EMBOLISASI PADA PRIA 23 TAHUN DENGAN CAROTID

CAVERNOUS FISTULA

Oleh :
Audrianto

Pembimbing :
Dr.dr.A.Gunawan Santoso, Sp.Rad(K)
Identitas
Nama : Tn AB
No CM : C620554
Usia : 24 tahun
Pekerjaan : Serabutan
Agama : Islam
Alamat : Kendal
Masuk RS : 5 April 2019
Ruangan : R2A
 Anamnesis
Keluhan Utama RPS RPD
2 tahun yll riw trauma
Mata kiri menonjol Mata kiri menonjol (+), mata kiri ec KLL. Pasca
sejak 2 tahun yang lalu merah (+), bengkak (+) trauma pasien
dan nyeri (+) sejak 2 mengeluhkan mata kiri
tahun yang lalu. merah (+), nyeri (+), mual
Riwayat terbentur (-), muntah (-) dan
aspal pada mata kiri pandangan ganda
saat jatuh dari disangkal.
kendaraan bermotor Saat itu pasien
(+) direncanakan untuk rawat
inap dan dijadwalkan
pemeriksaan arteriografi
namun pasien menolak
Pemeriksaan Fisik
KU : sakit sedang Abdomen :
Kesadaran : CM, GCS E4M6V5 • Bising usus (+), nyeri tekan (-),
Tekanan Darah :120/80 mmHg hepar dan lien tak membesar
Pernapasan : 20 kali/mnt Ekstremitas :
Nadi : 88 kali/menit, reguler, • akral hangat, perfusi perifer cukup
Suhu : 36,5 oC Status Lokalis
Mata : lihat status lokalis • Mata kanan: visus 6/6, TIO 19.4
mmHg, segmen anterior tenang,
THT : dbn pupil bulat sentral, refleks pupil (+)
Paru : vesikuler, rh -/-, wh -/- • Mata kiri : visus 6/12, TIO 27.6
Jantung : mmHg, proptosis (+), bruit (+),
konjungtiva mixed injeksi (+),
• BJ I/II reg, murmur (-), gallop (-) sekret (-)
Status Lokalis
VOS Cavernous
ICA
sinus

CT Scan Kepala Kontras

(08 APRIL 2019)
CT Scan Kepala Kontras (08 APRIL 2019)

SC
VOS
ICA
ICA

ECA
CT Scan Angiografi (08 APRIL 2019)

SC

ICA
Pemeriksaan Fisik 11 April 2019 (Pre Tindakan di Cathlab)
Arteriografi
dan
Embolisasi 11
April 2019
Pemeriksaan Fisik Pasca Tindakan

11-04-2019 12-04-2019 13-04-2019 14-04-2019

TGL 26 APRIL 2019 (KONTROL POLI)
 TINJAUAN PUSTAKA
ICA sc N III
PITUARY
GLAND N III

N IV N IV

N VI N VI
N MAX N II

N MAX
SPHENOID
SINUS

Anatomi Sinus Cavernosus Isi Sinus Cavernosus

Segmen dan
Cabang Utama
Segmen
Cavernosum ACI
Dural Venous
Sinus System
 CAROTID CAVERNOUS FISTULAE
DEFINISI
Hubungan abN antara sinus
cavernosus dengan satu atau
lebih cabang arteri carotis
interna (ACI) atau eksterna
(ACE) yang menyebabkan
darah dapat mengalir langsung
(true carotid cavernous fistula)
atau tak langsung (dural
arteriovenous fistula) dari
sistem arteri carotis ke sinus
cavernosus.
KLASIFIKASI
• Hemodinamik : high
flow atau low flow
• Etiologi : traumatik
(70-90%) atau spontan
• Anatomi : Direk atau
indirek
• Barlow : Tipe A, B, C
dan D
 TIPE A
•Paling sering (70-90%) • Terutama : ♂ usia 12-
•High flow 46 tahun
•Hubungan langsung • Terjadi akut, dapat
antara segmen memburuk dengan
intracavernosum pada ACI cepat
dan sinus cavernosum (SC) • Etiologi: traumatis
•Lokasi paling sering : (80%) → trauma +
segmen intracavernosum fraktur basis cranii,
proksimal horizontal pada etiologi spontan (20%)
ACI dekat dengan trunkus → ruptur pada
inferolateral aneurisma cavernosa
ACI
Hubungan antara cabang Hubungan antara cabang Hubungan antara cabang
dural ACI dural ACE dan SC dural ACI dan ACE
(ekstracavernosum) dan dengan SC
sinus cavernosum
Tipe B,C dan D

Hemodinamikanya: slow flow

Cenderung terjadi lebih perlahan, penyembuhan spontan dapat
terjadi(50%)
Paling sering : wanita post menopause.
Pembuluh darah : arteri maksilaris interna, meningeal media, trunkus
meningohipofiseal dan arteri capsularis
Terjadi spontan, kebanyakan kasus kejadian patologis pada sinus venosus,
rupturnya aneurisma carotis, AVM trombosis vena, penyakit
aterosklerotik, penyakit vaskular kolagen, fibromuskular displasia
Drawing shows venous drainage of cavernous
sinus dural AVFs. 1 = anterior drainage into
superior ophthalmic vein (SOV) and inferior
ophthalmic vein (IOV) → ocular symptoms (e.g.,
exophthalmos and chemosis); 2 = posteroinferior
drainage into inferior petrous sinus (IPS), basilar
plexus, and pterygoid plexus → bruit and cranial
nerve deficits; 3 = posterior drainage into superior
petrous sinus (SPS) → bruit; 4 = cortical reflux into
sphenoparietal sinus and superficial middle
cerebral vein (SMV) → venous infarction and
hemorrhage; 5 = cerebellar (spinal) drainage into
petrous vein (PV) → ataxia and hemorrhage; and 6
= deep drainage into deep middle cerebral vein
and uncal vein → hemorrhage. JV = jugular vein,
SS = sigmoid sinus, STV = superficial temporal vein
(diambil dari Ayman, dkk)
• flow rate,
• inflamasi,
• tekanan pada sinus venosa, dan
Gambaran Klinis dan Gejala • pola drainase vena
 Gambaran Klinis dan Gejala
• Trias Dandy : Eksoftalmous
pulsatil, kemosis, dan bruit
• Proptosis dan pelebaran otot
ekstraokuler
• Gangguan penglihatan, papil
edema dan glaukoma
• Diplopia
• Sakit kepala berat
• dll
 IMAGING PADA CCF
CT Scan
Pelebaran otot ekstraokuler
Dilatasi, tortuosity dengan early enhancement pada vena oftalmika superior
Proptosis
Pelebaran+ bulging SC pada dinding lateral
Early enhancement asimetris pada fase arterial
Fraktur tulang tengkorak/ perdarahan intra kranial

Dilatasi vena kortikal dan leptomeningeal

Proptosis + Early Enhancement Enhancement
penebalan otot + ektasia VOS kanan asimetris pada SC
ekstraokuler kiri
Early enhancement Proptosis ringan Proptosis ringan +
pada vena jugularis fraktur os
interna sphenoid
 IMAGING PADA CCF
MRI
Enhancement dan dilatasi pada SC di fase arterial awal
Pelebaran dan early enhancement pada vena oftalmika superior
Peningkatan vaskularisasi pada dinding SC
Penebalan otot ekstraokuler dan edema pada orbital fat
Pelebaran glandula pituitari (karena kongesti vena)
Abnormal flow void pada SC terkait dengan darah yang mengalami shunting
 Early Early
Proptosis kiri disertai Enhancement
Enhancement
Dilatasi SC +VOS edema otot ekstrinsik pada VOS pada SC kanan
kanan (panah tipis) dan (panah tebal)
vena fascial
(panah putus)
Penebalan otot Proptosis (garis putus) + Early enhancement
ekstraokuler + Flow void pada VOS + dilatasi vos (panah
(panah putus) tebal)
 ULTRASONOGRAFI
 Pelebaran vena oftalmika superior
 Swelling pada discus optikus
 Doppler: inverted flow pada VOS dan bentuk
gelombang arterialized waveform.

Exuberant blood flow Arterialisasi pada VOS Absen flow pada color
Doppler → trombosis
pada VOS
 IMAGING PADA CCF
DSA
Gold standard dalam diagnosis dan evaluasi CCF
Menentukan lokasi dan ukuran fistula
Mendeteksi aneurisma carotis
Membedakan tipe direk atau indirek
Menentukan outflow pathway dari SC
Menentukan flow rate fistula
Mendeteksi high risk abN (pseudoanesurisma, varises sinus cavernosus,
drainase venosa kortikal, trauma vaskular terkait)
Gambaran DSA DIRECT CCF
 Blood shunting ke sinus cavernosus yang
mengalami distensi dari SC ke berbagai
jalur drainase vena kolateral
 Arterialisasi dari VOS atau VOI dengan
flow retrograde
 Sinus petrosus superior dan inferior,
sinus pterygoid, vena Sylvii dan sinus
cavernosus kontralateral juga umumnya
terlibat
 Penutupan CCF spontan : pada CCF tipe
low flow (25-50%), pada CCF direk
(pasca DSA)
Early opacity pada SC kanan (panah hitam) dan VOS
(panah putih)
 CCF TIPE B CCF TIPE C

Angiografi Selektif Pada ACI kanan : CCF Angiografi Selektif ACE pada 2 pasien yang
dengan suplai arterial oleh cabang berbeda menunjukkan aliran vena ke (a) Vena
meningohipofisis dan drainase vena ke oftalmika superior dan (b) sinus petrosus inferior
vena oftalmika superior
PENUTUPAN SPONTAN CCF
Tata Laksana
➢Terkadang dipilih untuk menunggu 1 hingga 2 minggu pasca trauma
atau pada onset CCF tipe spontan → agar fistula (baik morfologi dan flow)
menjadi stabil dan membuat terjadinya kolateral pada blood flow cerebri
➢Beberapa fistula memiliki gambaran klinis dan angiografi yang
memerlukan tata laksana pada fase akut
➢Pada CCF direk : untuk menutup robekan di antara ACI dan SC
sedangkan patensi dari ACI tetap terjaga.
➢Pada CCF indirek : untuk menginterupsi hubungan fistula dan
mengurangi tekanan pada SC
 Konservatif

➢ Pasien resiko rendah dengan

gejala ringan
➢ Potensi untuk terjadinya
penutupan spontan
➢ Kompresi manual carotis eksterna-
jugular → u/CCF indirek
➢ Tujuan : reduksi transien shunting
aretrioveosa dengan me<< inflow
arterial sekaligus secara simultan
me>> output tekanan vena →
trombosis spontan pada fistula
Common carotid artery compression
 TATA LAKSANA ENDOVASKULAR

Tata laksana pilihan pada CCF simptomatis

Metode transarterial merupakan pilihan utama pada CCF tipe direk
Alternatif : Transvenous cathetetization → Pada CCF indirek
➢ ipsilateral petrosal sinus
➢ contralateral petrosal sinus
➢ Anterior via superior ophthalmic vein
➢ contralateral cavernous sinus (via circular sinus)
Detachable balloon occlusion

➢ Dahulu sering dilakukan, kini mulai

ditinggalkan
➢ Melibatkan akses transfemoral menuju
proksimal arteri carotis communis dengan
kateter uk.7-French guide/uk. 6 French
long sheath.
➢ Balon yang belum dikembangkan
dimajukan hingga ujung distal kateter
guide
➢ Lalu balon didorong dan diposisikan
menuju ke fistula dan sinus cavernosus
➢ Balon lalu dikembangkan dengan volume Balon yang akan dihantarkan oleh
yang lebih besar dibandingkan dengan guiding catehter
lubang pada fistula lalu balon dilepaskan
(A) Digital subtraction angiography menunjukkan adanya post-traumatic CCF type A kiri, (B)
Embolisasi Transarterial dengan balon pada fistula di sinus cavernosus kiri , (C) Postembolization
angiography (CCF mengalami obliterasi oleh detachable balloon) (diambil dari Mergeani, dkk)
Balon Embolisasi
 Coil and material embolization

Pilihan utama pada tata laksana endovaskuler untuk CCF direk high flow
Dapat dilakukan: detachable platinum coils, silk atau agen emboli cair: n-
butyl cyanoacrylate (n-BCA) dan ethylene-vinyl alcohol copolymer (EVOH)
Transarterial :
➢ Penempatan guiding catheter di arteri carotis interna regio cervical
➢ Mikrokateter didorong hingga ke segmen cavernosus arteri carotis interna
via robekan ke sinus cavernosus

➢ Materi emboli ditempatkan di sinus cavernosus

Transarterial Embolization

Wanita 82 tahun dengan CCF direk kanan (A) Angiogram carotis lateral kanan menunjukkan CCF tipe direk dengan
trak fistel kecil (panah) dan sinus cavernosus yang kecil (kepala panah), (B,C) Dilakukan embolisasi Transarterial
detachable coil (DC) dengan total oklusi pada fistel yang menempatkan tiga DC sepanjang 48 cm di sinus cavernosus
(diambil dari Lu Bao, dkk)
Covered Stent Graft
➢ Metode alternatif pada kerusakan
arterial terutama pada kondisi
penempatan balon yang gagal
➢ Obliterasi cepat CCF direk
sekaligus mempertahankan
patensi ICA
➢ Menurunkan resiko stroke iskemik
dengan mempertahankan arteri
yang terlibat sekaligus melapisi
lokasi fistula

Pre dan Post Covered Stent Graft

 Oklusi Parenting Artery
Dilakukan saat oklusi endovaskuler pada CCF tipe direk dengan
mempertahan ICA tidak mungkin lagi dapat dilakukan
Hal ini disebabkan kerusakan dinding pembuluh darah yang ekstensif,
perdarahan aktif atau hematoma jaringan lunak yang meluas
Oklusi ICA dapat dilakukan dg variasi teknik endovaskuler : coil, balon dan
embolisasi plug vaskuler
➢ coil : distal - proksimal
➢ balon : 2 detachable baloons → distal dan proksimal
➢ embolisasi plug vaskuler
Pria 26 tahun dengan CCF direk dan drainase vena ke vena ophtalmika superior bilateral serta refluks vena kortikal (a,b). Fistelnya
berlokasi pada aspek posterior horizontal dari segmen cavernosum ICA kanan. Percobaan awal untuk menatalaksana fistel ini
dengan detachable balloons (c) tidak berhasil. Kasus ini lalu ditatalaksana dengan parent artery occlusion pada ICA kanan dengan
menggunakan detachable coils (d). Sirkulasi silang yang baik via anterior dan posterior communicans artery memberikan perfusi
(e,f) pada sirkulasi anterior sisi kanan. Pasien lalu pulih tanpa adanya defisit pada pasien (diambil dari Khera, dkk)
Transvenous embolization
➢ Metode paling baik untuk CCF Indirek
➢ Dilakukan kateterisasi transfemoral dengan
pendekatan anterior lewat : inferior petrosal sinus
(IPS)
➢ Jika gagal, metode anterior: vena facial dan superior
ophthalmic vein.
➢ Alternatif: superior petrosal sinus, basilar plexus,
dan pterygoid plexus
Transvenous embolization

Pendekatan posterior transvena melalui IJV dengan guiding catheter, selanjutnya microcatheter
dimasukkan ke CS melalui inferior petrosal sinus (IPS) dan microcoil dimasukkan untuk menutup
fistel (diambil dari Young, dkk)
DIAGNOSIS BANDING
Penyebab vaskuler Marginal sinus fistulas (with a restriction of venous
drainage via the jugular bulb)
Anomalous intracranial venous drainage
(sigmoid sinus hypoplasia/aplasia)
Trombosis sinus cavernosus

Lesi intraorbita Fibrous dysplasia

Frontal sinus mucocele
Neoplasma okuler
Osteoma
Hemangioma

Penyebab inflamasi, alergi dan infeksi Konjungtivitis

Penyebab endokrin Thyroid ophthalmopathy
 Trombosis Sinus Cavernosus
Kondisi yang jarang (4.5/ 1.000.000 orang/th)
Mortalitas dan morbiditas yang tinggi
Klinis : nyeri kepala dengan gejala neurologis fokal +/- kejang , kelemahan
N.Occulomotor, kemosis/pembengkakan periorbita dan exoftalmus

Etiologi utama : penyebaran infeksi secara kontak terutama S.aureus pada

daerah sinus paranasal, sepertiga tengah wajah dan abses dental atau
selulitis orbita.
Lainnya :
➢ kompresi sinus oleh trauma atau tumor
➢ kondisi prokoagulasi : defisiensi protein, penggunaan kontrasepsi oral,
kehamilan dan keganasan serta faktor idiopatik
PATOFISIOLOGI Infeksi bakteri

Embolisasi bakteri

Trombosis

Terperangkap di sinus cavernosus

ber << aliran vena

edema pada wajah dan periorbita, ptosis, proptosis,

kemosis,pergerakan bola mata nyeri, papiledema,
distensi vena retina dan hilangnya penglihatan
 Trombosis Sinus Cavernosus
CT Scan :
➢ Direct signs : expansion of the cavernous sinus forming a lateral wall
convexity rather than the normal concavity and multiple or single filling
defects in enhanced scans.
➢ Indirect signs : dilatation of the superior ophthalmic vein, exophthalmos,
soft tissue oedema and thrombi visualised in the veins and sinuses
MRI :
➢ T1 dan T2 : absennya flow void dengan karakteristik sinyal bervariasi
bergantung pada usia trombus namun akan nampak abnormal
➢ + C : trombus dapat enhance maupun tidak
Non-contrast CT showing swollen left cavernous sinus

(A) CT non kontras menunjukkan pelebaran sinus cavernosus kiri, (B) CT kontras menunjukkan
filing defek pada sinus cavernosus kiri, (C) CT kepala non kontras menunjukkan pelebaran vena
ophtalmika superior bilateral yang hiperdens dengan periorbital swelling dan adanya swelling
pada masticator space kiri (diambil dari Scicluna W)
(A) MRI Axial T2: proptosis kiri, orbital dan periorbital swelling, dan penebalan mukosa
sinus sphenoid, (B) Axial T1 C+: trombus yang unenchanced pada VOS kiri dan
pelebaran VOS kanan dan penabalan dural di sinus cavernous kiri, (C) Coronal T1 C+:
penebalan dural pada sinus cavernosus kiri (diambil dari Tsoriev A)
 Orbital Cavernous Hemangioma
Lesi vaskular orbita yang paling sering terjadi pada usia dewasa (30-50 th)
Hemangioma : bukan merupakan tumor → tidak ada proliferasi selular →
malformasi vaskular yang secara gradual bertambah besar
Predileksi pada wanita
Klinis : massa orbita yang tumbuh lambat dan menyebabkan proptosis,
diplopia dan defek pada lapang pandang (ec kompresi nervus opticus)
Lokasi : >80% berlokasi di intraconal, mayoritas aspek lateral
 Orbital Cavernous Hemangioma
USG : lesi retrobulbar batas tegas dengan ekogenesitas moderate-tinggi. Flow (-)
CT scan : massa soft tissue bentuk bulat atau oval yang tampak hipodens dan
akan enhance secara bertahap pasca injeksi kontras
MRI :
➢ T1WI isointens dan hiperintens bila terdapat area trombosis.
➢ T2WI tampak hiperintens dan mungkin terdapat septasi yang hipointens.
➢ Pasca injeksi kontras akan tampak enhancement ireguler bertahap dengan
delayed washout
Hemangioma Cavernosum. CT scan sagital kontras fase arterial (A),
delayed (B) dan axial (C) menunjukkan massa pada retrobulbar yang
enhance di fase delayed berbatas tegas yang menyebabkan proptosis
kanan (diambil dari Lin, dkk)
Orbital Hemangioma Cavernosum. (A) T1WI, (B) T2WI, (C) T1WI+C dan
(D) T1FS+C. MRI menunjukkan massa bulat berbatas tegas pada
retrobulbar yang tampak isointens pada T1WI dan hiperintens pada T2WI
serta enhance secara gradual pasca injeksi kontras (diambil dari Lin, dkk)
 Mucocele Sinus Paranasal
Opasifikasi komplit drainase SPN oleh mukus , sering dikaitkan dengan
perluasan ke tulang
Kandungan mucocele bervariasi bisa kaya air atau protein
Lokasi : sinus frontalis (tersering), sinus ethmoid
Kombinasi CT scan (melihat perubahan tulang) dan MRI (melihat perluasan
ke orbita atau kompartemen intracranial) → paling bagus
CT Scan : perselubungan atenuasi jernih/tebal dengan batas meluas pada
SPN, area resorpsi tulang (+/-), kalsifikasi perifer (+/-). Pasca injeksi kontras
enhancement perifer
MRI : tergantung kandungan mukus, kaya protein atau air
➢ T1WI : kaya air (hipo), protein (hiper) ➢ DWI : enhancement di perifer
➢ T2WI : berlaku sebaliknya ➢ +C : berlaku sebaliknya
CT Scan Tulang Wajah (A. Axial, B. Sagittal). Adanya convex space-occupying opacity pada sinus
ethmoid dengan dinding tulang yang mengalami erosi dan penipisan serta pergeseran struktur di
dekatnya dengan isinya yang homogen (diambil dari du Mayne, dkk)
MRI Wajah (A. Axial T1, B. Axial T1 gadolinium, C. Axial T2, D. Coronal T2). Mucocele memiliki
intensitas sinyal tinggi pada T1 dan intensitas sinyal tinggi dan homogen pada T2 (diambil dari du
Mayne, dkk)
 Thyroid Associated Orbitopathy
Penyebab tersering proptosis pada dewasa → Graves disease
Ciri : pembesaran simetris dan bilateral dari otot-otot extraokular
Urutan I'M SLOW (m.rectus inferior > m.rectus medial > m.rectus
superior>m.rectus lateral>m.obliqus)
Klinis :retraksi kelopak mata, proptosis, kemosis dan kekeringan kornea serta
ulserasi, kompresi n.opticus, diplopia dan hipoglobus
CT Scan : exoftalmus, pelebaran otot extraocular bilateral dan simetris (Coca-
cola bottle sign), pe>> retroocular orbital fat, neuropati optik, penebalan
glandula lacrimalis, kemosis dan displacement anterior septum orbita
MRI :
➢ T1WI : penebalan isointens otot ekstaokular yang terlibat, adanya infiltrasi lemak
➢ T2WI : peningkatan intensitas sinyal ec inflamasi
➢ T1+C : enhancement pasca injeksi kontras
CT Scan Pasien Orbital Thyroidopathy. (a) Potongan Coronal, (b,c)
Potongan axial. Tampak penebalan m.rectus medial kanan kiri yang
membentuk gambaran coca cola bottle sign

MRI Coronal Orbital Thyroidopathy menunjukkan

pelebaran otot extraokular dan hiperintens pada
sekuens T2WI
 PEMBAHASAN KASUS
Anamnesis CT Scan Kepala + CT Angiografi
riwayat trauma pada
➢ Pelebaran VOS kiri, SC kiri,
mata kiri pasca
dan ACI kiri disertai hubungan
kecelakaan lalu lintas 2
antara SC kiri dan ACI kiri →
tahun, mata kiri merah
gambaran CCF
dan nyeri
➢ Pelebaran fokal arteri carotis
interna kiri → gambaran
aneurisma

Pemeriksaan Fisik Arteriografi dan Embolisasi

kemerahan mata kiri, ➢ Pada ACI kiri didapatkan adanya
proptosis mata kiri, fistula besar ke SC dengan bagian
distal ICA/MCA tidak terisi
pe>> TIO dan ➢ Dengan 2 buah ballon Goldbalt
adanya pe<< visus 3 dan 1 buah Goldbalt 4 sehingga
serta adanya bruit fistula tertutupi
 KESIMPULAN
CCF: kondisi klinis dimana terdapat proptosis,
mata kemerahan, kemosis, diplopia dan pe<<
tajam penglihatan
Analisis pada CT scan dan MRI: membedakan
CCF tipe direk dan indirek

Gold standard : arteriografi

Tata laksana endovaskuler : metode

yang efektif dan memberikan hasil
klinis yang baik pada mayoritas kasus.
Thank You