada berkurang

DO : pasien tapak nyaman

24.00 Memberikan teraphy obat DS : pasien bersedia

2 meminum obat.
sesak nafas
DO : pasien sudah
meminum obat.

DS : Pasien sedang
Memonitor saturasi oksigen
06.00 beristirahat
2
DO : RR : 21 x/menit

SPO2 : 99 %

DS : Pasien sedang
Menghitung balance cairan beristirahat
06.30
DO :

- BC : + 809,1
- TD : 135/98 mmHg
- MAP : 102
- HR : 98
- SPO2 : 99 %
- RR : 20 x/menit
- S : 36,4 0C
K. CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI &
TANGGAL RESPON TANDA
DP PERKEMBANGAN TANGAN
PUKUL

1 Senin, 16 desember S : Pasien mengatakan dadanya KRISTI

2019 terasa nyeri dibagian kiri

14.00 O : pasien tampak kesakitan

- KU : lemah
- Kesadaran:
composmentis
- TD : 158/96 mmHg
- MAP : 113
- HR : 104
- SPO2 : 99 %
- RR : 25 x/menit
- S : 36,5 0C

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

- Evaluasi nyeri
- Teknik relaksasi nafas
dalam
- Memonitor ttv

14.00 S : Pasien mengatakan sesak

2 nafas

O : Pola nafas pasien cepat,

adanya pergerakan dinding dada

- SPO2 : 99 %
- RR : 25 x/menit
 - S : 36,5 0C

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

- Oksigenasi nasal canul 4

lpm
- Posisikan pasien semi
fowler
- Monitor saturasi oksigen

Selasa, 17 S : Pasien mengatakan nyeri KRISTI

desember 2019 dada dibagian kiri berkurang

20.00 O : pasien tampak nyaman

- KU : lemah
- Kesadaran:
composmentis
- TD : 140/95 mmHg
- MAP : 109
- HR : 101
- SPO2 : 100 %
- RR : 23 x/menit
- S : 36,3 0C

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

- Evaluasi nyeri
- Teknik relaksasi nafas
dalam
- Memonitor ttv

20.00
S : Pasien mengatakan sesak
 nafas berkurang

O : irama reguler

- HR : 101
- SPO2 : 100 %
- RR : 23 x/menit

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

- Oksigenasi nasal canul 4

lpm
- Posisikan pasien semi
fowler
- Monitor kecepetan pola
nafas

1 Rabu, 18 desember S : Pasien mengatakan sudah KRISTI

2019 tidak nyeri dibagian dadanya

07.00 O : pasien tampak nyaman

- TD : 135/98 mmHg
- MAP : 102
- HR : 98
- SPO2 : 99 %
- RR : 20 x/menit
- S : 36,4 0C

A : masalah nyeri akut sudah

teratasi

P : intervensi dihentikan
 2 07.00 S : Pasien mengatakan sudah
tidak sesak nafas

O : pasien tampak nyaman

- SPO2 : 99 %
- RR : 20 x/menit

A : masalah ketidakefektifan
pola nafas sudah teratasi

P : intervensi dihentikan

https://www.perawatkitasatu.com/2017/10/nanda-nic-noc.html